Psiquiatría. I. Estudio General. MEDICINA

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Medicina

Es la rama antropológica por excelencia de la Medicina, que trata del estudio, prevención y tratamiento de los distintos modos de enfermar psíquicos.

1. Origen y evolución. El nacimiento de la P. científica acontece hacia 1800. Su punto inicial se establece con la obra del médico francés Philippe Pinel (17451826), en la que se define la metodología capital de la P. como la observación y descripción de hechos. Dejando aparte especulaciones gratuitas de todo tipo se impone la observación clínica rigurosa. Pinel considera el método por él utilizado como "el análisis aplicado a la Medicina", siguiendo las directrices del método analítico debido a Condillac (v.). La memoria de Pinel se perpetúa en la historia de la P. por tres razones: a) por haber introducido en esta ciencia el método experimental, esto es, la observación sistemática y el análisis racional. b) Por haber liberado al enfermo psíquico de las cadenas intelectuales y físicas que la sociedad le venía aplicando. c) Por haber iniciado la psicoterapia (v.), que él y otros psiquiatras franceses llamaban a la sazón "tratamiento moral". Aún se puede agregar una cuarta: haber sido el maestro de Esquirol (1772-1840; v.), quien crea la escuela psiquiátrica más importante del s. xix, en la que figuran Baillarger, Bayle, Calmeil, Falret, Guislain, Moreau de Tours y Voisin.

En la segunda mitad del s. XIX, la P. francesa experimenta un notorio descenso. Se impone en ella la desafortunada tesis de la degeneración hereditaria (Morel y Magnan), según la cual las enfermedades psíquicas se deberían a una inexorable herencia de marcha progresiva y plenamente inespecífica.

Alemania toma la antorcha psiquiátrica en las manos de Griesinger (1817-69) y la conserva desde entonces. Griesinger, médico internista como Pinel, y segundo catedrático de P. en Alemania, mantenía que la P. debía liberarse de las ideas poéticas, filosóficas, etc., y convertirse en una disciplina médica autónoma. Sus ideas más importantes pueden resumirse así: a) Las enfermedades psíquicas son enfermedades del cerebro. b) La porción más extensa e importante del acontecer psíquico se adscribe al inconsciente. c) La posesión de un yo vigoroso y un estilo de vida bien definido es la mejor garantía para la salud mental del individuo.

A fines del s. XIX comienza a ver la luz la obra de Kraepelin (1856-1926; v.). Es entonces cuando la P. se emancipa de la Medicina interna y adquiere carta de especialidad médica autónoma. En tanto Kraepelin es el hombre de la P. pesada (psicosis graves y manicomios), Freud (1856-1936; v.), el creador del psicoanálisis (v.), es el hombre de la P. ligera (neurosis y consultorios). (Los términos Psiquiatría pesada y ligera se deben al psiquiatra francés’ Ey). La P., dirá el comité técnico de la Organización Mundial de la Salud, ha adquirido en este siglo el carácter de disciplina científica independiente, con problemas y métodos propios.

2. Psiquiatría y Medicina. Muchos tratadistas definen la P. como la especialidad médica que se ocupa del estudio y el tratamiento de las enfermedades psíquicas. Esta definición tiene dos graves inconvenientes: primero, el de omitir que la P. se caracteriza frente a otras especialidades de la Medicina por una orientación humanista o antropológica más marcada; y segundo, el de referirse explícitamente a la enfermedad psíquica y no al ser enfermo psíquico o al modo de enfermar psíquico, puesto que el concepto de enfermedad se basa en el erróneo supuesto de una etiología unívoca y, además, representa una abstracción demasiado artificiosa e "independiente" del ser enfermo. Estos dos inconvenientes quedan salvados en la definición de P. antes dada. A continuación se analizan, brevemente, ambas cuestiones.

La P. es la disciplina médica de perfil más singular. No pertenece, como señala Straus, ni al grupo de las especialidades médicas consagradas al estudio de la patología de un órgano o un sistema, ni al grupo de especialidades cuya autonomía se basa en la aplicación de un determinado procedimiento diagnóstico o terapéutico. La nota distintiva más importante de la P. radica en su objeto: que no es el cerebro ni la plenitud del organismo o el cuerpo, sino el hombre completo cuando enferma psíquicamente. Frente a las especialidades entregadas al estudio de la patología de una parcela del organismo humano, se alza el carácter holista o global de la P., en el que quedan integradas las dimensiones somáticas, psíquicas y sociales del ser humano.

