Seguros II. Contrato de Seguro. DER.

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Derecho

1. Concepto. Se da este nombre al documento suscrito con una entidad aseguradora en el que se establecen las normas que han de regular la relación contractual de aseguramiento entre las partes que lo formalizan (asegurador y asegurado), especificándose sus derechos y obligaciones respectivos. Se caracteriza fundamentalmente por ser consensual, oneroso, aleatorio, bilateral, de adhesión y estar basado en la buena fe.

2. Elementos. Sus elementos típicos son los siguientes: A. Formales. a) La proposición de s. Es el documento en el que el presunto asegurado refleja con la mayor exactitud posible el riesgo que pretende asegurar, a fin de que la entidad aseguradora, tras su estudio, decida su rehúse o aceptación y, en este último caso, aplique la prima adecuada.

b) La póliza. Es el documento en el que constan las normas que de forma general, particular o especial regulan las relaciones contractuales entre asegurador y asegurado. Su inexistencia afectaría a la propia vida del s., ya que sólo cuando ha sido emitida y aceptada por ambas partes nacen los derechos y obligaciones que de ella se derivan. Pese al tratamiento unitario que la legislación concede a la póliza de s., en la práctica es frecuente distinguir partes diferenciadas en ella, cuya denominación está íntimamente ligada a su contenido; en este sentido puede hablarse de condiciones generales, condiciones particulares y condiciones especiales. Las primeras reflejan el conjunto de principios de carácter básico que establece el asegurador para regular todos los contratos de s. que emita en el mismo ramo o modalidad de garantía; en ellas suelen establecerse normas relacionadas con la extensión y objeto del s., riesgos excluidos de carácter general, forma de liquidación de los siniestros, pago de indemnizaciones, cobro de recibos, comunicaciones entre asegurador y asegurado, jurisdicción, subrogación, etc. Las condiciones particulares recogen aspectos concretamente relativos al riesgo individualizado que se asegura, como contratante, asegurado y beneficiarios, efecto y vencimiento del contrato,periodicidad del pago de las primas e importe de las mismas, objeto asegurado, riesgos cubiertos y situación de los mismos, límites de las garantías, etc. Finalmente, las condiciones especiales tienen por objeto matizar o perfilar determinadas circunstancias individuales, como el establecimiento de franquicias a cargo del asegurado, la eliminación de algunas exclusiones generales o la inclusión de otras nuevas, por ejemplo.

B. Personales. Se integran en este epígrafe no sólo las dos partes precisas para la existencia del contrato de s., sino también aquellas otras que, en algún modo, están relacionadas con él y son titulares de alguno de los derechos u obligaciones que del mismo se derivan. Los elementos personales de carácter esencial son el asegurador y el asegurado.

El asegurador, según la legislación vigente en España, puede revestir la naturaleza jurídica de Compañía Anónima o de Mutualidad; la característica de la primera radica en el ánimo de lucro que persiguen sus operaciones, pues ha de procurar distribuir dividendos entre sus accionistas, en concepto de retribución por el capital que éstos han aportado; por ello, el contrato de s. suscrito con este tipo de entidades tiene carácter mercantil. En cambio, en la Mutualidad, constituida por la asociación de personas que se reparten entre sí los riesgos que individualmente les corresponden, tiene carácter civil, puesto que, sin ánimo de beneficio alguno, el objeto social es el resarcimiento mancomunado de los daños o pérdidas sufridos por la colectividad mutualista; en consecuencia con ello, el precio de la garantía sólo está representado, en líneas generales, por el importe de las indemnizaciones satisfechas. Dentro del régimen asociativo mutualista, cabe distinguir, a efectos prácticos, entre "mutuas puras" (o de reparto) y "sociedades mutuas" (o mutualidades); las primeras, al finalizar cada ejercicio, realizan una distribución del coste de los siniestros entre todos los asociados, en la proporción previamente determinada; normalmente cobran de éstos una cantidad inicial de entrada para tener fondos con que ir haciendo frente a los siniestros durante el ejercicio y reducir el trabajo administrativo de repartir eJ coste siniestro a siniestro. En general, estas mutuas tienen un ámbito de actuación limitado a grupos de personas ligadas por algún vínculo orgánico y en tipos de riesgos específicos; se han desarrollado especialmente en el seguro de incendios, principalmente de edificios. Por el contrario, las "sociedades mutuas" o mutualidades tienen características de trabajo y técnicas semejantes a una aseguradora mercantil, puesto que cobran una prima inicial fija y efectúan al cierre del ejercicio un reparto de los excedentes entre sus asegurados, del mismo modo que las sociedades anónimas lo llevan a cabo entre los accionistas.

