Trasplantes Humanos I. Medicina. MEDICINA

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Medicina

A. INTRODUCCIóN.: Los intentos de trasplantar tejidos u órganos entre animales de la misma o distinta especie son muy antiguos. Sin embargo, los avances que han permitido la aplicación práctica de los trasplantes se han producido en este siglo y han sido principalmente los siguientes:a) La puesta a punto por Alexis Carrel (v.) de las anastomosis vasculares, que permitió el trasplante de órganos vascularizados. Los buenos resultados funcionales inmediatos iban seguidos a los pocos días de una alteración progresiva y finalmente de la destrucción del injerto La naturaleza de este fenómeno de rechazo permanecio oscura hasta que Medawar y colaboradores demostraron que se trataba de un fenómeno inmunitario, dependiente de la disparidad de antígenos de histocompatibilidad entre dador y receptor.

b) En 1954, Murray y sus colaboradores hicieron el primer trasplante renal humano entre gemelos univitelinos, es decir, entre dos sujetos con los mismos antígenos de histocompatibilidad; no se produjo ningún rechazo, confirmando así el descubrimiento de Medawar.

c) En 1959, Schwartz y Dameshek demostraron que la 6-mercaptopurina tenía un efecto supresor de las respuestas inmunitarias. Con ello se iniciaba el estudio y la aplicación terapéutica de los medicamentos supresores. Su administración a algunos enfermos que habían recibido un trasplante renal permitió en algunos casos prevenir o controlar el rechazo.

d) Finalmente, en fechas recientes se han descubierto muchos antígenos de histocompatibilidad, que pueden detectarse fácilmente en el laboratorio y que permiten seleccionar para cada receptor el órgano de mayor parecido antigénico (v. INMUNIDAD).

Varios han sido los órganos trasplantados: hígado, corazón, pulmón, páncreas, riñón, etc. Especial relieve en la prensa ha tenido el trasplante cardiaco, realizado por primera vez en El Cabo por Barnard y colaboradores (diciembre 1967), operación que se ha realizado después en otros países. Sin embargo, a excepción del trasplante renal, la mayoría de los trasplantes de órganos se encuentran en fase de cirugía experimental; por ello nos referiremos en el presente artículo al trasplante renal, ya que de todos los órganos vascularizados es el único trasplante que ha dejado de ser empírico. Además, la mayoría de los conceptos que se exponen se aplican análogamente al resto de los órganos. Tampoco nos detenemos en exponer otros tipos de trasplantes o injertos, aun cuando estén consolidados en la práctica clínica (córnea, huesos, válvulas cardiacas, etc.). En varios artículos de esta Enciclopedia se hacen referencias al trasplante de otros órganos, p. ej., corazón (v.), hígado (v.), huesos (v. OSTEOLOGíA), córnea (V. OFTALMOLOGíA), etc.

B. TRASPLANTE RENAL. 1. El dador y el receptor del riñón. El dador del riñón para trasplante puede ser un sujeto vivo, emparentado con el receptor, o un cadáver. El receptor suele ser un enfermo con insuficiencia renal terminal que tiene que ser mantenido con diálisis periódicas para sobrevivir (V. RIÑóN Y APARATO URINARIO). Histocompatibilidad. Para seleccionar un dador para un receptor determinado hay que demostrar una buena histocompatibilidad entre ambos, es decir, la mayor semejanza antigénica posible, porque en general el rechazo estanto menos intenso y tanto más fácil de tratar cuanto mejor es la histocompatibilidad de la pareja. Lo que se conoce hoy en relación con la histocompatibilidad puede resumirse así:a) Es imprescindible la compatibilidad en los grupos AB de los hematíes (V. GRUPOS SANGUíNEOs), en el sentido de que sería factible una transfusión de sangre de dador a receptor.

b) Cuando el dador está emparentado con el receptor, y probablemente también si el riñón procede de un cadáver, la evolución del trasplante es tanto mejor cuanto mayor es la compatibilidad en el sistema HL-A. Los antígenos HL-A, que en el laboratorio se detectan en los linfocitos, son configuraciones químicas complejas que están sobre las membranas de todas las células nucleadas del individuo. Existe un locus HL-A con dos sub-loci. El primer sublocus gobierna 15 antígenos conocidos y el segundo sublocus gobierna 16 antígenos conocidos. Cada individuo es portador de cuatro antígenos HL-A: dos correspondientes al primer sublocus y dos correspondientes al segundo. Dos de los cuatro antígenos proceden del padre y otros dos de la madre. Los dos antígenos que están sobre el mismo cromosoma forman un haplotipo. Cada individuo tiene, por tanto, dos haplotipos HL-A: uno paterno y otro materno.

