Riñón y Aparato Urinario BIOL.

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Biología

1. Fisiología del riñón. El normal funcionamiento del r., con un número aproximado de das millones de unidades funcionales llamadas nef ropas (cada r. tendría un millón), asegura la eficaz eliminación de los productos finales del metabolismo (v.), potencialmente tóxicos, al tiempo que mantiene un medio interno apropiado, regulando la composición y volumen del líquido extracelular.

La eliminación de algo más de un litro de orina por día permite llevar a cabo esta regulación gracias a que los riñones, que en peso constituyen menos del uno por ciento del peso total del organismo, reciben de un cuarto a un tercio del volumen de sangre que sale del corazón, es decir, unos 1.204 cm3 por minuto, cifra que constituye el llamado flujo sanguíneo renal.

Nefrona: secreción y excreción. La nefrona tiene funciones de secreción y de excreción. La porción secretora está contenida fundamentalmente en la zona periférica del r., llamada corteza, y está constituida por un corpúsculo renal y la parte secretora del túbulo. La porción excretora del túbulo yace en la zona interna del r., llamada médula. El corpúsculo renal, a su vez, está compuesto de un ovillo o glomérulo vascular, que está envuelto por la cápsula de Bowman que se adhiere a él íntimamente en su capa interna, y su capa externa se continúa . con el túbulo contorneada proximal, asa de Henle, que penetra en la médula y túbulo contorneado distal, que contactando en la corteza con el corpúsculo se dirige después hacia la médula continuándose con la porción excretora o túbulo colector que se abre en un cáliz donde vacía la orina.

La arteria renal, rama de la aorta, al entrar en el r. se divide en ramas que a su vez sufren nuevas divisiones hasta terminar en arterias muy pequeñas, llamadas arteriolas aferentes, origen del ovillo capilar o glomérulo; éste se reagrupa y forma otra arteriola a su salida, llamada eferente, que va a irrigar más tarde los túbulos y el tejido de soporte del r. o intersticio. La distribución de las venas es similar a la de las arterias.

Mediante el proceso de filtración glomerular, cada minuto pasan aproximadamente al espacio de Bowman 120 cm3 de un líquido libre de proteínas, pero que por lo demás es idéntico en composición al plasma (v.) sanguíneo. Según esté filtrado pasan a través del túbulo los constituyentes útiles del plasma, como son la glucosa y aminoácidos además del cloruro sódico y agua, que se reintegran a la sangre por un mecanismo de reabsorción tubular. También algunas sustancias como potasio, iones hidrógeno, penicilina y otras sintéticas, se añaden a la orina por un mecanismo de secreción tubular.

A cualquier sustancia que esté presente en el plasma sanguíneo y en orina se la puede aplicar el concepto de aclaramiento o descarga, que significa la cantidad de plasma que es totalmente depurado de esa sustancia por el r. en un minuto, expresada en cm3. El cálculo del aclaramiento se hace aplicando una fórmula sencilla en cuyo numerador aparece la cantidad de sustancia eliminada en la orina de un minuto y en el denominador la concentración de la sustancia en el plasma. El numerador de la fracción es a su vez el producto de multiplicar el volumen de orina en un minuto por la concentración de la sustancia en orina.

Aclaramiento= _ Volumen de orina en un minuto x Concentración en la orina

Concentración en el plasma C = V U P

El conocimiento de la descarga de algunas sustancias facilita la comprensión del funcionamiento del r. respecto a las mismas y viceversa. Así, la inulina, polisacárido de peso molecular aproximado a 5.200, cuando se inyecta en el organismo atraviesa el filtro glomerular libremente y no es reabsorbida ni segregada por el túbulo, de tal forma que aparece en orina toda la inulina filtrada. Así el aclaramiento o descarga de inulina se corresponde exactamente con el filtrado glomerular, o sea 120 cm3 por minuto. La creatinina se comporta de forma muy similar a la inulina, con la ventaja de que no requiere ser administrada al organismo y mide, por tanto, su aclaramiento, de forma aproximada, el filtrado glomerular.

La urea, que también pasa libremente el filtro glomerular, se reabsorbe en parte por el túbulo, por lo que su

aclaramiento es inferior al filtrado glomerular y aproximadamente de 75 cm3 por minuto.

El ácido para-aminohipúrico (P.A.H.) se excreta en su totalidad por el túbulo, de tal forma que todo el plasma sanguíneo que llega al r. es depurado, con lo que el aclaramiento de este ácido mide de forma muy aproximada la cantidad de plasma que pasa por el r. en un minuto o flujo plasmático renal, que normalmente es de 600 cm3 por minuto.

Algunas sustancias son reabsorbidas en su totalidad por el túbulo y normalmente no aparecen en la orina, como. la glucosa, que únicamente aparece en cantidades detectables cuando su concentración en sangre, y, por tanto, en el filtrado glomerular rebasa cierto nivel y el túbulo es ya incapaz de reabsorberlo en su totalidad, o en el caso de que esté lesionado el mecanismo de transporte celular a nivel del túbulo. Otras sustancias, por el contrario, aparecen en la orina sea cual fuere su concentración en sangre y pese a la reabsorción tubular, como ocurre con los sulfatos, fosfatos y ácido úrico.

