Ponderación de principios éticos

Rodolfo Vázquez (México), Universidad Nacional Autónoma de México

Bioética › Crítica latinoamericana

La crítica de Manuel Atienza. En un texto, multicitado en el contexto de la discusión sobre bioética en habla castellana, Manuel Atienza ofrece una de las contribuciones más lúcidas en el debate que nos ocupa. Juridificar la bioética no es, de acuerdo con el autor, el título de un artículo que pretenda “una vuelta a la deontología médica tradicional, esto es, a la concepción de la ética médica –y, por extensión, de la bioética– como un código único de preceptos y obligaciones aplicados según procedimientos burocráticos y respaldados coactivamente”; de lo que se trata, más bien, es de “sostener que hay un tipo de conflicto jurídico cuya resolución consiste justamente en ponderar principios contrapuestos y que, para tratar con esos casos, ha ido desarrollándose una metodología que podría resultar de utilidad también para la aplicación de los casos concretos de los principios de la bioética”. Después de pasar revista y criticar la teoría principialista de Beauchamp y Childress; la tópica o casuística de Jonsen y Toulmin; y la que, a reserva de un mejor nombre, podría denominarse la de principios jerarquizados del filósofo español Diego Gracia, Atienza desarrolla su propia concepción. Comentaremos su propuesta a partir de tres premisas básicas: la aceptación de un objetivismo

moral, una ordenación de principios primarios y secundarios, y la distinción entre principios y reglas. Para Atienza la tópica de Jonsen y Toulmin y el modelo propuesto por Diego Gracia “apuntan en la dirección adecuada al esforzarse por construir una ética –o una bioética– que proporcione criterios de carácter objetivo y que, por así decirlo, se sitúe a mitad del camino entre el absolutismo y el relativismo moral”, aunque el autor los critique inmediatamente, por otras razones. Si bien Atienza no desarrolla en este trabajo su concepción metaética objetivista, creo que es uno de los supuestos básicos para dar sentido al mismo. Por lo pronto, como bien lo ha mostrado James Fishkin, no debe confundirse el objetivismo con el absolutismo moral, ni mucho menos con el relativismo. En la línea de Mario Bunge y Ernesto Garzón Valdés, Atienza no tendría mayor inconveniente en aceptar que puede alcanzarse un consenso profundo con respecto a las necesidades básicas que demanda cualquier ser humano –para nuestro caso en materia de salud y medicina– y que tales necesidades no son objeto de negociación ni de acuerdos mayoritarios, ni sujetas a los valores culturales de una comunidad. Creo que también estaría de acuerdo en que la exigencia de satisfacción de tales necesidades es una condición necesaria para el ejercicio de la autonomía personal; que “los hombres tienen derecho a no ser dañados en sus intereses vitales y tienen el deber de no dañar a los demás impidiendo la satisfacción de sus necesidades básicas o de sus intereses vitales”, y que la consideración igualitaria de las personas en sus exigencias de cuidado y salud supone el rechazo de cualquier trato discriminatorio por razones de sexo, raza, convicciones religiosas, etc. En síntesis, que los principios normativos de autonomía, beneficencia, no maleficencia e igualdad no se construyen arbitrariamente, ni se proponen dogmáticamente, sino que se levantan sobre la aceptación de un dato cierto: el reconocimiento y la exigencia de satisfacción de las necesidades básicas. Es la afirmación de este objetivismo moral lo que permite tomar distancia por igual de las teorías generalistas y particularistas en bioética y, por tanto, del absolutismo principialista y el subjetivismo casuístico que las caracterizan, respectivamente. La crítica de Atienza a la concepción de Diego Gracia –deudora a su vez del pensamiento de Ronald Dworkin– va delineando lo que luego será su propuesta de orden y enunciado de los principios. Para Gracia, en la interpretación de Atienza, los cuatro principios clásicos de la bioética no tienen el mismo rango porque su fundamentación es distinta: “La no maleficencia y la justicia se diferencian de la autonomía y la beneficencia en que obligan con independencia de la opinión y la voluntad de las personas implicadas, y […] por tanto,

tienen un rango superior a los otros dos”. Los principios del primer nivel –no maleficencia y justicia– son, además, “expresión del principio general de que todos los hombres somos básicamente iguales y merecemos igual consideración y respeto”. Atienza critica a Gracia, con razón, en el sentido de que la división de los principios que sugiere no está justificada: “Por un lado, el fundamento de esa jerarquización (el hecho de que unos obligan con independencia de la opinión y la voluntad de los implicados) parece envolver una suerte de petición de principio: si se acepta el criterio, entonces, obviamente, la autonomía ha de tener un rango subordinado, pero lo que no se ve es por qué ha de ser ese el criterio de la jerarquía; esto es, queda sin fundamento por qué la opinión y la voluntad de los implicados –o sea, la autonomía– ha de subordinarse a alguna otra cosa, a algún otro valor”. Por otro lado, si se acepta la prioridad del principio de igual consideración y respeto por encima del de autonomía, “no se entiende muy bien por qué la opinión y la voluntad de un individuo ha de contar menos que la de otro, esto es, no se entiende por qué la autonomía no es también expresión de ese principio general”.

