Ensayo clínico

Virginia Rodríguez Funes (El Salvador), Comité Nacional de Ética de Investigación Clínica

Investigación en salud

El término ‘ensayo clínico’ es a menudo utilizado en forma indistinta del término ‘estudio clínico’. El término estudio clínico es más amplio, y comprende la investigación orientada hacia el paciente, los estudios epidemiológicos y del comportamiento y también los estudios de evolución y de servicios de salud. El ensayo clínico es parte del subgrupo de los estudios clínicos orientados hacia el paciente. De ese modo, el ensayo clínico puede ser definido como un estudio de investigación en el área biomédica, de tipo prospectivo, con sujetos humanos, o un estudio del comportamiento, que está diseñado para responder preguntas específicas acerca de intervenciones biomédicas o del comportamiento (medicamentos, tratamientos, aparatos). Los ensayos clínicos son usados para determinar si una intervención biomédica nueva o intervención del comportamiento es segura, eficaz y efectiva. La investigación con sujetos humanos que involucra una intervención que modifica el comportamiento (dieta, actividad física, terapia cognitiva, etc.) se ajusta a esta definición de ensayo clínico. El ensayo clínico es un estudio de investigación que se desarrolla con el fin de encontrar una forma nueva o una forma distinta de las ya existentes para prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad o condición. Puede ser desarrollado por médicos o investigadores. Su forma más conocida es la que se aplica a las investigaciones en el proceso del desarrollo de un medicamento. Los ensayos clínicos pueden proceder a través de cuatro fases clínicas, una vez concluida la etapa preclínica o básica de laboratorio. La fase del ensayo clínico es un reflejo del estado actual del desarrollo científico de lo que se está probando.

Ensayos Fase I. Son los estudios que prueban una intervención biomédica en personas por primera vez. Se realiza usualmente en un grupo pequeño de personas (20 a 80), que pueden ser voluntarios sanos. El iniciar un estudio fase I significa que hay suficiente experiencia en animales o en fase preclínica que sugiera que la intervención puede ser una superación de la forma existente de diagnosticar, tratar, curar o prevenir una condición particular o enfermedad. Sus objetivos finales son seguridad y toxicidad. En ellos se evalúa la farmacocinética y

la farmacodinamia de los medicamentos (por ejemplo, determina el rango de dosis segura o identifica efectos adversos). Son estudios abiertos, usualmente con solo un cegamiento: el del sujeto participante. Tienen mucho control de los sujetos; en la historia de la investigación clínica mundial, se han reportado solo dos casos de fallecimientos de sujetos sanos hasta la fecha, contando desde mediados de los años de 1970.

Ensayos Fase II. En estos estudios los objetivos primarios son aumentar los datos de eficacia y continuar identificando efectos adversos; su objetivo principal es la obtención de la dosis máxima tolerada. Siempre se desarrollan en un grupo pequeño de sujetos, aunque en mayor número que los estudios fase I. En esta fase se empiezan a incluir pacientes o población de pacientes seleccionados. Pueden utilizar diseños transversales o longitudinales. También se observa asignación aleatoria. Pueden también ser diseñados con grupos paralelos o de tipo cruzado. El número de participantes puede ser de cien a trescientos.

Ensayos Fase III. Estos estudios involucran gran número de sujetos (cientos o miles) que sufren la condición que se intenta tratar. En esta fase puede haber subgrupos y se trata de incluir personas de distintas etnias. A menudo son estudios multicéntricos, multinacionales. Su objetivo primario final es la eficacia. En general tienen un diseño riguroso. El estándar son los estudios aleatorios, con grupo control, con doble ciego; cuando es éticamente posible, versus placebo o versus el mejor medicamento parámetro de comparación. Pueden comparar dos o más tratamientos existentes. El objetivo de estas investigaciones es proveer evidencia que lleve a una base científica para considerar cambios en políticas de salud o en estándares de cuidado. Es la última fase del desarrollo de un medicamento o un aparato para solicitar su inclusión o autorización en el mercado por las autoridades correspondientes. La definición incluye intervenciones farmacológicas, no farmacológicas e intervenciones del comportamiento para prevención de una enfermedad, profilaxis, diagnóstica y terapéutica. Los estudios hechos en la comunidad y otras intervenciones basadas en la población tambien están incluidos. A pesar de que el uso del grupo placebo da mayor base cientifica a un ensayo clínico, cuando ya existe una terapeútica establecida para el manejo de la condición involucrada no debe usarse placebo, sino el tratamiento estándar. Un ejemplo impactante y reciente en la historia de la medicina fue el caso del estudio PETRA en mujeres embarazadas. Este ejemplo tiene muchas controversias éticas y una de las más importantes es la discusión en el uso o no de un grupo placebo. Estos estudios fueron realizados a mediados de