Concentración y dilución de la orina. Según las necesidades de eliminar o conservar agua por el organismo, la orina puede ser diluida o concentrada en relación con el plasma, cuya densidad es de 1.010. El líquido filtrado por el glomérulo tiene igual densidad que el plasma (isotónico) y se va haciendo hipertónico (mayor densidad) según desciende por el asa de Henle en la médula renal, por ser esta porción del túbulo especialmente permeable a la entrada de solutos (cloruro sódico) y a la salida de agua; lo contrario ocurre en la rama ascendente del asa de Henle, donde por ser facilitada de forma predominante la salida de solutos, la orina se va haciendo cada vez más hipotónica, de tal forma que cuando llega al túbulo distal es incluso hipotónica respecto al plasma sanguíneo. Este mecanismo del asa descendente y ascendente yuxtapuestas opera de forma cíclica en la médula renal con el fin de poder elaborar una orina hipertónica y constituye el llamado mecanismo o sistema de multiplicación contracorriente de Wirz, que es asimilable al concepto elemental utilizado en ingeniería para reducir la pérdida de energía de un sistema o en la industria química al aprovechar el gas caliente que se desperdicia para calentar el gas frío que entra (sistema de intercambio de calor contracorriente).

La orina hipotónica del túbulo distal se eliminará en la pelvis renal de esta forma, si las células del túbulo colector son impermeables al agua, pero se hará progresivamente hipertónica según pasa por la médula renal hipertónica, si las células del túbulo colector son permeables al paso del agua. La hormona antidiurética del lóbulo posterior de la hipófisis actúa sobre las células del tubo colector facilitando la permeabilidad al agua. Cuando el organismo tiene agua en exceso y su medio interno es hipotónico, se inhibe la secreción de hormona antidiurética y se eliminará una orina de baja densidad, al ser impermeables al agua las células del tubo colector por falta de la citada hormona. Lo contrario ocurre cuando el organismo está necesitado de agua y requiere la mayor retención posible por el r., eliminando una orina hipotónica, al segregarse en cantidad adecuada hormona antidiurética.

Las variaciones de la proporción de elementos electrolíticos (cloro, sodio, potasio, hidrógeno, etc.) en el organismo y, por tanto, en la sangre (v.), son normalmente pequeñas y el r. es el principal responsable de esta regulación. Hay distintos mecanismos que intervienen en el control electrolítico y actúan a niveles diversos de la nefrona, siendo muchos de ellos aún mal conocidos. Ya vimos más arriba que en el asa ascendente de Henle el sodio salía del túbulo, para pasar al intersticio. También a nivel del túbulo distal el sodio se reabsorbe, pero en este caso mediante intercambio por iones potasio e hidrógeno. La aldosterona, una hormona segregada por la corteza suprarrenal, facilita la eliminación de potasio y la reabsorción de sodio, al favorecer el citado intercambio. La secreción de iones hidrógeno a nivel del túbulo distal va a regular de forma muy importante el equilibrio ácido-base del organismo.

Otras funciones renales. Además de este primordial papel que juega el r. en el mantenimiento de las constantes hidroelectrolíticas y del equilibrio ácido-base del organismo, tiene otras importantes funciones metabólicas y de secreción interna. Cuando el aporte sanguíneo al r. está disminuido, el aparato yuxtaglomerular (formado por células de la arteriola aferente a su entrada en el glomérulo y células del túbulo distal que en un determinado punto toman contacto con la citada arteriola) segrega renina, que pasa a la circulación general y combinada con el angiotensinógeno da origen a la angiotensina, sustancia vasoconstrictora que aumenta la tensión arterial. También se admite que la secreción de renina por el aparato yuxtaglomerular esté influenciada por variaciones en la composición de la orina en el túbulo distal y que la angiotensina, además de su acción vasoconstrictora e hipertensiva, sea estimulante de la secreción de aldosterona por la corteza suprarrenal.

Otra acción importante del r. es la secreción de eritropoyetina, sustancia que estimula a la médula ósea en su función formadora de glóbulos rojos. De aquí que en algunas enfermedades renales un síntoma de interés va a ser el exceso de glóbulos rojos o poliglobulia y, por otra parte, cuando la insuficiencia renal es patente, la anemia es un síntoma constante.

2. Fisiología del aparato urinario excretor. Para poder captar los conocimientos esenciales de la fisiología normal del aparato urinario excretor, conviene dividir las vías urinarias en dos tramos. El tramo urinario superior o alto, que comprende cálices, pelvis y uréteres, y el aparato urinario inferior, que consta de vejiga y uretra.

Vía excretora alta. Está constituida por una túnica mucosa interna, una pared muscular lisa o capa media y la adventicia o capa externa con abundantes elementos nerviosos. Los movimientos rítmicos de este tubo neuromuscular aseguran la progresión de la orina desde la papila, donde llega goteando por los tubos colectores intrarrenales, hasta el meato ureteral de la vejiga. Se admite que en este largo conducto existen ciertos puntos en los que el músculo se refuerza constituyendo verdaderos anillos esfinterianos, como son el peripapilar y el perica licial. La unión uréteeo-piélica, a pesar de no presentar modificación anatómica o estructural alguna, tiene una marcada diferenciación fisiológica, siendo particularmente excitable y regula, hasta cierto punto, el peristaltismo ureteral e incluso verifica una función de esfínter funcional, análogo al del cuello de la vejiga. Se discute el papel que juega el sistema nervioso en los movimientos peristálticos, tendiéndose a admitir el origen muscular de los mismos mediante ondas sucesivas. La vía excretora se pone en estado de segmentación funcional, caracterizada por la sucesión de segmentos contraídos o hipertónicos, que son verdaderos esfínteres, y de segmentos dilatados o hipotónicos, que son verdaderos detrusores. Se denomina cistoide al conjunto de un segmento hipotónico y de un segmento hipertónico. Se consideraría un cistoide a cada uno de los cálices cerrados por el esfínter cálico-piélico, un cistoide piélico cerrado a nivel de la unión pielo-ureteral y dos o tres cistoides ureterales, de los cuales el inferior está cerrado por el meato ureteral.