La ponderación de los principios éticos. Para Atienza –con quien comparto su crítica a Diego Gracia– el principio de autonomía tiene cierta prevalencia, entonces, sobre el principio de igual consideración y respeto. En este entendido el autor propone cuatro principios normativos: autonomía, dignidad, igualdad e información. Estos principios responden a las siguientes preguntas: “a) ¿quién debe decidir (el enfermo, el médico, los familiares, el investigador)?; b) ¿qué daño y qué beneficio se puede (o se debe) causar?; c) ¿cómo debe tratarse a un individuo en relación con los demás?, y d) ¿qué se debe decir y a quién?” (6) Estos cuatro principios serían suficientes para resolver los “casos fáciles”, pero son insuficientes para los “casos difíciles”. Para estos se requerirían principios secundarios que derivaran de los primarios de modo tal que ante la insuficiencia del principio de autonomía se apelara al principio de paternalismo justificado; de la insuficiencia del de dignidad al de utilitarismo restringido; del de igualdad al de trato diferenciado y del de información al de secreto. En el discurso práctico –por ejemplo, en un comité de ética– se podría establecer “cierta prioridad en favor de los primeros, que podría adoptar la forma de una regla de carga de la argumentación: quien pretenda utilizar, para la resolución de un caso, uno de estos últimos principios (por ejemplo, el de paternalismo frente al de autonomía, etcétera) asume la carga de la prueba, en el sentido de que es él quien tiene que probar que, efectivamente, se dan las circunstancias de aplicación de ese principio”. El enunciado de los principios secundarios

que Atienza propone sería como sigue: Principio de paternalismo justificado: “Es lícito tomar una decisión que afecta a la vida o salud de otro si: a) este último está en situación de incompetencia básica; b) la medida supone un beneficio objetivo para él, y c) se puede presumir racionalmente que consentiría si cesara la situación de incompetencia”. Principio de utilitarismo restringido: “Es lícito emprender una acción que no supone un beneficio para una persona (o incluso que no le supone un daño), si con ella: a) se produce (o es racional pensar que podría producirse) un beneficio apreciable para otro u otros; b) se cuenta con el consentimiento del afectado (o se puede presumir racionalmente que consentiría), y c) se trata de una medida no degradante”. Principio de trato diferenciado: “Es lícito tratar a una persona de manera distinta que otra si: a) la diferencia de trato se basa en una circunstancia que sea universalizable; b) produce un beneficio apreciable en otra u otras, y c) se puede presumir racionalmente que el perjudicado consentiría si pudiera decidir en circunstancias de imparcialidad”. (8) Atienza enuncia un cuarto principio secundario –el del secreto– que correspondería al principio primario de información. (9) Creo que este par de principios podría subsumirse de manera adecuada en el principio de autonomía personal y de paternalismo justificado, respectivamente. Parece claro que para que un individuo pueda decidir con respecto a aquello que le afecte a su salud es una condición necesaria que se encuentre debidamente informado. La doctrina del consentimiento informado, tan desarrollada en el contexto anglosajón, es una prolongación natural del debido respeto a la autonomía de cada individuo. Con todo, sea mediante principios primarios o secundarios, por su carácter de inconcluyentes, no sería posible aún resolver definitivamente un caso. Por tanto, además de principios son necesarias las reglas, es decir, “un conjunto de pautas específicas que resulten coherentes con ellos y que permitan resolver los problemas prácticos que se plantean y para los que no existe, en principio, consenso”. El problema fundamental de la bioética no sería otro, en definitiva, que el de pasar del nivel de los principios al de las reglas. Este tránsito de niveles puede ilustrarse con varios ejemplos: a) ante el caso controvertido de la transfusión sanguínea a un niño Testigo de Jehová, el principio primario de autonomía personal de los padres debe ceder ante el principio secundario de paternalismo justificado que justifica la regla: “un padre no puede impedir que a su hijo se le trasfunda en caso de necesidad”; b) ante la situación concreta de un paciente en estado vegetativo, irreversible, el posible principio primario de dignidad personal debe ceder ante el principio secundario del utilitarismo restringido que justifica la regla: “es lícita la eutanasia activa para evitar un