Las alteraciones psíquicas comportan la peculiaridad de ser inaccesibles al estudio directo. Nadie puede obtener un conocimiento directo de los fenómenos psíquicos ajenos. El estudio de los mismos sólo es factible a través de las experiencias verbales y el comportamiento. De aquí que la P. se distinga también de las demás especialidades por ciertas peculiaridades metológicas, especialmente por el cultivo del método fenomenológico (v. FENOMENOLOGÍA). En la terapéutica, la P. se caracteriza por la importancia adjudicada a la psicoterapia (v.), sin abandonar por ello el empleo de los medicamentos y la socioterapia (terapia que opera por agentes sociológicos).

Pero las tres peculiaridades señaladas de la P. sólo tienen un valor diferencial relativo con relación a los otros campos de la Medicina. Y ello es así, porque la P. no es ni Sociología (v.), ni Psicología (v.) -frente a las cuales tiene unas diferencias de carácter absoluto-, sino Medicina (v.), y ésta, a pesar de su progresiva parcelación en especialidades, continúa siendo una ciencia radicalmente unitaria. La distinción de especialidades médicas tiene una base eminentemente pragmática y convencional y obedece estrictamente no a un principio científico, sino a una necesidad técnica y práctica.

3. Psiquiatría y enfermedad. Los distintos modos del enfermar psíquico tienen tres notas comunes: la de estar condicionados por un trastorno corporal morboso; la de llevar implícita una reducción del coeficiente de libertad psicológica; y la de manifestarse por estructuras vivenciales anómalas.

El trastorno corporal morboso, en cuanto base del enfermar psíquico, es unas veces aprehensible para los métodos exploratorios propios de la patología médica. Ello ocurre en las psicosis sintomáticas y orgánicas, que son ocasionadas por alteraciones del organismo extracerebrales y cerebrales, respectivamente; p. ej., una anemia perniciosa o una endocarditis en el caso de las psicosis sintomáticas, y una atrofia cerebral o una encefalitis en el caso de las psicosis orgánicas (v. Psicosis).

Pero abundan más las alteraciones psíquicas con un fundamento corporal morboso inaprehensible para las exploraciones de la patología médica. La sede del trastorno morboso básico radica entonces en la estructura vital o la endogeneidad. En la obra de López lbor (v.) que desarrolla en profundidad estos conceptos, la estructura vital o inconsciente vital se halla situada entre los estratos somático y psíquico y se infiltra por ambos. Un concepto análogo es el de la endogeneidad, que se contrapone a lo psíquico de origen psíquico (lo psicógeno) y a lo psíquico de origen somático (lo exógeno). Es en la esfera de la vitalidad del ser (maduración biológica, sentimientos y tendencias vitales, instintos, tono vital) donde se manifiestan preferentemente las alteraciones morbosas de la estructura vital o de la endogeneidad. Aquí parece residir la clave etiopatogénica de alteraciones psíquicas mayores (esquizofrenia, psicosis ciclotímicas, etc.) y menores (neurosis, psicopatías, etc.). Algunas situaciones psíquicas muy comprometidas para el sujeto, a través de las reacciones psíquicas (v.) de éste, pueden producir una mutación en el endon, ocasionando una alteración psíquica de la estirpe endógena. Así tenemos, pues, que los modos endógenos del enfermar psíquico pueden tener una base endógena pura o endógeno-reactiva. Ello es particularmente evidente en el capítulo de las depresiones (v.). Las influencias recíprocas entre lo endógeno y lo psicógeno (lo reactivo), es decir, entre los estratos somatovital y psíquico están siendo muy estudiadas por la moderna P. (V. FENÓMENOS PSÍQUICOS y FENÓMENOS Físicos).