Particular interés tiene el estudio del uréter intramural, que al atravesar oblicuamente la vejiga realiza también la función de esfínter. Existe una unión íntima entre las capas de este conducto y las de la vejiga, particularmente las del llamado trígono vesical y región del cuello de este reservorio; en estos últimos años el estudio anatómico y funcional de esta porción del uréter se ha realizado particularmente por Tanagho y Hutch, contribuyendo a un amplio conocimiento del problema de los reflujos vésico-ureterales.

Vía excretorabaja. La fisiología del a. u. excretor inferior está en estrecha relación con el acto de la micción. La vejiga urinaria es un reservorio con músculo liso en sus paredes, capacitado para acomodarse a las diversas cantidades de orina que le llegan a través de los uréteres. Está tapizada por una membrana mucosa sensible a la temperatura, dolor, grado de distensión etc., siendo el músculo vesical llamado detrusor el que, inervado por el sistema nervioso autónomo (simpático y parasimpático), percibe su ocupación total y contrayéndose logra su vaciamiento.

Una zona particularmente especializada de la región es el cuello vesical o salida de la vejiga hacia la uretra, que ha de dejar salir las primeras gotas de orina que estimulan la mucosa uretral y provocan reflejamente la contracción y el vaciamiento de la vejiga. Existe una unidad funcional que permite la apertura del esfínter liso colocado alrededor de este cuello vesical y de una porción de la uretra prostática, junto con el detrusor vesical que se ha de contraer y los uréteres intramurales que se cierran impidiendo el reflujo o ascenso retrógrado de la orina. El esfínter vesical continuamente contraído logra la retención involuntaria de orina en los espacios intermiccionales y su apertura es un fenómeno de inhibición nerviosa.

Al finalizar la uretra prostática, está la uretra membranosa y el llamado esfínter externo, que está inervado por el sistema nervioso somático, por lo que realiza su función mediante un control voluntario. La acción de este esfínter se asocia. con la de los músculos del periné, cuya misión es realizar los últimos movimientos de pistón que se observan en la micción. Ambos músculos se encuentran normalmente en relajación mientras la orina se mantiene retenida en la vejiga, ya que la retención normal pasiva ocurre en el cuello vesical o esfínter interno. El cierre voluntario del esfínter externo previene la pérdida prematura de orina cuando el músculo vesical comienza a contraerse; se ha indicado que la contracción voluntaria del esfínter externo puede tener algún efecto inhibitorio causando relajación del detrusor.

Para la realización de la micción normal se ha dado últimamente particular importancia al calibre y características de la uretra considerada como un tubo, teniendo importancia la medida y conocimiento del reflujo uretral.

Mecanismo de la micción. La regulación nerviosa de la micción se realiza mediante un arco reflejo que parte de células ganglionares situadas en el espesor de la pared muscular del detrusor y del cuello de la vejiga y que tienen una primera conexión con una neurona en el plexo hipogástrico que, a su vez, se conecta con un centro miccional situado en la médula espinal, llamado centro vésico-espinal de Budge; los nervios erectores y el nervio presacro aseguran esta conducción de la sensibilidad vesical hacia la región medular sacrolumbar. A partir de este centro se completa el circuito por medio de los nervios parasimpáticos que actúan con efecto motor sobre todo el sistema muscular liso involuntario, en tanto que el esfínter estriado voluntario está sometido directamente a la influencia cerebroespinal a través del nervio pudendo interno. En el niño actúa exclusivamente este arco reflejo medular sin que existan influencias inhibitorias de centros nerviosos superiores, siendo su situación semejante a la que se produce por sección experimental de la médula espinal por encima del nivel del segundo segmento sacro y por esto en los niños la micción es exclusivamente refleja e involuntaria.

Al desarrollarse el sistema nervioso aparecen centros superiores, a los que llegan noticias de la necesidad de micción a través de las vías sensitivas de los cordones posteriores de la médula, existiendo un centro situado en los pedúnculos cerebrales, unido por vías córtico-diencefálicas a un centro de asiento todavía impreciso en la corteza cerebral. La desaparición de la inhibición cortical trae como consecuencia un arco reflejo largo que permite la micción normal.

3. Patología del riñón y del aparato urinario. Clasificación. A la vista de las múltiples funciones que lleva a cabo el a. u., es obvio que su patología ha de ser compleja. Cinco estructuras diferentes vienen a constituir el a. u.: los vasos, los glomérulos, los túbulos, el intersticio y las vías urinarias o aparato excretor. De aquí que se pueda hablar de nefropatías vasculares, glomerulares, tubulares, intersticiales y uropatías. También teniendo en cuenta el criterio clásico que clasifica las enfermedades desde el punto de vista anatomopatológico, se distingue entre procesos inflamatorios, degenerativos, tumorales y funcionales o metabólicos. Jiménez Díaz (v.) propone una clasificación muy interesante y llama nefropatías al conjunto de enfermedades renales en las que existe lesión macroscópica o microscópica evidente y corresponderían, en un sentido amplio, a la llamada enfermedad de Bright o nefritis, que se verá más adelante; en otro grupo de enfermedades renales la lesión anatómica no existe o es poco ostensible, predominando la alteración funcional bioquímica o enzimática, y propone para ellas el nombre de disnefrias o tubulopatías; otro grupo estaría formado por las alteraciones circulatorias del r. y aquí, junto a las manifestaciones renales de la arteriosclerosis, se estudiarían las consecuencias de procesos de etiología diversa que ocasionan estrechez de las arterias renales con riego defectuoso del r. y secreción exagerada de renina por el aparato yuxtaglomerular e hipertensión arterial; también se incluirían en este grupo las alteraciones secundarias a la obstrucción o trombosis de las venas renales. Por fin, Jiménez Díaz incluye dentro de un último grupo las enfermedades renales y del a. u. excretor que repercutirán en un plazo más o menos largo sobre el r. y las denomina uropatías.