En cuanto al otro elemento personal del contrato -el asegurado-, en sentido estricto es la persona sobre cuyas condiciones personales (humanas o materiales) recae la cobertura del s.; así, en el ramo de vida es la persona cuya vida se garantiza, y en el ramo de incendios es el titular del inmueble cubierto por la póliza. No obstante, en sentido amplio, asegurado es quien suscribe el contrato con la entidad aseguradora, comprometiéndose al pago periódico de las primas estipuladas y teniendo derecho al cobro de las indemnizaciones que se produzcan a consecuencia del siniestro.

Por todo ello, en la práctica, la figura del asegurado se ve acompañada por otras manifestaciones personales que unas veces son coincidentes y otras, particularmente en ciertas modalidades de s., gozan de independencia: a) el suscriptor de la póliza, llamado generalmente "contratante", cuya peculiaridad radica eri la obligación. que pesa sobre él del pago de la prima; b) el "asegurado", cuyas circunstancias personales o de otro tipo, pero siempre vinculadas íntimamente a él, originan o pueden motivar el pago de la indemnización; y c) el "beneficiario", cuya única relación con el contrato de s. es la de ser titular del derecho indemnizatorio. De hecho, especialmente en los riesgos patrimoniales, es decir, aquellos en los que el siniestro afecta directamente a la masa económica del asegurado (incendios, automóviles, etc.), "contratante", "asegurado" y "beneficiario" suelen ser la misma persona que, simultáneamente, suscribe la póliza, está compelida al pago de la prima, sus bienes constituyen directamente el objeto asegurado (la vivienda, la industria, el automóvil) y tiene derecho a percibir la indemnización económica en caso de siniestro; sin embargo, en los s. de riesgos personales (vida, enfermedad, accidentes individuales, etc.) es posible y hasta, en muchos casos, frecuente, particularmente en los riesgos colectivos o de grupo, que aquellas tres figuras tengan vida independiente: así, aparecen s. directamente concertados por una empresa ("contratante") a favor de sus empleados ("asegurados") y en donde quienes perciban la indemnización en caso de fallecimiento de éstos sean sus herederos u otras personas específicamente designadas a tal efecto ("beneficiarios").

C. Reales. a) Objeto. En sentido lato, el objeto del s. es la compensación del perjuicio económico experimentado por un patrimonio a consecuencia de un siniestro; pero aparte de este sentido, que puede identificarse con la "finalidad" del s., el objeto, contractualmente, es el bien material afecto al riesgo sobre el cual gira la función indemnizatoria. Es tan grande la importancia de este elemento del contrato que la clasificación del s. más comúnmente admitida es aquella que agrupa las diversas modalidades de cobertura en función del objeto asegurado; en este sentido, se habla de s. personales (en los que el objeto está constituido por la propia persona humana, sometida al riesgo de muerte, accidente o enfermedad), agrícolas (en que el objeto está representado por las explotaciones agrarias, pecuarias o forestales afectas al riesgo de helada, pedrisco, incendio, muerte o robo de ganado, etc.), industriales (cuyo objeto lo integran las propiedades comerciales o industriales sobre las que pesan eventualidades de muy diversa naturaleza) e individuales (en los que el objeto está constituido por los bienes que integran el patrimonio de una persona: automóvil, vivienda, mobiliario, etc.).

b) Prima. Es el precio o aportación económica que ha de satisfacer el contratante o asegurado en concepto de contraprestación por la cobertura de riesgo que la entidad de s. le ofrece; desde un punto de vista jurídico, es el elemento real más importante del contrato de s., porque su naturaleza, constitución y finalidad le hacen ser esencial y típico de dicho contrato. Técnicamente, puede definirse como el coste de la probabilidad media teórica de que haya un siniestro de determinada clase e importe; en este sentido, si, p. ej., en un país o zona determinada hubiese 10.000 automóviles, respecto a los cuales la experiencia demostrase que al cabo de un año 500 de estos vehículos iban a tener siniestro por un importe de 8.000 pts. cada uno, la prima que el asegurador debería cobrar individualmente a las personas cuyos vehículos quisieran asegurar sería la de 400 pis.; es decir, (500 x 8.000)/ 10 000 = 400. Este ejemplo pone de manifiesto que la prima debe ser proporcional, entre otros aspectos, a la duración del s., almenor o mayor grado de probabilidad del siniestro, a su posible intensidad o coste y, naturalmente, a la suma asegurada.