c) Es imprescindible que el receptor de un trasplante carezca de anticuerpos dirigidos contra los antígenos HL-A del dador. Estos anticuerpos pueden adquirirse en respuesta a sensibilizaciones por transfusiones sanguíneas, embarazos o trasplantes previos.

d) Existen otros dos locis en el hombre, uno cierto y otro hipotético, que es posible que tengan una gran importancia en la determinación de la histocompatibilidad: son el MLR, que está en el mismo cromosoma que el HL-A y se explora con el cultivo mixto de linfocitos, y el Ir, que explicaría la frecuencia de desarrollo de anticuerpos anti-HL-A en sujetos trasfundidos.

En la práctica los exámenes de histocompatibilidad que se hacen rutinariamente comprenden: tipificación ABO de dador y receptor; investigación en el receptor de anticuerpos contra antígenos HL-A del dador (crossmatch); tipificación HL-A de dador y receptor; cultivo mixto de linfocitos, especialmente si los antígenos HL-A de dador y receptor son idénticos, para confirmar que han heredado los mismos cromosomas.

Conservación del riñón aislado. Desde que se extrae el órgano del dador hasta la reapertura de la circulación sanguínea en el receptor, transcurre un intervalo de tiempo, en ocasiones de varias horas, durante el cual el riñón está isquémico. Para protegerle de los efectos de la isquemia se perfunde el órgano aislado, por vía arterial, con una solución fría de composición parecida al líquido intracelular, y se mantiene a 41C hasta el trasplante. El frío reduce las necesidades de oxígeno de las células renales, y la específica composición de la solución perfusora contribuye a mantener la integridad celular.

2. Técnica quirúrgica. El receptor de un trasplante renal es un sujeto afectado por la larga evolución de su nefropatía y con una capacidad inmunitaria deprimida por el estado urémico. Después de la operación, recibirá un tratamiento inmuno-supresor, a menudo a dosis altas, para luchar contra la presencia casi inevitable del rechazo. Por todo ello, las complicaciones quirúrgicas, incluso las que serían de menor cuantía en otro tipo de enfermo, revisten en el trasplantado, al menos potencialmente, una extraordinaria gravedad. De todas estas complicaciones quirúrgicas, las más frecuentes son las estenosis y las fístulas de la vía urinaria, que en algunas estadísticas alcanzan hasta un 28%. Estas fístulas y estenosis, así como reflujos vesicoureterales, son consecuencia del método usado habitualmente para la reconstrucción de la vía urinaria. En 1967, el prof. Gil-Vernet publicó los primeros resultados conseguidos por su equipo con una técnica quirúrgica distinta, que consiste en invertir el riñón, en restaurar la continuidad venosa respetando el sentido normal de la corriente sanguínea y en restaurar la continuidad urinaria mediante la 4nastomosis pielopiélica. La gran amplitud de la boca anastomótica urinaria impide la estenosis, la irrigación de la vía urinaria del receptor está asegurada por los pedículos ureterales medio e inferior y se respetan las uniones pielo-ureteral y uretero-vesical. Por otra parte, como sólo se trasplanta la pelvis renal del dador, se reduce el riesgo de lesiones de rechazo a nivel de la vía urinaria. Con esta técnica no es necesario dejar catéteres urinarios, con lo que se evita una fuente importante de infección. En los 80 enfermos que componen la casuística del autor, las complicaciones urinarias con esta técnica han sido nulas.

Posoperatorio inmediato. Inmediatamente después del trasplante puede suceder que el riñón funcione de forma deficiente durante un cierto tiempo como consecuencia de la isquemia sufrida; afortunadamente el enfermo puede ser mantenido con diálisis hasta la recuperación de la función renal. Si el riñón funciona bien, se produce en ocasiones una poliuria copiosísima durante las primeras horas, que requiere una estricta supervisión de los balances; la poliuria se ha atribuido a un defecto de absorción de sodio por el túbulo proximal, como consecuencia de la isquemia, y a una diuresis osmótica por la eliminación de los productos retenidos durante la fase urémica previa.

3. El rechazo del riñón y su tratamiento. Después de la operación se producirá en la mayoría de los casos, y a no ser que el riñón trasplantado proceda de un sujeto antigénicamente idéntico, la agresión inmunitaria del sujeto contra los antígenos extraños del injerto, lo que se conoce como rechazo. Para mejor comprender este fenómeno conviene previamente hacer una breve alusión a los mecanismos de la inmunidad normal y a los efectos de los medicamentos inmuno-supresores.