El psiquiatra francés Ey define la P. como la "patología" de la libertad. Todos los modos de enfermar psíquico implican que un sujeto pierda libertad en el ejercicio de la función normativa (v. CONDUCTA). A consecuencia de ello, se producen manifestaciones anormales, las cuales discrepan de lo que se considera normal desde un punto de vista psíquico en el seno de una comunidad (V. NORMALIDAD PSÍQUICA; NORMA III). La pérdida (involuntaria) de la facultad normativa, que es la condición sine qua non del enfermar psíquico, conduce a un mundo distinto del nuestro, no sólo en sus contenidos, sino en sus estructuras. Las estructuras psíquicas cualitativamente anormales, es decir, que no aparecen en los sujetos normales, constituyen el dato definidor por excelencia del enfermar psíquico genérico. Unas veces se trata de una especie de tristeza vital, que no se produce normalmente. Otras, de una alucinación, una vivencia delirante, etc.

Esta concepción del enfermar psíquico tiene -para algunos- un soporte filosófico tomista. Wyrsch, psiquiatra suizo, hace en 1956-57 esta exégesis psiquiátrica de las ideas de S. Tomás de Aquino: "El alma es indestructible y no puede ser afectada por la enfermedad. Sólo el cuerpo, del cual ella es la forma, puede sucumbir en la enfermedad, resultando alteradas entonces las manifestaciones del alma". Es decir, el alma, siendo inmaterial, no puede ser sujeto directo de las enfermedades, pero alma y cuerpo constituyen una unidad sustancial operativa (que no es lo mismo que unidad somatopsíquica), que fundamenta la personalidad (v.), de tal manera que es el individuo, ser compuesto de alma y cuerpo, quien puede enfermar psíquicamente. Claro es que entre los procesos corporales y los psíquicos cursan los procesos somatovitales o endógenos. Lo endógeno, como antes se decía, no es una dimensión flotante en el hombre, sino que hinca sus raíces en el soma y se infiltra en los fenómenos psíquicos.

4. Problemática de la Psiquiatría. El giro evolutivo que se produce en otras ciencias a partir del s. xix, consistente en la sustitución de los sistemas y doctrinas personales por grandes síntesis que articulan de un modo coherente el saber universal, no tiene validez para la Psiquiatría. Aún hoy coexisten círculos científicos regidos por las grandes construcciones teoréticas de Freud (v.), laspers (v.), Pavlov (v.), Kleist, Ey, Adolf Meyer y otros. Dada esta situación, resulta sumamente interesante subrayar que las posturas adoptadas por los científicos ante la problemática de la P. se distribuyen en tres series: el dogmatismo, el unitarismo y el eclecticismo.

Los dogmatistas siguen una de estas dos vías: La P. neurológica y mecanicista, que concibe la enfermedad como una especie de monstruo mecánico que produce síntomas; y la P. dinámica y las corrientes psicoanalíticas ortodoxas, que consideran el enfermar como un acontecer psicodinámico puro y a veces como una sociosis. Algunas de estas concepciones cerradas de la P. han sido consideradas muchas veces como sectas.

El unitarismo psiquiátrico no ha pasado de ser una pretensión de ciertas corrientes existencialistas. Esta pretensión es irrealizable hasta el momento presente, porque no se dispone de un sistema de referencias categoriales de validez universal. De aquí que no se hayan podido integrar en una totalidad unitaria el conjunto de los heterogéneos saberes almacenados en el seno de la Psiquiatría. La P. dispersa y en gran parte heterogénea sigue siendo una realidad. Lo que sí han conseguido las doctrinas antropológico-existenciales en este frente, sobre todo mediante sus lemas, postulados y direcciones de investigación, es crear en la P. un clima de integración cognoscitiva, que constituye un baluarte defensivo contra las tendencias psiquiátricas disociativas.

En la P. ecléctica o polivalente convergen hoy la mayor parte de los psiquiatras clínicos más representativos e ilustres. Una P. así concebida está presidida por los lemas antropológicos y por los principios de la patología médica y acoge en su seno a toda clase de conocimientos sobre los enfermos psíquicos, vengan de donde vengan, siempre que posean al menos una de estas tres cualidades: la del empirismo, la de la coherencia lógica o la de eficiencia terapéutica. La P. ecléctica consiste, por tanto, en una colección de saberes empíricos, coherentes o eficientes, que se ordenan jerárquicamente con arreglo a un criterio médico-antropológico.