No obstante, un análisis más detenido del ejemplo anterior lleva a la consecuencia de que la prima no puede ser equivalente al riesgo, sino proporcional, porque el pago de la indemnización depende de un acontecimiento fortuito, que sucederá o no, y cuya cuantía se desconoce a priori; además, el asegurador no se limita a cobrar el precio teórico medio de esa probabilidad (prima pura o de riesgo), sino que ha de gravarla con una serie de recargos, tales como los gastos de producción (comisiones a los agentes, subvenciones, incentivos), gastos de administración (cobro de primas, tramitación contable de siniestros, haberes de su personal en nómina), gastos de compensación (incobro de recibos, mantenimiento del servicio contencioso), gastos de redistribución de riesgos (coaseguro y reaseguro) y el recargo comercial (en las sociedades anónimas) que le permitan obtener un beneficio lógico por el capital que arriesga la entidad aseguradora. Todos estos recargos convierten la prima pura o prima de riesgo en prima comercial. Pero todavía el asegurador ha de satisfacer otra serie de gravámenes que repercuten sobre la prima comercial y que se denominan "impuestos y accesorios", los cuales dan origen a la prima total que ha de satisfacer definitivamente el asegurado.

c) Indemnización. Es el importe que está obligado a pagar contractual mente la entidad aseguradora en caso de producirse un siniestro. Es, por ello, la contraprestación que corresponde al asegurador frente a la obligación de pago de prima que tiene el asegurado. El fin de la indemnización es conseguir una reposición económica en el patrimonio del asegurado afectado por un siniestro, bien a través de una sustitución de los objetos dañados o mediante la entrega de una cantidad en metálico equivalente a los bienes lesionados; sin embargo, en cualquiera de ambos casos, es preciso que el valor de reposición no exceda del precio del objeto dañado inmediatamente antes de producirse el siniestro, pues de otra forma se produciría un enriquecimiento injusto para el asegurado, que incluso llegaría a tener interés en que el siniestro se realizase para obtener con ello un beneficio.

Se comprende entonces que las indemnizaciones que las entidades de s. hayan de satisfacer tengan una doble limitación: por un lado, que no pueden ser superiores al capital asegurado en la póliza para el riesgo afectado por el siniestro; por otro, que no pueden exceder del precio del objeto dañado inmediatamente antes de que se produzca el accidente. Si el capital asegurado en la póliza lo es por un importe correcto, cuando se produce el siniestro no hay problemas prácticos en orden a la satisfacción de las indemnizaciones, ya que si el siniestro ha tenido carácter total la indemnización equivaldrá al 100% del capital asegurado, y si ha sido parcial, es decir, si ha afectado sólo a una parte, se establece la correspondiente regla proporcional; las dificultades surgen cuando ha existido una valoración excesiva o, por el contrario, defectuosa del objeto asegurado y el capital que consta en la póliza es superior o inferior, respectivamente, al que realmente tiene. En el primer supuesto (valoración excesiva), en caso de siniestro "total", el asegurado podría creerse en el derecho de reclamar el 100% del capital asegurado, arguyendo que el asegurador ha estado percibiendo durante determinado tiempo una prima proporcional a dicho capital, por lo que habría de satisfacerse la indemnización prevista en la póliza (capital total asegurado); sin embargo, la realidad es que si ha habido algún error en la redacción de las condiciones particulares del contrato éste es sólo iniputable al propio asegurado que, cuando en un principio hizo las oportunas declaraciones en la proposición de s., bien actuó de mala fe, autoperjudicándose al asignar a los bienes asegurados un valor superior al que realmente tenían y comprometiéndose, en consecuencia, a satisfacer una prima mayor, o bien actuó sin la debida concreción al no declarar el precio exacto, ante cuya manifestación realmente los aseguradores se encuentran impotentes para realizar las investigaciones oportunas encaminadas a establecer el precio exacto del objeto asegurado. Por el contrario, si lo que se produce es una valoración "defectuosa" de dicho objeto, es lógica la posición del asegurador que consiste en no abonar más cantidad de la asegurada, aunque realmente el valor en venta del objeto dañado sea superior al capital asegurado.