El sistema inmunitario se puede dividir en celular y humoral. El componente celular necesita un timo (v.) intacto y su agente efector es el linfocito pequeño. La célula responsable de la inmunidad humoral es la plasmática que elabora anticuerpos con independencia del timo.

Para prevenir el rechazo, el enfermo recibe un tratamiento inmuno-supresor, constituido por azatioprina, un antimetabolito purínico, desde el día antes del trasplante, y 100 mg. de prednisolona durante la intervención. Si se produce el rechazo se administran al enfermo dosis altas de prednisona. La azatioprina, como otros citotóxicos, no sólo produce un efecto supresor sobre las células del sistema inmunitario, sino que afecta a la función de otras células y altera la respuesta inflamatoria. Entre sus efectos secundarios se cuentan la actividad mielosupresora y la toxicidad hepática, por lo que la vigilancia del enfermo tratado con ella debe comprender los hemogramas y los análisis hepáticos periódicos. La prednisona, como otros glucocorticoides, produce la lisis de los linfocitos y la involución de los tejidos linfoides e inhibe los mecanismos de la inflamación. Entre sus numerosos efectos secundarios se cuentan la supresión de la acción hormonal hipofisaria, las acciones antianabólicas, el deterioro de la barrera mucosa gástrica, etc. La combinación deazatioprina y prednisona favorece las complicaciones infecciosas, agrava su evolución y enmascara sus manifestaciones.

El rechazo del riñón trasplantado se expresa de forma diversa, con mezcla de signos sistémicos generales y de lesión renal. Desde el punto de vista clínico y patológico, se pueden distinguir tres tipos: el rechazo sobreagudo, el agudo y el crónico.

a) El rechazo sobreagudo depende de la presencia en el receptor de anticuerpos preformados contra antígenos AB o HL-A del dador. El componente inmunitario responsable del mismo es, pues, el humoral. Se produce la interacción de los anticuerpos con los antígenos de las membranas endoteliales del riñón y, consecutivamente, la activación del sistema del complemento y la agregación plaquetaria. Todo ello determina la destrucción del riñón en pocos minutos u horas, sin que con el tratamiento se consiga detener el proceso.

b) El rechazo agudo suele presentarse en los primeros seis meses de evolución y depende principalmente del componente inmunitario celular, aunque pueden participar anticuerpos de nueva formación. Las lesiones que predominan son intersticiales, con acúmulos de células mononucleares linfoides. El tratamiento adecuado suele ser eficaz, aunque en algunos casos se producen lesiones irreparables, compatibles, sin embargo, con una función suficiente, y en otros las lesiones progresan hasta la destrucción del riñón.

c) El rechazo crónico suele presentarse después de los primeros seis meses de evolución y responde menos que el rechazo agudo al tratamiento inmuno-supresor. Depende principalmente del componente inmunitario humoral y las lesiones consisten en depósitos subendoteliales en los glomérulos, obliteración vascular y fibrosis intersticial. Suele producirse una insuficiencia renal lentamente progresiva, aunque en ocasiones es compatible con una función renal normal y estable.

La supervivencia del riñón trasplantado durante los primeros meses depende en gran parte de una inmunosupresión efectiva. La supervivencia a largo plazo, en cambio, parece depender además de la interacción de tres procesos fundamentales: la facilitación, la tolerancia y la adaptación del injerto. La facilitación se explicaría por la elaboración de anticuerpos incompletos que se enlazarían con las zonas receptoras antigénicas sin activar el sistema del complemento, con lo que las protegerían de la agresión inmunitaria destructiva. La tolerancia consistiría en una ausencia de respuesta inmunitaria contra un antígeno determinado, que debe estar constantemente presente en el huésped. Por último, la adaptación del injerto al huésped se explicaría en parte por la sustitución de algunas de sus células por las procedentes del huésped.

4. Futuro del trasplante renal. En estos últimos años, el avance conseguido en el campo de los trasplantes de órganos ha sido extraordinario. Miles de enfermos viven en todo el mundo, desarrollando una actividad totalmente normal, gracias al trasplante de riñón. En el futuro se conseguirá, sin duda, mejorar los resultados. Los perfeccionamientos previsibles afectarán a un conocimiento más preciso de la histocompatibilidad; avance en la conservación de órganos aislados; uso exclusivo de riñones de cadáver; tratamientos inmunosupresores más científicos y menos tóxicos; inducción de tolerancia específica, con lo que se reducirá la magnitud y la duración del tratamiento inmunosupresor, que es en definitiva lo que se trata de conseguir.

TRASPLANTES HUMANOSV. t.: INMUNIDAD;RIÑON Y APARATO URINARIO.

JOSÉ MARÍA GIL-VERNET.

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