Es fundamental conocer los síntomas principales de la patología del a. u. y su significación clínica. También importa el conocimiento de las técnicas de investigación bioquímica y morfológica de estos procesos. El examen de orina en su aspecto bioquímico y morfológico es siempre el primer paso, pero casi siempre hay que recurrir a otras técnicas como son el examen radiológico y en algunas ocasiones a la biopsia ciega o previa visualización quirúrgica o endoscópica de la zona afectada.

Síntomas. a) La hematuria, o presencia de sangre en la orina, es un síntoma de capital importancia en la patología urinaria, si bien puede ser también la expresión de una tendencia general del organismo a sangrar. La orina cuando contiene sangre en cantidad suficiente aparece oscura, como agua de lavar carne o incluso roja. Interesa fijarse si la hematuria es total, es decir, si aparece por igual durante toda la micción o exclusivamente al principio o al final; en el primer caso, su origen estaría por encima de la vejiga; si aparece al principio de la micción, el origen sería la uretra y si al final de la misma, la causa estaría probablemente en la vejiga. Si la hematuria se asocia a la expulsión de coágulos de sangre hay que pensar en un proceso urológico. En algunas ocasiones existe hematuria con aspecto normal de la orina y únicamente se pone en evidencia mediante examen microscópico, en contraposición de la hematuria llamada grosera o macroscópica.

b) El dolor es un síntoma de interés de la patología del a. u., pues con frecuencia ayuda a localizar el territorio afectado. El dolor renal es constante, se localiza en la región lumbar y se puede irradiar hacia adelante en dirección al ombligo; ocurre en los procesos renales que ocasionan distensión aguda de la cápsula renal y por ello tiene cierto carácter expansivo. El dolor de origen ureteral se inicia también en la región lumbar, pero se irradia oblicuamente hacia adelante, siguiendo un trayecto descendente hasta los genitales y no es continuo, sino que sufre exacerbaciones o paroxismos. El dolor de origen vesical, prostático o uretral se localiza en la región donde asientan estos órganos y no es demasiado característico.

c) La hipertensión arterial es un síntoma de gran interés en las enfermedades renales, sobre todo en las nefropatías vasculares o difusas, especialmente las que afectan al glomérulo.

d) El edema (v.), o colección de líquido en el tejido subcutáneo, es un signo muy frecuente en las enfermedades renales. Aparece muy precozmente en las nefritis agudas y, generalmente, se localiza en los párpados, si bien luego al intensificarse la hinchazón se extiende también a otros territorios del organismo, pudiendo llegar a coleccionarse incluso líquido en la cavidad pleural o peritoneal, si bien el edema intenso que adquiere tales proporciones es más frecuente en el llamado síndrome nefrótico, asociado o no a nefritis aguda. Casi siempre el edema es secundario a pérdidas de proteínas por el glomérulo lesionado, aunque se pueden asociar en el edema renal otros factores de menor importancia.

e) La oliguria o disminución del volumen de orina de 24 horas se asocia por lo general al edema en las nefropatías. Muchas veces, sin embargo, el primer síntoma que llama la atención hacia la sospecha de una enfermedad renal es la poliuría -aumento de volumen de orina-, aunque normalmente aparece en fases evolutivas avanzadas y coincidiendo con la emisión de orina pálida, densidad de orina alrededor de 1.010 y necesidad de micciones nocturnas o nicturia.

f) Otros síntomas más bien relacionados con el acto de la micción son propios de uropatías, en especial cuando coinciden con irritación de la vejiga: la polaquiuria o aumento en el número de micciones se asocia casi siempre a necesidad imperiosa de orinar; la disuria y tenesmo significan, respectivamente, micción dolorosa o molesta y falso deseo o micción insatisfecha. La enuresis, o micción nocturna involuntaria, es patológica a partir de los tres años y suele ser ocasionada por infección urinaria, alteración neurológica o por retraso en el desarrollo psicosomático. Otros síntomas, propios de obstrucción por hipertrofia de próstata, son: dificultad para iniciar la micción y pérdida de fuerza y disminución del calibre del chorro miccional. Cuando la obstrucción a la salida de la orina de la vejiga es total se habla de retención de orina y cuando se pierde orina de forma incontrolada, incontinencia, que a su vez se llama paradójica si se asocia a retención.

Exploración. El examen radiológico del a. u. se inicia siempre con la radiografía simple o directa de abdomen que puede ser útil para divisar la silueta renal y la existencia de imágenes opacas a los rayos X, como son ciertos cálculos y las calcificaciones. La técnica radiológica más utilizada es la pielografía o urografía intravenosa o descendente, que consiste en la visualización de todo el a. u. opacificado al eliminarse el contraste iodado inyectado por vía intravenosa. Otras técnicas radiológicas son de gran utilidad, aunque se usan menos debido a su mayor complejidad y menor inocuidad, como la aortografía, arteriografía renal selectiva, radiocinematografía, retroneumoperitoneo, tomografía, gammagrafía, pielografía ascendente y cistografía.