D. Técnicos. a) Riesgo. En la terminología práctica aseguradora se emplea este concepto para expresar indistintamente dos ideas diferentes: de un lado, riesgo como objeto asegurado; de otro, riesgo como posible acontecimiento, cuya aparición real o existencia se previene y garantiza en la póliza. Este último criterio es el técnicamente correcto, y en tal sentido se habla del riesgo de incendio o de muerte para aludir a la posibilidad de que el objeto o persona asegurados sufran un daño material o fallecimiento, respectivamente; o se habla de riesgos de mayor o menor gravedad para referirse a la probabilidad más o menos grande de que el siniestro pueda ocurrir.

Las características esenciales del riesgo son las siguientes: 1) Incierto o aleatorio. Sobre el riesgo ha de haber una relativa incertidumbre, pues el conocimiento de su existencia real haría desaparecer la aleatoriedad, principio básico del s.; ahora bien, esa incertidumbre no sólo se materializa de la forma en que normalmente es considerada ("ocurrirá o no ocurrirá"), sino que en algunas ocasiones se conoce con certeza que ocurrirá, aunque se ignora "cuándo". Así, en la modalidad de s. de "vida entera", la entidad aseguradora ha de satisfacer ineludiblemente la suma estipulada, sin que por ello se desvirtúe el principio de incertidumbre del riesgo, pues se desconoce la fecha exacta en que se producirá el fallecimiento del asegurado, y las primas que éste haya de satisfacer (generalmente, primas vitalicias -mientras viva-) podrán ser superiores incluso al capital que en su momento pueda corresponder a sus herederos o beneficiarios de la póliza. En otras ocasiones, la incertidumbre se apoya en el dilema "si ha ocurrido o no ha ocurrido" (incertidumbre de pasado, frente a la de futuro), como a veces, aunque excepcionalmente, sucede en el s. marítimo, en que es técnicamente posible la suscripción de una póliza que asegure el riesgo de hundimiento de un buque desaparecido, desconociendo ambas partes contratantes si en el momento de suscribirse la póliza el barco ha naufragado o no.

2) Posible. Ha de existir posibilidad de riesgo; es decir, el siniestro cuyo acaecimiento se protege en la póliza debe "poder suceder". Tal posibilidad, o probabilidad, tiene dos limitaciones extremas: de un lado, la frecuencia; de otro, la imposibilidad. La excesiva reiteración del riesgo y su materialización en siniestros atenta contra el principio básico antes aludido: el "aleas"; una gran frecuencia, p. ej., en el ramo de automóviles, aparte de resultar antieconómica para la entidad aseguradora, convertiría a la. institución del s. en un servicio de conservación o reparación de vehículos que, lógicamente, podría ser prestado pero, en tal caso, su precio no sólo sería más elevado, sino que tendría una naturaleza completamente distinta. Del mismo modo, la absoluta imposibilidad de que elriesgo se manifieste en siniestro situaría a los aseguradores en una posición privilegiada, al percibir unos ingresos no sujetos a contraprestación alguna, lo cual resultaría tan absurdo como el supuesto anterior.

3) Concreto. El riesgo ha de ser analizado y valorado por el asegurador en dos aspectos, cualitativo y cuantitativo, antes de asumirlo; sólo de esta forma podrá decidir sobre la conveniencia o no de su aceptación y, en caso afirmativo, fijar la prima adecuada. Una designación ambigua del riesgo que pretenda asegurarse, una inconcreción de sus características, naturaleza, situación, etc., imposibilitan el estudio y análisis previos a su aceptación. Igualmente, no puede garantizarse un riesgo cuya valoración cuantitativa escape de todo criterio objetivo basado en la experiencia o en cálculos actuariales que sirvan para determinar, al menos con aproximación, la prima que habría de establecerse.

4) Lícito. El riesgo que se asegure no ha de ir, según se establece en la legislación de todos los países, contra las reglas morales o de orden público, ni en perjuicio de terceros, pues de ser así la póliza que lo protegiese sería nula automáticamente. Este principio de la licitud tiene, sin embargo, dos excepciones aparentes, materializadas en el s. de vida, en que se puede cubrir el riesgo de muerte por suicidio (circunstancia que lesiona el principio de moralidad) y en el s. de responsabilidad civil, en donde pueden garantizarse los daños causados por imprudencia a terceros (aspecto legalmente sancionado en cualquier ordenamiento jurídico). No obstante, ambas excepciones tienen justificación.

