Necesidades en salud

Susana Vidal (Argentina), Ministerio de Salud de Córdoba

Pobreza y necesidad

Definición. El concepto de necesidad en salud no es unívoco, y su indefinición responde a la diversidad de interpretación de los dos términos que lo conforman. Tanto para la noción de necesidad como para la de salud se han propuesto distintas

definiciones que se relacionan con el marco conceptual e ideológico que les da fundamento y del que resultan acciones y políticas públicas tendientes a consolidar los modelos desde los que se plantean. Esto ha sido patente particularmente a partir de los años noventa cuando el término fue recuperado por el discurso del neoliberalismo. Para abordar el término necesidad debe tenerse en cuenta que la concepción que se adopte responderá a una teoría general de la necesidad, cuestión de la que aquí no se podrá hacer un análisis exhaustivo. Las corrientes que tratan de explicar el concepto de necesidad pueden resumirse en dos (Breilh, 2003), aunque en la segunda de ellas se encuentran a su vez distintas perspectivas teóricas. 1. La llamada corriente liberal entiende la necesidad humana como valor relativo que depende de opciones individuales y de las posibilidades que cada persona y su familia tienen para adquirirlas en el mercado. 2. La llamada corriente solidaria que entiende la necesidad humana como proceso determinante de la vida, cuya satisfacción se constituye de esa manera en un derecho humano inalienable al que debe accederse bajo una distribución equitativa y segura por parte de los miembros de una sociedad y que debe construirse solidariamente para el máximo bien común. De este modo la base conceptual desde la que se entienda el concepto de necesidad determinará su potencialidad de dar o no fundamento a un derecho humano exigible ética y jurídicamente. La relativización e individualización del concepto lo aleja de su condición de derecho humano, proceso que ha tomado una velocidad preocupante en los últimos años con el advenimiento del capitalismo tardío posindustrial a mediados de los años ochenta, de la mano del progresivo y sostenido retroceso de los derechos políticos, sociales y económicos. Una definición de necesidad, entonces, debe aludir a una fuerza natural y constitutiva del ser humano que tiende a ser realizada, y se requiere para completar su desarrollo pleno y cuya satisfacción por necesaria y atinente a su propia condición se constituye en derecho humano básico. Se trata de una condición indispensable para la existencia de un ser humano y de la sociedad humana, y su no satisfacción significa la desintegración o la destrucción del ser vivo, así como la destrucción o la desintegración de la sociedad (Krmpotic, 1999). La definición, de este modo, contempla dos dimensiones del término: por un lado como carencia y por el otro como potencia que conduce a su satisfacción (Max-Neef, 1999). Ha sido muy bien expresado al decir que “las necesidades se revelan como un problema concreto que desde la cotidianidad interpela al ser humano y su organización social asignando responsabilidades ante lo que hoy día se considera un derecho, es decir,

algo que tengo en mi haber” (Krmpotic, 1999). Las necesidades no se satisfacen a través de bienes o recursos sino haciendo posible el desarrollo de ciertas capacidades –en el sentido que le ha dado Amartya Sen– que faculten al individuo para disponer de estos bienes. Ello debe estar asegurado a través de mecanismos normativos –legales– existentes en la sociedad, estableciendo una relación entre los individuos y los bienes que permita no solo el acceso a ellos sino también el control sobre ellos. Se trata de la posibilidad concreta de alcanzar unos fines que hacen al bienestar humano y para los cuales los bienes y la opción de disponer de ellos se constituyen en medios eficaces para su realización. La fuerza motriz que conduce a la prosecución de esos fines es la necesidad, que es algo inherente a los seres humanos pero que solo puede ser identificada en el marco de una determinada cultura.