La biopsia renal, utilizada ampliamente desde hace unos 15 años, al llegar a diagnósticos anatómicos muy exactos, ha permitido seguir la evolución de numerosas nefropatías que hasta hace poco únicamente se conocían por los hallazgos de autopsia. Se puede practicar utilizando agujas especiales, como la de Vim Silverman, modificada por Franklin, que a través de la piel permite recoger una muestra de tejido renal de forma cilíndrica; esta técnica, llamada percutánea y que se practica con anestesia local, tiene la ventaja de que se puede practicar cuantas veces se considere indicada, pero tiene algunos riesgos por ser un método ciego. La biopsia renal abierta o quirúrgica tiene la ventaja de poder seleccionar el sitio exacto donde se practica la punción e incluso cohibir la hemorragia por compresión de la zona sangrante si aquélla se produce, pero también el inconveniente de estar limitado el número de biopsias en el mismo enfermo por ser más amplia la zona de incisión cutánea. La biopsia renal está indicada, sobre todo, en el síndrome nefrótico; también lo está en las proteinurias persistentes y en algunos enfermos anúricos.

Patología renal. Las uropatías constituyen un grupo de enfermedades del a. u. que afectan de forma predominante al tramo excretor y muchas de ellas, si no todas, a la larga dificultan el flujo normal de orina desde las papilas hasta la uretra por obstrucción más o menos completa, conduciendo a la uropatía obstructiva y después a la nefropatía obstructiva, previa dilatación del uréter y pelvis (hidronef rosis) que comprime y atrofia con el tiempo la masa renal.

1) Malformaciones congénitas. Dentro de este grupo vamos a considerar, en primer lugar, las enfermedades disgenéticas o trastornos en el desarrollo embriológico: la ausencia de ambos riñones es incompatible con la vida y tiene escaso interés; la existencia de riñón solitario o único es relativamente frecuente, pues ocurre en uno de cada 1.500 sujetos. También es de interés la existencia de un riñón enano o hipoplásico que a veces es difícil de diferenciar, sobre todo en el adulto, del r. enano secundario a una alteración vascular o a pielonefritis. Unas veces coincidiendo con r. enano y otras no, éste se sitúa fuera de su sitio constituyendo el riñón ectópico, e incluso los dos r. pueden aparecer soldados entre sí por su polo inferior formando el llamado riñón en herradura.

Destaca por su importancia dentro de estas anomalías del desarrollo embriológico el riñón poliquístico, enfermedad familiar que afecta en general a los dos r. y se caracteriza por la existencia de quistes de distinto tamaño y es más grave cuando afecta a niños que a adultos; puede simular clínicamente una nefropatía por acusarse síntomas semejantes a las nefritis (hipertensión, albuminuria, edemas, uremia) o bien uropatías con hematuria importante, infección urinaria y dolores cólicos. El diagnóstico es, con frecuencia, fácil al comprobar por palpación abdominal los r. aumentados de tamaño, pero sobre todo porque en las pielografías aparecen los r. y las pelvis muy aumentados de tamaño con importante distorsión de los cálices.

2) Cálculos renales. La litiasis renal tiene gran impor. tancia clínica por su extraordinaria frecuencia, ocasionando dolores a veces muy intensos en forma accesional, llamados cólicos nefríticos; también puede producir una uropatía por obstrucción con todas sus consecuencias de infección asociada e incluso anulación del riñón. Como los factores que actúan en la génesis de la litiasis renal son muy variados, la investigación de los mismos puede conducir al descubrimiento de una enfermedad metabólica responsable (gota en el caso de cálculos de ácido úrico), endocrina (hiperparatiroidismo en el caso de cálculos cálcicos), tubulopatía (acidosis tubular, cistinuria), estrechez de vías urinarias con infección asociada (cálculos de triple fosfato), etc. El tratamiento irá dirigido, primordialmente, a suprimir los factores responsables e inducir una diuresis abundante para evitar la precipitación de sustancias que integran el cálculo e incluso modificar la reacción de la orina con el mismo fin, mediante dieta adecuada o administración de sustancias acidificantes o alcalinizantes, según el tipo de cálculo.

3) Tuberculosis renal. Es todavía un proceso frecuente que muchas veces cursa de forma solapada. El diagnóstico se hace casi siempre por el análisis de orina y el examen radiológico en un enfermo que muchas veces no refiere más que síntomas de irritación vesical (v. TUBERCULOSIS).

4) Los tumores malignos de r. son frecuentes no solamente en adultos, sino también en niños; evolucionan de forma silenciosa muchas veces y el único signo orientador puede ser una hematuria de aparición caprichosa, palpación de una masa en abdomen, dolor sordo en fosa renal o incluso fiebre de causa no aclarada. El diagnóstico definitivo se hace radiográficamente, recurriendo incluso a técnicas muy especializadas. También existen tumores benignos de r., incluso quistes hidatídicos, que pueden plantear problemas diagnósticos con el cáncer (v.). En la pelvis renal pueden asentar tumores malignos y benignos que son similares a los de la vejiga.

Patología ureteral. Los procesos más importantes dentro de la patología del uréter son los traumatismos, tumores, litiasis y anomalías. Los traumatismos de uréter accidentales son excepcionales en tanto que las heridas operatorias, especialmente obstétricas y ginecológicas, son relativamente frecuentes; también aparecen en cirugía urológica y en la del cáncer de recto. Como secuelas de las mismas están las fístulas y las estrecheces con su amplia repercusión renal. Entre los procesos inflamatorios destaca la ureteritis tuberculosa, siempre consecutiva a un proceso fímico renal. Los tumores, como todos los de la mucosa que tapiza las vías excretoras, son de gran malignidad. La litiasis ureteral primitiva prácticamente no existe, ya que siempre se trata de un cálculo que emigra desde el riñón. Entre las malformaciones congénitas destacan los uréteres dobles o bífidos, esto es, la existencia de dos uréteres y dos pelvis en toda su longitud o unión de los mismos en un punto cualquiera de su trayecto; el megauréter o uréter gigante en longitud y anchura, con gran alteración renal, y el ureterocele, o dilatación congénita de la porción terminal del uréter en la vejiga, son también malformaciones de interés.

