Enfermedades de la pobreza

Rubén Storino (Argentina), Universidad Nacional de La Plata

Pobreza y necesidad

Concepto y antecedentes. Las enfermedades de la pobreza, también llamadas olvidadas, desatendidas e

incluso emergentes, pese a ser etiológicamente diferentes se definen por tener las siguientes características comunes: 1. Afectan casi exclusivamente a comunidades que viven en la pobreza. 2. Afectan principalmente a los grupos vulnerables. 3. No son objeto de estudio. 4. No causan demasiada mortalidad, pero sí elevada morbilidad. 5. No causan epidemias, pero sí representan vastas zonas endémicas. 6. No son percibidas como un problema de salud pública. 7. No son prioridad para los grupos de poder político ni económico. 8. No atraen la atención de los medios. 9. No son lucrativas para el sector privado. 10. No presentan interés por parte de las industrias farmacéuticas para la investigación de medicamentos. Históricamente, las enfermedades de la pobreza son tan antiguas como el hombre y están ligadas a las ideas y visiones del mundo de cada época, pero con dos paradigmas invariables a lo largo del tiempo: la estigmatización de los enfermos y la exclusión social de estos enfermos a través de distintos mecanismos. En este sentido, lo que ha variado en cada época han sido los métodos con que se ha ejercido la exclusión social, por ejemplo la condena al destierro por padecer lepra en la antigüedad, el encierro y vigilancia por tener peste en la Edad Media, el rechazo social por inmoralidad a los enfermos de sífilis en la Edad Moderna, y la condición de ocultamiento e indiferencia con los enfermos de áreas rurales que padecen enfermedades endémicas como el Chagas en el último siglo (Storino, 2000). Por otro lado, el ejercicio de la medicina a lo largo del tiempo también ha demostrado una actitud diferente por parte de los médicos y del sistema de salud hacia los enfermos pobres. Ya Platón, en Las leyes, describía cómo actuaban los médicos en la atención de los esclavos y de los hombres libres: en el caso de los esclavos se les dedicaba poco tiempo y se los atendía con “la brusca manera de un dictador”, a diferencia de los hombres libres a quienes se les dedicaba más tiempo, preocupándose por ganarse la confianza de pacientes y familiares y explicándoles detalladamente la naturaleza de la enfermedad y los medicamentos que se les prescribían.

Principales enfermedades relacionadas con la pobreza, distribución y prevalencia. Las enfermedades relacionadas con la pobreza se caracterizan por ser de origen infeccioso, aunque de diferente etiología, es decir, debidas a parásitos, bacterias y virus, muchas de ellas compartidas con animales (zooantroponosis) y también varias de ellas con la presencia de la tríada epidemiológica de agente, vector y huésped. Las principales enfermedades de la pobreza en el mundo son las siguientes (por orden alfabético): cisticercosis, cólera, dengue, dracunculosis (dracontiasis), ectoparasitosis, enfermedad de Chagas (tripanosomiasis americana), enteroparasitosis, esquistosomiasis, fascioliasis, fiebre

amarilla, fiebre tifoidea, filariasis, hantavirus, helmintiasis (teniasis), VIH-sida, leishmaniasis, lepra, leptospirosis, malaria (paludismo), oncocercosis, sarna, tracoma, toxoplasmosis, tuberculosis y uncinariasis. La mayoría de estas entidades zoonóticas de origen parasitológico e infeccioso deben considerarse genuinas patologías regionales con un definido marco epidemiológico y distribución geográfica con elevadas prevalencias en poblaciones expuestas al riesgo de padecerlas, casi exclusivamente gente pobre (Martino, 1995). Las enfermedades de la pobreza se distribuyen por todo el mundo pero afectando las áreas geográficas de los países subdesarrollados, tanto en África como Asia y América, diezmando a poblaciones pobres y marginadas tanto en zonas rurales como urbanas. En las áreas rurales predominan cisticercosis, enfermedad de Chagas, esquistosomiasis, leishmaniasis y tracoma, mientras que en las zonas urbanas y periurbanas encontramos más frecuentemente filariasis y leptospirosis. Por otro lado, la oncocercosis y la sarna se observan más frecuentemente en poblaciones indígenas, mientras que las helmintiasis (teniasis) se instalan en comunidades extremadamente pobres e indigentes. En cuanto a la prevalencia tenemos cifras muy variables pero generalmente en millones, dependiendo de si abarcan varios continentes, como helmintiasis, esquistosomiasis y tracoma, o bien si se limitan a un continente como en el caso de la enfermedad de Chagas, que por sus características de transmisión epidemiológica se circunscribe a la región americana. Sin embargo, para dar una idea de la magnitud del problema podemos afirmar que estarían afectadas de helmintiasis (teniasis) mil millones de personas, de esquistosomiasis 200 millones, de tracoma 146 millones, de Leishmaniasis 120 millones, de enfermedad de Chagas 24 millones, de oncocercosis 18 millones (Ehrenberg, 2005). Incluso la lepra, a la cual la mayoría de la gente considera una enfermedad del pasado, afecta actualmente en el mundo a unos 750.000 individuos.