Necesidades básicas y necesidades sociales. Una cuestión que ha merecido gran debate es si se entiende a las necesidades en salud como algo biológico objetivo e inherente a todos los seres humanos, sin distinción y por tanto universales, o si ellas cambian entre las diversas culturas, de acuerdo con las realidades de cada individuo y de cada sociedad contempladas históricamente. En realidad ambas dimensiones están presentes en una relación dialéctica indivisible, a pesar de lo cual casi todos los autores proponen dos niveles de necesidades de los seres humanos. Unas, las llamadas necesidades básicas o también denominadas “naturales” o “esenciales”, como: alimentación, vivienda adecuada, vestimenta protectora, agua potable, saneamiento ambiental, transporte público, educación pública, servicios de salud para todos. Y otras, las llamadas necesidades sociales o culturales, las que en última instancia son reflejo del desarrollo moral y social de los individuos y del pleno ejercicio de los derechos económicos, políticos y sociales. Estas necesidades han devenido también “naturales” históricamente, como son el ejercicio de libertad política, económica y cultural, la posibilidad de construir un proyecto de vida y el sentido de comunidad, poder generar oportunidades de ser creadores y productivos, desarrollar el respeto por sí mismos y por los derechos de los demás, así como lograr el desarrollo y la afirmación de los valores morales y religiosos, entre otros. Por tanto, las necesidades básicas inherentes a la condición biológica del ser humano, y las más complejas como son las necesidades sociales, afectivas y religiosas, se desarrollan y han cambiado a través de la evolución social y cultural de la especie humana; son, en este sentido, de carácter histórico social. Esta suerte de naturalización de las necesidades llamadas sociales o culturales se relaciona directamente con ese concepto ampliamente

desarrollado por Sen que es el de capacidades humanas y desarrollo humano. Desde esta perspectiva, que se presenta como muy alentadora (al menos por su impacto en las mediciones llevadas a cabo por organismos internacionales como el PNUD), la satisfacción de las necesidades permitiría entonces el desarrollo de capacidades humanas cuya completud hace a un desarrollo plenamente humano. La condición de humana de toda necesidad, y en particular en salud, la vincula con la noción de dignidad y, en tanto tales, las necesidades humanas son fundamento y base de los DDHH y, por tanto, exigibles como garantías constitucionales.

Necesidades en salud. Es necesario definir el concepto de salud al que alude la necesidad en salud. Aquí la salud no se refiere a la mera ausencia de enfermedad sino a un concepto de “salud integral” que entiende a la salud como bienestar o, más bien, como proceso que conduce hacia el bienestar. La salud entendida como la “capacidad y el derecho individual y colectivo de realización del potencial humano (biológico, psicológico y social) que permita a todos participar ampliamente de los beneficios del desarrollo”. La salud integral se entiende entonces como un estado dinámico en el que se ha alcanzado el desarrollo de capacidades humanas esenciales que comienzan por la posibilidad de lograr una vida larga y saludable, tener conocimientos y disfrutar de un nivel decente de vida, y para lo cual se requiere tener acceso a bienes básicos como agua potable, alimentación, medicamentos y servicios de salud. El desarrollo de estas capacidades hace posible el ejercicio de la libertad, no solo ante opciones de asistencia de la salud (forma en la que suele malentenderse el consentimiento informado), sino ante opciones políticas, económicas y culturales, así como permite el desarrollo de otras cualidades humanas que facultan a los individuos para el pleno ejercicio de la ciudadanía. Se podría entender que el estado de salud se alcanza cuando son satisfechas diversas necesidades, como protección, asistencia, alimentación, recreación, educación, afecto, prevención del riesgo y asistencia de las enfermedades, etc., lo que constituye un plexo de necesidades y de satisfactores de las mismas que hemos denominado necesidad en salud. El camino para la construcción del proyecto de vida de los individuos requiere unas condiciones básicas de las cuales la salud, como se vio, es parte constitutiva. Como dijo Nussbaum (2002), se otorga valor y dignidad a las facultades humanas básicas, pensando acerca de ellas como exigencias de una oportunidad para su funcionamiento, de las que emergen obligaciones sociales y políticas correlativas. Es mejor referirse a necesidades “en salud” en lugar de “de salud”, ya que la segunda alude a un bien aparentemente objetivo capaz de satisfacer esa