Patología vesical. Los traumatismos de vejiga pueden ser intraperitoneales, muy graves, y extraperitoneales, casi siempre por aplastamiento con fractura de pelvis ósea y otras lesiones. La cistitis consiste en una inflamación de la pared vesical con micción frecuente y dolorosa, así como con orinas turbias con pus (piuria). Los tumores de vejiga pueden ser benignos, como los pólipos, o malignos y dan hematurias muy intensas y, según su localización, otros síntomas importantes al obstruir los orificios que llegan o salen de la vejiga. La litiasis vesical puede ser primitiva o secundaria; la primera consiste en la formación de un cálculo en la misma vejiga y la secundaria cuando el cálculo ha descendido desde el riñón. Entre las anomalías más impresionantes del a. u. figura la extrofia vesical en la que no se ha formado la pared anterior de la vejiga, ni tampoco la pared anterior del abdomen, y el enfermo está continuamente mojado por no existir reservorio para la orina.

Patología de la próstata. Tienen particular importancia los tumores de la próstata. El adenoma o proceso benigno, conocido también como hipertrofia de la próstata, se sitúa en torno a la uretra posterior y al ir creciendo impide la micción o ésta se realiza de una forma incompleta, lo que conduce a una dilatación de la vejiga o "vejiga de esfuerzo" e incluso a importantes alteraciones renales. La intervención quirúrgica oportuna es salvadora para estos enfermos. El cáncer de próstata es relativamente frecuente e incluso se da en personas no

muy ancianas; provoca alteraciones de la micción e incluso dolor en su realización, terminando por imposibilitarla. La palpación rectal es muy importante para el diagnóstico y fácil de realizar por cualquier médico. Es uno de los cánceres que responde muy bien al tratamiento hormonal y se logran supervivencias de muchos años.

Menor importancia se ha dado a la prostatitis, aunque aparece con bastante frecuencia; consiste en una inflamación infecciosa de la próstata generalmente blenorrágica y aparece en personas jóvenes, requiriendo un tratamiento de larga duración ya que, aunque no suele tener gravedad, es de evolución muy lenta.

Patología de uretra y pene. Entre las malformaciones de la uretra y pene destacan los abocamientos anormales del conducto uretral, ya sea en la parte dorsal de pene (epispadias) que cursa ordinariamente con incontinencia, o en la parte ventral, lo que constituye las denominadas hipospadias, que son subsidiarias de intervención correctora; dicha intervención consiste en una plastia de uretra llevada a cabo en la edad infantil. Los tumores de estos órganos son, en general, malignos y requieren una extirpación más o menos amplia. La fimosis consiste en una redundancia del prepucio o piel que recubre el glande o parte más distal del pene, con un orificio en torno a esta porción bastante estrecho, lo que impide su marcha hacia atrás. La parafimosís sería esta última situación forzada, la que lleva a la constitución de una garra en el surco balanoprepucial y a una inflamación y edema del glande estrangulado que requiere intervención quirúrgica de urgencia.

Patología testicular. Hay que distinguir entre la patología del testículo y la de sus cubiertas; la inflamación de aquél constituye la orquitis, que de ordinario es inespecífica y banal. La inflamación tuberculosa del testículo empieza en el epidídimo o comienzo del cordón junto al testículo, por lo que se trata en realidad de una orquioepididimitis fímica. Los tumores del testículo son muy variados en su anatomía patológica dada la potencialidad de las células gonadales, siendo los más frecuentes los llamados seminomas, aunque existen también tumores formados por las células intersticiales del testículo que son las productoras de hormona masculina y que cursan, por tanto, con síntomas de tipo hormonal; también los llamados corioepiteliomas del testículo, por formar células semejantes a la placenta, darían lugar a algunos caracteres de tipo femenino.

La ectopía testicular o criptorquidia es una anomalía que consiste en la falta de descenso del testículo desde el abdomen y suele ir unida a infertilidad.

Entre la patología de las cubiertas del testículo está el hidrocele, bolsa de líquido que se forma en la túnica vaginal o continuación del peritoneo que recubre al testículo; el varicocele consiste en varices de las venas que corresponden al pedículo vascular.

4. Cirugía del riñón y aparato urinario. Los procedimientos quirúrgicos utilizados en urología se dividen en dos apartados: en el primero está incluida la cirugía abierta y en el segundo la cirugía transuretral. Es imprescindible un completo estudio diagnóstico que lleve a la indicación quirúrgica más adecuada dentro de las técnicas existentes y preparar al enfermo convenientemente desde un punto de vista general.

Dentro de la cirugía abierta se distingue entre la del a. u. superior, la del a. u. inferior (vejiga, uretra e incluso próstata, aunque sea un órgano genital) y la de los órganos genitales externos. En el a. u. alto distinguiremos las intervenciones radicales o ectomías, en las que se extirpa el órgano; de ellas la más conocida es la nef rectomía o exéresis del r. a causa de su destrucción por tuberculosis, cálculos o por presentar tumores, etc. De ordinario se realiza esta cirugía por vía lumbar y menos frecuentemente por vía anterior a través del abdomen. En algunos casos en que está afectado el uréter puede estar indicada la extirpación del mismo incluso hasta la vejiga.