¿Cuál es el contexto social, cultural, económico y el marco político donde se desarrollan? El marco político y económico de las enfermedades de la pobreza está relacionado con el subdesarrollo y con países pobres. Los determinantes que condicionan la existencia de estas enfermedades están dados por factores intrínsecos biológicos tanto genéticos como adquiridos, por ejemplo la desnutrición cuantitativa (carencia de alimentos) y cualitativa (falta de algunos alimentos) y por factores extrínsecos. Estos últimos son los más importantes y están relacionados con las condiciones de vida, siendo los fundamentales la pobreza, los vectores que transmiten las enfermedades y las actividades humanas como la deforestación y la alteración del

medio ambiente por el hombre. En este sentido, en la red de causalidad interviene el contacto con el agente infeccioso a través de agua contaminada y excretas, facilitado por la polución de ríos y canales. Entre los problemas que más se evidencian desde el punto de vista sociocultural en las poblaciones afectadas podemos señalar los siguientes: 1. Personas que viven en la pobreza y que padecen dos o más enfermedades olvidadas o emergentes. 2. Enfermedades olvidadas o emergentes que promueven la pobreza y son una barrera para la educación y el desarrollo económico. 3. Afectan tanto a individuos como a familias y comunidades. 4. Presentan una alta morbilidad y una marcada estigmatización (Ault, 2006). Las poblaciones vulnerables a las enfermedades de la pobreza socialmente no solo son pobres sino que también están marginados del sistema. Si bien varían en algunas características culturales según cada región y país, podemos señalar que los grupos más vulnerables socialmente y expuestos a padecer las enfermedades de la pobreza son los siguientes: comunidades indígenas, indigentes en barrios pobres, campesinos, africanos, niños pequeños pobres, mujeres embarazadas pobres, ancianos pobres, individuos institucionalizados en hospitales psiquiátricos, encarcelados, portadores pobres de VIH/sida (Ault, 2006).

Modelo médico hegemónico y paradigmas de la salud pública. ¿Qué relación tienen las enfermedades de la pobreza con el modelo médico hegemónico? El modelo médico biologicista, individualista, pragmático, ahistórico, medicalizado y tecnoidólatra, al articularse con los sectores sociales dominantes, se incorpora protagónicamente a los saberes y las prácticas hegemónicas del poder en los procesos de producción y reproducción. De modo que la medicina a través de este modelo es funcional al sistema de apropiación de la salud en términos de beneficio para unos pocos dominantes en detrimento del bienestar de los muchos dominados, pues legitima el control de aquellos sobre estos (Menéndez, 1985). La resultante es que el modelo médico hegemónico a través de la formación y el ejercicio de la profesión ignora las enfermedades de la pobreza dado que no interesan dentro de las condiciones y los requisitos que exige la economía de mercado con relación a la inserción de los profesionales. Obviamente la medicina no puede escapar a esta lógica del sistema. Por eso cabe preguntarse ¿cuáles han sido las relaciones de las enfermedades de la pobreza con los grandes paradigmas de la salud pública? Los grandes paradigmas de la salud pública de los últimos cincuenta años han variado cada diez años, con predominio de ciertas características esenciales que han identificado cada época. En 1950, la salud se equiparó al Estado de bienestar con relación a la