necesidad, mientras que la primera refiere a una situación vivencial en la que un individuo en determinado contexto ha logrado o está logrando realizar (satisfacer) sus necesidades y con ello alcanza un estado determinado que hemos de llamar salud integral. La preposición “en” sitúa al individuo en una condición desde una triple perspectiva biopsicológica, social y ambiental y pone la necesidad como la carencia-potencia que mueve al logro de este objetivo (fin) de búsqueda del bienestar. La salud de este modo se considera como un “estado” dinámico que para ser alcanzado requiere diversos satisfactores de varias necesidades y que es calificado como valioso. Se constituye así en un bien “necesario” y por tanto en un valor y fundamento de un deber jurídico del Estado de protección. La salud como derecho humano debe estar relacionada de manera indivisible con el pleno ejercicio de otros derechos que resguardan necesidades humanas (como el derecho a la educación, al empleo, a la vivienda, al medio ambiente adecuado, etc.) y que solo pueden ser ejercidos en un sistema que asegure su plena vigencia, a diferencia de su expresión formal liberal como se mencionó antes. Desde esta triple perspectiva, necesidad en salud alude a una carencia-potencia cuya satisfacción promueve el desarrollo de un estado de bienestar integral de los seres humanos. No se hace referencia, así, a cantidad de recursos sanitarios necesarios para satisfacerlas sino a una medida del bienestar humano que pone de manifiesto la vigencia efectiva de los DDHH y, dentro de ellos, del derecho a la salud.

Otras interpretaciones del concepto de necesidad en salud. En muchos casos se confunden los satisfactores o bienes (como insumos sanitarios, prestaciones o tecnologías diagnósticas o terapéuticas) con las necesidades en sí; de este modo se suele relacionar la necesidad con aquello que el mercado establece como necesario (la mayoría de los llamados “bienes de producción”). También se ha propuesto a la necesidad como el nivel por debajo del cual se habla de pobreza; esto identifica lo necesario con lo mínimo vital casi siempre desde una perspectiva biologicista, económica y determinista, ya que este mínimo suele ser determinado por expertos o planificadores. Finalmente, se suele considerar la necesidad como una expresión subjetiva individual de los sujetos que debe ser consultada a través de encuestas (respuestas que al mismo tiempo suelen ser descalificadas por las estructuras de poder que no consideran a los sujetos capaces de conocer aquello que necesitan, y le quitan validez a toda posibilidad de construir una “subjetividad universal”) (Max-Neef, 1999). El impacto de lo social sobre la necesidad en salud tiene mucho mayor peso que el de lo biológico si se analizan grupos sociales

y comunidades sometidas a un mismo tipo de relaciones de producción y reproducción social y a riesgos similares (económicos, culturales, biológicos, ambientales). Se deja de lado así la idea de que exista una biología individual por fuera del contexto social que se analiza, y aun las llamadas necesidades básicas, como agua, vivienda, alimentos, se expresarán y toman una modalidad diferente en cada sociedad y grupo humano (San Martín, 1984). Cada caso individual es, en última instancia, el resultado de la relación entre su carga biológica y genética, los riesgos de clase social y modo de vida bajo los efectos del medio ambiente, todo ello en el marco de la conciencia individual y social de la situación en la que se vive (ambiente, trabajo, comportamiento). La forma en la que se expresan las necesidades en salud será también reflejo de esa conciencia y generará determinada demanda de satisfactores. De este modo las relaciones de producción y reproducción social son las que determinan las formas del consumo, las preferencias, la oferta y demanda de bienes, los satisfactores, etc., todo ello evidenciado en los modos de vida de las comunidades. Por su parte, los bienes que se ofrecen para dar respuesta a las necesidades en salud no siempre están en relación con ellas, sino que más bien suelen ser el resultado de las estrategias de mercado que más que tratar de promover el estado de salud integral intentan incrementar las ganancias de sus agentes. Muchos supuestos satisfactores de salud tienen poco que ver con las genuinas necesidades humanas. Producción biotecnológica (y mercado) y consumo de insumos sanitarios serán factores a tener muy en cuenta cuando se realice un análisis de la necesidad en salud de una comunidad, la demanda que la misma expresa y el consumo que realiza y la oferta que promueve el mercado. De hecho, muchas de las demandas expresadas por los individuos pueden ser reflejo de deseos y aspiraciones creados por el sistema de producción de acuerdo con sus intereses de ganancia progresiva, de reproducción del sistema, de capitalización y de diversificación de productos, lo cual se refleja en prácticas que conducen al consumo (San Martín, 1984).