Existen múltiples intervenciones conservadoras, desde la extracción de un cálculo que está situado en la pelvis o cálices renales, siempre que la función del r. sea buena, a la fijación del r. en su sitio habitual cuando se ha desplazado del mismo (nefropexia por r. caído o ptósico), hasta las plastias por estrechez del conducto ureteral en su comienzo o en su terminación en vejiga, que tratan de aumentar el calibre del mismo para una situación de función perfecta; estas últimas operaciones están indicadas en hidronefrosis y ureterohidronefrosis. Otro gran número de intervenciones conservadoras pueden plantear las anomalías congénitas de r. y uréter, tales como nefrectomías parciales, extirpación de quistes solitarios, unión de conductos ureterales dobles y reanastomosis en vejiga, entre otras.

Entre las intervenciones del a. u. inferior se practican una serie de ellas en la vejiga urinaria, que es preciso abrir para extraer un cálculo o bien extirpar parcial o totalmente en caso de cáncer de vejiga (cistectomía); en este caso es preciso desaguar los uréteres a la piel (ureterostomía cutánea), al intestino grueso (ureterosigmoidostomía) o la implantación de los uréteres en un asa de intestino delgado aislada, o bien la constitución de una vejiga a partir del intestino, bien sea íleo o colon, que sustituye a la vejiga y a la que se anastomosan por una parte los uréteres y por otra la uretra. En ciertas circunstancias también se puede sustituir el uréter por intestino delgado.

Todas estas intervenciones así como la talla vesical o cistostomía, indicada cuando la salida de orina hacia la uretra está dificultada y no se puede resolver mediante sondeo vesical, se realizan a través de la región abdominal infraumbilical.

La patología obstructiva, especialmente la debida a hipertrofia de próstata, precisa una extirpación del adenoma o prostatectomía, exéresis que puede realizarse por vía transvesical como lo hace Freyer, por vía retropúbica como Milling, por vía perineal como Young o por vía transuretral. Cada una de estas técnicas se elige según la experiencia del cirujano y teniendo también en cuenta el tipo, tamaño y característica de la próstata a extirpar. En el cáncer de próstata raras veces se puede realizar una prostatectomía radical, por ser con frecuencia el diagnóstico tardío; en este caso se recurre al tratamiento paliativo con estrógenos y resección transuretral.

Diversas operaciones plásticas se efectúan para la corrección de los epispadias e hipospadias, con objeto de construir un conducto que llegue hasta el extremo del glande. También se practican dilataciones de uretra en caso de estrechez e incluso se utiliza el uretrotomo u hoja triangular cortante que secciona la estrechez, operación que es seguida a veces de uretrotomía externa y requiere después una plastia..

La orquidectomía o exéresis de testículo por inflamación o cáncer y la epididimectomía o extirpación de epidídimo por tuberculosis genital, junto a la intervención del hidrocele o bolsa de agua en torno al testículo que se ranversa o extirpa y los diversos procederes quirúrgicos utilizados para extirpar un varicocele, son las

operaciones más frecuentes del testículo y sus cubiertas. Dentro de la cirugía de pene existen intervenciones que van desde la extirpación de este órgano por cáncer con exéresis más o menos amplia que también incluye los ganglios inguinales, hasta la simple intervención de circuncisión o fimosis, realizada con intenciones de buena higiene y profilaxrs del cáncer.

En la cirugía transuretral de las vías urinarias se utilizan diversos procederes siempre auxiliados por el cistoscopio o mediante el resector transuretral que tiene un asa cortante por energía eléctrica o una cuchilla que corta en frío; con estos instrumentos se puede extraer un cálculo de uréter, electrocoagular pólipos de vejiga o resecar tumores más amplios e incluso extirpar la próstata; también se pueden realizar biopsias o machacar cálculos. En la actualidad el porvenir de la cirugía urológica está en el trasplante renal.

5. Nefritis. Comprende, en un sentido amplio, el conjunto de enfermedades renales en las que existe lesión macroscópica o microscópica evidente. La nefritis más genuina es la que aparece después de una semana de haber padecido una infección faríngea por estreptococo, siendo el mecanismo de producción de la misma una reacción alérgica o autoinmune. En la fase aguda de la afección los síntomas típicos son oliguria, hematuria, proteinuria y diversos cilindros en el sedimento, pero especialmente hemáticos; otros síntomas interesantes en la glomerulonef ritis aguda son el dolor lumbar, edema moderado sobre todo en párpados y cara, hipertensión y discreta elevación de la urea en sangre. Esta enfermedad se caracteriza por su benignidad en niños, si bien, sobre todo en adultos, puede evolucionar de forma maligna hacia la anuria (v.) o hacia la forma llamada subaguda con terminación fatal en dos o menos años; también puede curar con signos residuales como albuminuria y hematuria muy discreta, pero con función renal normal y buen pronóstico a largo plazo, o conducir de modo más o menos solapado hacia la insuficiencia renal, que se establece de forma lenta y progresiva, con fases de agudización e incluso periodos de albuminuria intensa y síndrone nefrótico. Esta última forma se llama glomerulonefritis crónica.