los años de 1990 por universidades estadounidenses de prestigio, apoyadas por el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos (NIH) en poblaciones del África subsahariana y en Tailandia, para ver el efecto del uso de antiretrovirales en las mujeres embarazadas portadoras de VIH y su transmisión vertical al bebé. Ya se había aprobado para entonces, según el protocolo ACTG-076, el uso de la zidovudina (AZT) como medicamento eficaz para disminuir la transmisión vertical del virus de VIH de la madre al bebé. La intención del grupo investigador era encontrar formas más “baratas” de usar el AZT para países en desarrollo, que no tenían la capacidad de costearse el medicamento. La intención parecía ser muy altruista, pero en la investigación se utilizaron dosis reducidas de AZT, y tiempos igualmente reducidos de tratamiento en comparación a los establecidos en el protocolo ACTG-076. Y hubo nueve estudios patrocinados por los NIH, entre ellos uno en Tailandia, en el cual se probó el AZT versus placebo. La justificación fue que igualmente la población en estudio no tenía acceso al medicamento. En casos como el mencionado, es obligación del patrocinador proporcionar el medicamento para el grupo control.

Ensayos Fase IV. Estos son conocidos también como estudios posmercadeo, ya que se realizan después que el medicamento, la terapéutica o el aparato ya se encuentran en el mercado o ya están autorizados para su uso clínico. Están diseñados para vigilar la efectividad de la intervención aprobada en la población general y para colectar información acerca de efectos adversos asociados a su uso diseminado. Este tipo de estudios puede, a veces, ubicar a los investigadores en una encrucijada ética, ya que algunos pueden tener verdaderos propósitos científicos, que realmente llevarían a un avance científico, y otros un simple propósito de mejora comercial (denominados “estudios siembra”). A pesar de que estos estudios podrían ser de bajo riesgo para los pacientes, no deberían llevarse a cabo con dichos fines. Como ejemplo de “estudios siembra” tenemos el caso de los nuevos antibióticos, de alto costo, que entran al mercado por ser eficaces, pero con características similares referentes al espectro de acción antimicrobiana de algunos ya existentes o, peor aún, con espectros más limitados, no superiores, y sin ninguna indicación terapéutica clara especial que supere a los otros antibióticos ya en uso clínico. Estos nuevos antibióticos, por esa misma característica de no ser una “mejor” opción de uso, tienen dificultades para introducirlos en la práctica clínica diaria y, por consiguiente, en el consumo cotidiano. Debido a ello se desarrollan estudios “clave”, como “tratamiento en neumonías nosocomiales en unidad de cuidados intensivos”, o “manejo del pie diabético”, etc., no con el fin de obtener un nuevo

avance científico, sino para promocionarlos, para introducir la idea en el clínico de cuáles pueden ser opciones de uso del antibiótico en la práctica diaria, y ponerlos “de moda”. No obstante que son antibióticos ya introducidos en el mercado, que son eficaces, seguros, que no ponen en gran riesgo a los pacientes en que se usan, la verdadera intención del desarrollo de estudios con estos medicamentos es la promoción o el darlos a conocer.

Referencias Evans Derenzo, J. Moss. Writing clinical research protocols. Ethical considerations, Elsevier, 2006. - Bert Spilker. Guide to clinical trials, Lippincot Raven, 1996.