mayor daño a los familiares y beneficiar a terceros con los recursos hospitalarios”; c) ante la escasez de órganos y la creciente demanda de los mismos, el principio primario de igualdad debe ceder ante el principio secundario de trato diferenciado que justifica la regla: “Es lícito preferir para un trasplante (en igualdad de otras condiciones) al enfermo que pueda pronosticarse una mayor cantidad y calidad de vida”. La propuesta de Atienza se inscribe así en una concepción de la ponderación de principios que se aparta de esquemas rígidamente absolutistas, en la medida en que los principios por él enunciados se caracterizan por ser prima facie, y también de posiciones escépticas que hacen de la ponderación una actividad radicalmente subjetiva, resultado de un juicio de valor del intérprete y, por tanto, no sujeta a un control racional. Para Atienza, de acuerdo con el pensamiento de Robert Alexy, la ponderación de principios constituiría un paso previo a la subsunción, es decir, en casos conflictivos donde colisionan dos principios, la ponderación de los mismos es necesaria para que, de acuerdos con ciertos criterios racionales, se proceda a mostrar que el caso individual de referencia no es otra cosa que “una instancia de un caso genérico al que una norma jurídica aplicable correlaciona con una consecuencia normativa”. En los términos de Alexy y Atienza, en una colisión de principios, las condiciones bajo las cuales un principio precede a otro constituyen el supuesto de hecho de una regla que expresa la consecuencia jurídica del principio precedente. En el ejemplo del niño Testigo de Jehová el principio de paternalismo justificado precede al de autonomía personal si se cumplen, para el caso individual, sus condiciones de aplicación: se trata de un incompetente básico, la medida supone un beneficio objetivo para él y podría presumirse racionalmente que consentiría el acto si cesara la situación de incompetencia. Estas condiciones de aplicación constituyen, a su vez, el supuesto de hecho de una regla que se enunciaría: “un padre no debe impedir que a su hijo menor de edad se le trasfunda en caso de necesidad”. Regresando a las preguntas iniciales sobre teorías, principios y reglas, es precisamente en el mismo proceso deliberativo de ponderación de principios y de tránsito de los principios a las reglas para alcanzar un equilibrio reflexivo donde la actividad del filósofo práctico desempeña un papel importante. Ahora bien, que los principios normativos (y las reglas) sean relevantes para orientar las decisiones de los funcionarios públicos de la salud o de los miembros de los comités de bioética parece claro, entonces, siempre que se acepten algunas condiciones: 1. su pluralidad y objetividad en tanto expresan la exigencia de satisfacción de necesidades básicas y presuponen una “moralidad común”; 2. su valor

prima facie y el recurso a la ponderación cuando dos principios entran en conflicto; 3. la distinción entre principios primarios y secundarios y la prevalencia de los primeros para determinar la carga de la prueba; y 4. la subsunción que significa el tránsito necesario de los principios a las reglas para la resolución de las situaciones concretas. El conjunto de principios y reglas –de resoluciones que fueran emanando de cada uno de los comités hospitalarios, estatales y a nivel nacional– irían conformando, como lo sugiere el propio Atienza, una suerte de jurisprudencia, que garantizaría continuidad en las decisiones y seguridad entre los ciudadanos.

Referencias Manuel Atienza, “Juridificar la bioética”, Isonomía N.º 8, abril 1998, pp. 75-99. - James Fishkin, Justice, Equal Opportunity and the Family, Yale University Press, New Haven, 1983. - James Fishkin, “Las fronteras de la obligación”, en Doxa, No. 3, Alicante, 1986, pp. 80-82. Carlos Nino, “Autonomía y necesidades básicas”, Doxa, No. 7, Alicante, p. 22. - Ernesto Garzón Valdés, “Necesidades básicas, deseos legítimos y legitimidad política en la concepción ética de Mario Bunge”, en Derecho, ética y política, Centro de Estudios Constitucionales, Madrid, 1993, pp. 546 y ss. - Rodolfo Vázquez, Liberalismo, estado de derecho y minorías, México, Paidós-UNAM, 2001. - Ramón Casals Miret y Lydya Buisán Espeleta, “El secreto médico”, en María Casado, Bioética, derecho y sociedad, Madrid, Trotta, 1998, pp. 151-176. - José Juan Moreso, “Conflictos entre principios constitucionales”, en Miguel Carbonell, Neoconstitucionalismo(s), Madrid, Trotta, 2003.