Un grupo de enfermedades conocidas con el nombre de colagenosis, como son la periarteritis nudosa y el lupus eritematoso diseminado como más representativas, pueden reproducir por su afectación renal un cuadro clínico similar al de la glomerulonefritis aguda o crónica, incluso con síndrome nefrótico; este síndrome también puede aparecer en el curso de la diabetes y de la amiloidosis, en la que puede haber lesiones renales típicas, pero también tras la exposición a factores alérgicos o tóxicos como compuestos de mercurio, fármacos antiepilépticos, etcétera. El síndrome nefrótico que clínicamente se caracteriza por la presencia de edemas generalizados y oliguria y biológicamente por pérdidas abundantes de proteínas por orina con descenso de las proteínas en sangre y aumento en la misma de los lípidos y colesterol, requiere para iniciar un tratamiento que puede ser eficaz evidenciar la lesión anatómica del glomérulo mediante biopsia, sobre todo en jóvenes y adultos, pues únicamente las formas con lesiones mínimas o moderadas se van a beneficiar del tratamiento; éste consistirá fundamentalmente en suprimir el proceso inmunolágico que se supone responsable de la lesión, mediante hormonas de la corteza suprarrenal o derivados sintéticos de las mismas, o agentes llamadas inmunodepresores, actualmente también utilizados para evitar las reacciones de rechazo en los trasplantes.

En otro tipo de nefritis la lesión no asienta de forma predominante en el glomérulo, sino en el intersticio, por lo que se denominan nefritis intersticiales. Algunas de ellas ocurren en el curso de infecciones agudas como la escarlatina, difteria, espiroquetosis, etc., y, aunque normalmente son formas benignas, a veces adquieren gravedad evolucionando hacia la anuria y uremia.

La pielonefritis, término que algunas veces se identifica conceptualmente con el de nefritis intersticial, es un proceso bacteriano no tuberculoso del r., que afecta, con predominio neto, al intersticio y aparece en relación con procesos obstructivos de vías urinarias, embarazos, sondeos o maniobras exploratorias en urología. Clínicamente en la fase crónica es difícil de distinguir de la glomerulonefritis, pero en la historia del enfermo casi siempre aparecen episodios febriles con dolores lumbares, cistitis y emisión de orinas turbias. En el análisis de orina predominan los leucocitos en el sedimento y aparecen gérmenes que se pueden identificar, previa siembra en medios de cultivo adecuados, y practicar pruebas de sensibilidad a antibióticos con fines terapéuticos. Muchas veces todo intento de tratamiento médico fracasa mientras persistan causas que únicamente pueden modificarse quirúrgicamente.

En algunas nefritis intersticiales se acusa a diversos tóxicos, sobre todo a la fenacetina, como responsables. El embarazo en la segunda mitad es la época en que con frecuencia aparece una nefropatía típica, caracterizada por edema, albuminuria e hipertensión, y puede abocar en episodios convulsivos en la madre con muerte del feto. Los síntomas desaparecen después del parto y no quedan secuelas a largo plazo.

6. Nefrología. Es una rama de la ciencia médica que se ocupa del estudio del r. en sus diversos aspectos; tanto se interesa en aclarar la estructura ultramicroscópica del mismo, como en investigar a fondo las múltiples funciones que al r. se atribuyen o en describir otras nuevas, así como en estudiar las enfermedades renales, tratando al mismo tiempo de encontrar las terapéuticas más eficaces e incluso la forma de prevenirlas. La nefrología clínica como especialidad se encuadra dentro de la Medicina interna (v.), pero también se relaciona íntimamente con la urología.

7. Orina. En el estudio de las enfermedades renales y del a. u. el examen de orina incluye necesariamente (aparte del aspecto macroscópico: amarillenta más o menos viva en relación con la concentración, alimentos o medicamentos; rojiza con la toma de piramidón, etc.; y trasparente, excepto quizá cierta turbidez matutina por precipitación de fosfatos) la determinación de la densidad en relación con la diuresis de 24 horas, que oscila entre 1.015 y 1.020, y en el r. sano sometido a esfuerzo mediante dieta seca o sobrecarga acuosa, entre 1.040 y 1.001, respectivamente. En la insuficiencia renal, el r. pierde esta capacidad de concentración y dilución en parte (hipostenuria) o totalmente (isostenuria), con densidad fija en 1.010.

El pH o reacción de la orina oscila normalmente entre cinco y ocho, en relación con la dieta, equilibrio ácidobase del organismo y presencia de gérmenes en orina. La incapacidad de acidificar la orina puede ser expresión de alteración funcional del túbulo.

La presencia de proteínas en orina (proteinuria o albuminuria) es anormal y casi siempre signo inequívoco de lesión renal, si bien en algunas ocasiones proteinurias discretas pueden tener un carácter funcional (coincidiendo con fiebre, embarazo, etc.) o estar en relación con la posición erecta en jóvenes, como es el caso de la llamada albuminuria ortostática o lordótica juvenil.

La glucosuria o presencia de glucosa en orina ocurre únicamente en la diabetes (v.) pancreática genuina y cursa con elevación de la glucosa en sangre. Existe también una glucosuria sin hiperglucemia de origen renal, por alteración funcional del túbulo.

El examen microscópico del sedimento de orina recién emitida y centrifugada puede demostrar la existencia- de células (hematíes, leucocitos, células renales y de vías urinarias, gérmenes), cilindros, que son moldes de los túbulos renales formados por proteínas (cilindros hialinos) a veces con _.inclusiones (cilindros leucocitarios, hemáticos, granulosos, epiteliales, granulosos, céreos o grasos) o cristales diversos. Normalmente en el sedimento aparecen escasos hematíes, leucocitos, células de vías y cristales.

V. t.: ANURIA; UREMIA; ANATOMÍA.

F. RUBIO CLEMENTE.

BIBL.: J. HAMBURGER y oTRos, Exploración funcional del riñon, Barcelona 1965; DONALD, R. SMITH, General Urology, San Francisco 1966; M. B. STRAuss y L. G. WELT, Enfermedades del riñón, Barcelona 1966; C. JIMÉNEZ DíAz, Tratado de la práctica médica, 1, Madrid 1964.