Relación con otras ciencias. En cuanto a la situación de la P. en el sistema de las ciencias, conviene puntualizar los extremos siguientes: a) La P. es una ciencia empírica que toma por objeto el ser enfermo psíquico, existiendo en el mismo material exterior e interior accesible a la percepción (v.) sensorial y a la percepción interna, respectivamente. El objeto de esta disciplina no pertenece, pues, al terreno filosófico. b) Su metodología básica es mixta, puesto que está constituida por los métodos científico-natural e histórico. c) La conexión de los conocimientos psiquiátricos tampoco es unitaria, ya que se distribuye entre las relaciones de causalidad y de sentido.

K. Schneider (v.) señala que en tanto las enfermedades psíquicas propiamente dichas (esquizofrenias, psicosis ciclotímicas, etc.) están sujetas a la relación causal, las neurosis y reacciones vivenciales anómalas obedecen estrictamente a la relación de sentido. Esta actitud conduce a una P. dualista, bipartida en un campo científico-natural y otro histórico-cultural. Estimo, por el contrario, que tanto en las psicosis como en las neurosis (v.) existen simultáneamente relaciones de causalidad y de sentido. Los esfuerzos del psicoanálisis y el análisis existencial han sido fructíferos en lo tocante a demostrar la existencia de relaciones de sentido en muchos contenidos de las experiencias psicóticas. López Ibor demuestra, a su vez, que la relación de sentido carece de vigencia en la infraestructura vital de las neurosis que consiste especialmente en un sentimiento vital cualitativamente anormal: la angustia vital (V. ANGUSTIA II).

El hecho de que la P. sea a la vez una ciencia natural e histórico-cultural no significa, por tanto, que unos distritos pertenezcan a la ciencia natural, y otros a la ciencia histórico-cultural. La P. no es una ciencia dual, sino una ciencia inextricablemente mixta. Sus distintos sectores nosográficos requieren un estudio mixto, verificado con arreglo a las metodologías científico-natural e histórico-cultural.

La P., por su objeto, su metodología, su conexión cognoscitiva y su criterio de verdad, representa una ciencia empírica mixta, compuesta de elementos adscritos a las ciencias naturales e histórico-culturales.

Psiquiatría doctrinal y aplicada. En el seno de la P. conviven la P. doctrinal o científica y la P. aplicada o práctica. La primera se ocupa de los modos de aparecer de la anormalidad psíquica con la pretensión, en primer término, de describirlos, ordenarlos y tipificarlos y, en segundo término, de investigar su condicionamiento corporal y psíquico. La P. aplicada trasciende el saber científico por constituir un ejercicio humano en el que la totalidad del enfermo está siempre en movimiento. Frente a las cuestiones metodológicas y epistemológicas en tanto preocupación básica de la P. doctrinal, aparecen las cuestiones terapéuticas y preventivas como la esfera básica de la P. aplicada.

Los principios de la exactitud del conocimiento y del rigor del método exigen al psiquiatra asumir una actitud científica. La servidumbre médica para el enfermo psíquico se basa en una actitud antropológica. Ambas actitudes deben mantenerse en una proporción adecuada. Una dosis excesiva de actitud científica conduciría a la P. a transformarse en una ciencia físico-matemática del alma, del enfermar del hombre total, completamente deshumanizada. La postura fundada exclusivamente en la servidumbre terapéutica tendría más puntos de contacto con el humanitarismo que con el ejercicio de una especialidad médica.

5. El método en Psiquiatría. El método originario dela P. en cuanto ciencia empírica se atiene a describir analíticamente las anormalidades psíquicas, basándose en las expresiones exteriores del enfermo. Una vez que se dispone de un material descriptivo de cierta amplitud, se procede a distribuir el mismo en una ordenación integrada por unidades de síntesis. Para resolver si lo psíquico anormal tiene un condicionamiento psíquico o somático se apela a los métodos de la explicación y la comprensión, que se basan en la causalidad y el sentido, respectivamente.

a) Método de la explicación. Es la vía para descubrir correspondencias empíricas entre los fenómenos psíquicos y los somáticos. Se deben distinguir en el mismo dos momentos sucesivos: En primer lugar, la exploración somática del enfermo psíquico; y en segundo, la ponderación causal de los hallazgos somáticos a la luz de los datos totales del enfermo, prestando una especial atención a los aspectos cualitativos de las alteraciones psíquicas y a las relaciones cronológicas entre éstas y los trastornos somáticos.