De las formas de evaluación de la necesidad en salud. Actualmente las necesidades en salud son evaluadas por: 1. Los médicos que en realidad evalúan demanda de servicios curativos. 2. Los planificadores que evalúan los consumos, la demanda, las estadísticas tradicionales, etc. La verdadera necesidad de vivir en salud no se toma casi nunca en cuenta. La apuesta debe ser hacer que coincida una definición operacional de necesidad en salud con el derecho humano a una vida en salud y al tipo de salud que la población necesita. La identificación de las necesidades en salud debería responder al menos a tres criterios. 1. Lo que los

individuos expresan es importante para saber lo que sienten frente a lo que les está sucediendo, si están satisfechos o insatisfechos. 2. Algunos indicadores del bienestar humano pueden servir de medida de lo que los individuos son capaces “de ser y hacer”. Buen ejemplo de ellos son indicadores como el índice de desarrollo humano (IDH), el índice de pobreza humana (IPH1 e IPH2) o el índice de potenciación de género (IPG), que parecen ser buen reflejo de esa condición de salud de la que se habló antes. 3. Finalmente, las necesidades en salud pueden evaluarse en tanto grado de vigencia de los DDHH, siendo la brecha entre la realidad y el estado de su plena vigencia la medida de “lo que se necesita”. La tendencia es dejar de lado medidas muy generales como el producto bruto interno (PBI) o el ingreso per cápita (IPC) que no suelen reflejar las diferencias sociales y mucho menos los modos de vida de los grupos que constituyen la sociedad, donde se encuentran las bases reales de la inequidad, que muchas veces queda oculta tras indicadores económicos demasiado generales y que tienen muy poco en cuenta lo que tan bien ha planteado Nussbaum al decir “lo que la gente quiere ser y hacer con sus vidas [...]”. Para la concreción de ese proyecto (de vida), la promoción del estado de salud a través de la satisfacción de las necesidades sentidas, expresadas y evaluadas será indispensable. Aún esto no responde definitivamente cuál será el método más adecuado para medirlas con cierta objetividad y poder a partir de ello construir lineamientos para el diseño de políticas públicas, pero abre una perspectiva novedosa y fuertemente crítica del modelo económicopolítico hegemónico actualmente en vigencia.

Referencias Jaime Breilh. Epidemiología crítica, ciencia emancipadora e interculturalidad, Buenos Aires, Lugar Editorial, 2003. - Claudia Sandra Krmpotic. El concepto de necesidad y política de bienestar, Buenos Aires, Espacio Editorial, 1999. - Manfred Max-Neef. Desarrollo a escala humana. Conceptos, aplicaciones y algunas reflexiones, Nordan Comunidad, Icaria, 2001. - Martha C. Nusbaum, Amartya Sen. La calidad de vida, México, Fondo de Cultura Económica, 1996. - Martha C. Nussbaum. Las mujeres y el desarrollo humano, Barcelona, Editorial Herder, 2002. - Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD). Informe sobre Desarrollo Humano 1999, Madrid, Mundi Prensa, 1999. - Hernán San Martín, Vicente Pastor. Salud comunitaria, teoría y práctica, Madrid, Ediciones Díaz de Santos, 1984.