era de la riqueza de las naciones. En 1960, la salud se asoció a la clásica tríada ecológica de agente, vector y huésped como concepción epidemiológica. En 1970, la salud se identificó con el estilo de vida, es decir, con los hábitos como causantes de enfermedades como el tabaquismo, el alcoholismo y el sedentarismo. En 1980 se pensó la salud desde los servicios y la importancia del salvataje con la capacidad del rescate en casos de urgencia. En 1990, la salud giró hacia el lado de la genética, y cobran importancia todas las características hereditarias y la interpretación del genoma humano como explicación de las enfermedades. En 2000, la salud debe recurrir a la bioética como marco regulatorio de las transformaciones tecnocientíficas en torno de la medicina de la evidencia a fin de evitar conflictos de intereses y en pos de garantizar el llamado “trilema de la salud”, es decir, la calidad, la equidad y la libertad de la atención médica (Storino, 2001). Como podemos apreciar, las enfermedades de la pobreza nunca han sido el paradigma predominante, salvo solamente en lo que se refiere al “dataísmo seudocientífico” de las cifras de pobres afectados por las distintas enfermedades transmisibles infecciosas y parasitarias. Debemos entender que ha llegado la hora de considerar las enfermedades de la pobreza desde un marco diferente y otra óptica.

Estrategias de lucha. ¿Qué sectores deberíamos incluir en la lucha? Deberíamos incluir, para cambiar la realidad actual, una visión epistemológica distinta, basada en el paradigma del pensamiento complejo (Morin, 2003) donde “todo tiene que ver con todo”. En este sentido, no hay una dicotomía en la realidad entre las ciencias biológicas y naturales y las ciencias sociales, y no se contrapone la filosofía con la ciencia; vale tanto el saber vulgar tradicional como el conocimiento científico, y tiene importancia lo cualitativo como lo cuantitativo. Por tanto, debemos incluir varios sectores relacionados con las enfermedades de la pobreza, como: 1. Salud; 2. Educación; 3. Economía y desarrollo; 4. Movilización social; 5. Derechos humanos, y 6. Medio ambiente e infraestructura. ¿Cuáles serían las mejores estrategias para combatirlas? En cuanto a las estrategias, deberían incorporarse nuevas formas para combatir las enfermedades de la pobreza. Estas tendrían que reunir las siguientes condiciones: 1. Integrales, es decir, complejas y multidimensionales. 2. Interprogramáticas, incluyendo varios programas de salud. 3. Intersectoriales, brindando nuevas oportunidades para la interacción, y 4. Multienfermedades, entendiendo las polienfermedades y la geografía de estas. Todas estas intervenciones e interacciones deberían enmarcarse en las metas del milenio de la Organización de las Naciones Unidas que, más allá de que logren cumplirse las intenciones, son

las siguientes: a) Erradicar la pobreza extrema y el hambre. b) Educación primaria universal. c) Equidad de género. d) Reducir la mortalidad infantil. e) Disminuir la mortalidad en la maternidad. f) Actuar sobre la amenaza de destrucción constante del medio ambiente. Las posibilidades y los resultados de que se cumplan estas metas y con ello la disminución e incluso la erradicación de algunas enfermedades de la pobreza en determinadas regiones del mundo, dependerían de la fuerza que tenga la bioética. Una bioética comprometida con los Derechos Humanos, en una sociedad movilizada y deliberativa para contrarrestar los efectos indeseables de la globalización, con la disfunción del medio ambiente y la amenaza de futuras generaciones que podrían englobar el número de los afectados por las enfermedades de la pobreza, será la mejor estrategia para salvar a la Humanidad de estos males (Gracia Guillén, 2002).

Referencias R. Storino. “La cara oculta de la enfermedad de Chagas”, Revista Federación Argentina de Cardiología, 29 (1), 2000, pp. 31-44. - F. Maglio. Reflexiones (y algunas confesiones), Buenos Aires, 2000, cap. 7, p. 85. - O. A. Martino. Temas de patología infecciosa, Buenos Aires, López, 1995. - J. P. Ehrenberg. “Neglected diseases of neglected populations: Thinking to reshape the determinants of health in Latin American and the Caribbean”, BMC Public Health, 5, 2005, p. 119. - S. K. Ault. PAHO´s Regional Strategic Framework for Addressing Neglected Diseases in Neglected Populations in Latin American and the Caribbean, Taller Determinantes Epidemiológicos y Sociales de la Enfermedad de Chagas, Río de Janeiro, 20-23 de febrero de 2006. - E. Menéndez. “Modelo médico hegemónico, crisis socio-económica y estrategias de acción en el sector salud”, Cuadernos Médicos-Sociales, Nº 33, 1985. - R. Storino. “Un viaje más allá del endoscopio”, Revista Imágenes en Gastroenterología, 8, 2001, pp. 1-2 (editorial). - E. Morin. Introducción al pensamiento complejo, Gedisa, 2003. - D. Gracia Guillén. “De la bioética clínica a la bioética global: treinta años de evolución”, Acta Bioética, 8 (1), 2002, pp. 27-39.