En el caso del suicidio, porque las pólizas establecen generalmente un año de "carencia", contado a partir de la fecha de efecto inicial de la póliza, durante el cual el riesgo de muerte por este motivo no está garantizado, con lo que se evita la suscripción de contratos con la única idea de obtener una fuerte indemnización por cuenta del asegurador; la razón de que transcurrido ese plazo el riesgo de suicidio quede cubierto tiene un doble apoyo: de un lado, que el suicidio, técnicamente, se convierte en accidente (nadie concierta una póliza de vida para suicidarse "tres años más tarde"), y de otro, que la función tutelar y social del s. de vida, protegiendo económicamente a los familiares del fallecido, se hallan, en este caso, por encima del acto suicida. En cuanto al s. de responsabilidad civil, el hecho de que, p. ej., una póliza de automóviles garantice el pago de unas indemnizaciones imputables al asegurado con motivo de daños causados a terceros a consecuencia de un accidente de circulación en el que haya intervenido imprudencia temeraria por parte del conductor del vehículo tiene asimismo otra doble justificación: que el fin esencial del s., en este caso, es la protección de la víctima, que podría quedar desamparada en caso de insolvencia del causante de los daños, y que la imprudencia es un delito de los llamados "culposos", en los que no existe dolo o mala fe, sino tan sólo una ausencia de diligencia por parte del autor de los daños. En la medida en que el siniestro fuese causado intencionadamente por el asegurado, la indemnización no sería satisfecha por el asegurador.

5) Fortuito. El riesgo debe provenir de un acto o acontecimiento ajeno a la voluntad humana; no obstante, es indemnizable el siniestro producido a consecuencia de actos realizados por un tercero, ajeno al vínculo contractual que une al asegurador y al asegurado, porque en tal caso la entidad aseguradora se reserva el derecho de ejercitar las acciones pertinentes contra el causante de los daños (principio de la subrogación), como también es indemnizable el siniestro causado intencionadamente por cualquier persona, incluido el propio asegurado, siempre que los daños se hayan producido con ocasión de fuerza mayor o para evitar otros más graves.

b) Siniestro. Es la manifestación concreta del riesgo asegurado, que produce unos daños garantizados en la póliza hasta determinada cuantía. Es, pues, el acontecimiento que, por originar unos daños contractualmente previstos, motiva la aparición del principio indemnizatorio, obligando a la entidad aseguradora a satisfacer, total o parcialmente, al asegurado o a sus beneficiarios el capital estipulado. El siniestro puede producir la pérdida total de la masa asegurada, su inhabilitación funcional, o su destrucción en tal grado que la reparación o reposición serían más costosas que la íntegra sustitución por otro objeto de análoga naturaleza, en cuyos casos el asegurador está obligado al pago completo del capital asegurado; en otras ocasiones, el siniestro puede ser causa de un daño parcial, y en tal supuesto la obligación del asegurador estará limitada a reparar, reponer o sustituir la parte afectada o a indemnizar al asegurado en la proporción adecuada, según el capital cubierto. Pero incluso es posible que el siniestro no sólo produzca unos daños directos, totales o parciales, en el objeto asegurado, sino que también sea origen de pérdidas consecuenciales o perjuicios originados con motivo de un daño previo; así, el incendio de una fábrica no sólo afecta al patrimonio del asegurado en proporción al valor de la factoría siniestrada, de la maquinaria destruida o de la mercancía deteriorada, sino que incluso la pérdida económica más considerable puede depender del tiempo que sea preciso para reconstruir la fábrica, reponer los bienes de equipo o conseguir un adecuado stock de existencias. Estos daños, también denominados "pérdida de beneficios", son asegurables e indemnizables en caso de concertarse la cobertura previa adecuada para ellos.

JULIO CASTELO.

BIBL.: J. GARRIGUES, Curso de Derecho mercantil, 11, 3 ed. Madrid 1960; R. URÍA, Derecho mercantil, 5 ed. Madrid 1966; F. SÁNCHEZ CALERO, Instituciones de Derecho mercantil, Valladolid 1968.