Las coincidencias de alteraciones psíquicas y trastornos somáticos se distribuyen en tres grandes apartados: 1°) Coincidencias debidas al azar. 2°) La reacción somática es secundaria a la psíquica; esto ocurre muchas veces en las llamadas enfermedades psicosomáticas (asma bronquial, hipertensión arterial, etc.). 3°) Lo psíquico es secundario a lo somático; esto sucede en las psicosis sintomáticas y orgánicas. Se debe tener presente que la mayor parte de las anomalías corporales encontradas en los grandes enfermos psíquicos, los psicóticos, pertenecen al primer apartado y carecen, por tanto, de valencia causal en la esfera psíquica.

b) Método de la comprensión. Tiene una base psicológica, que se contrapone al soporte médico de la explicación. El comprender y el explicar no son vías incompatibles, sino vías paralelas que pueden y deben seguirse simultáneamente. La comprensión es una tarea que se desentiende de lo corporal y permanece en lo psíquico. Permite distinguir lo psíquico incomprensible de lo psíquico comprensible.

En un principio se había equiparado lo psíquico incomprensible, en cuanto carente de motivos, con lo psíquico morboso. Ello supone un grave error conceptual. También la vida psíquica normal tiene un coeficiente de arbitrariedad (V. NORMALIDAD PSÍQUICA). Por esto, Jaspers, después de haber aplicado el principio de la omnicomprensibilidad a lo psíquico normal, tuvo que modificar este criterio, distinguiendo, fundamentalmente, dos categorías biográficas normales: el proceso biológico, cuya traducción psíquica no es siempre comprensible a la luz de la biografía del sujeto, y el desarrollo históricovital, plenamente comprensible.

La vía comprensiva tiene en P. una excepcional importancia. Es un método intuitivo-subjetivo. Para protegerlo contra la falsa subjetividad, se debe exigir que sus resultados tengan "fuerza de convicción" (Jaspers) o "plausibilidad" (Gruhle). Hay distintas variantes del método comprensivo. La clasificación más importante del mismo atiende a si el objeto enfocado por la comprensión es un contenido psíquico o una estructura psíquica. En toda experiencia psíquica o vivencia (v.) hay un tema o contenido y una forma o estructura. Así tenemos, pues, que la comprensión puede referirse al tema de la vivencia o a la estructura de la misma.

La comprensión de los temas vivenciados trata de establecer relaciones de sentido entre ellos y la vida psíquica restante, en forma de motivos o de continuidad histórico-vital. La búsqueda de motivos consiste en relacionar el tema vivenciado con la actualidad psíquica restante. La comprobación de si un tema se inserta comprensiblemente o no en la continuidad histórico-vital del sujeto exige ponerlo en relación con el desarrollo biográfico. Lo psicológicamente incomprensible aparece en estos dos canales como lo que carece de motivación y lo que implica el desgarramiento de la continuidad histórico-vital del sujeto, respectivamente. Para definir el enfermar psíquico, la segunda cualidad tiene mucho más valor que la primera. La psicosis, en sentido genérico, se define a menudo como la ruptura de la continuidad de sentido existente en la biografía del ser.

En tanto que la comprensión de los temas exige al psiquiatra una actividad fundamentalmente afectiva, es decir, una participación afectiva en las vivencias del enfermo que conduce a una co-vivencia, la comprensión de las estructuras consiste fundamentalmente en una construcción lógica o una representación imaginada. La primera es una comprensión afectiva que se basa más en la pericia que en la ciencia. La segunda es una comprensión racional fundada en los conocimientos científicos del explorador. Los distintos modos del enfermar psíquico tienen el común denominador de acompañarse de estructuras de vivencias inexistentes en la vida psíquica normal y a veces también de un desorden o anarquía estructural (v. esquema 1).

c) Método psicoanalítico. El comprender psicoanalítico (V. PSICOANÁLISis) reemplaza las relaciones de sentido por las de causalidad. Lo psíquico, según esta doctrina, está determinado por otros factores psíquicos. Este determinismo causal, que coloca entre paréntesis los motivos, las disponibilidades del ser y el margen de libertad del mismo, ha sido objeto de muchos comentarios críticos (v. DETERMINISMO II). El motivo mueve al hombre, es decir, lo pone en situación de reaccionar en el marco de la libertad vivida (V. MOTIVACIÓN). La causa, en cambio, obliga al hombre. Tanto podría considerarse el método psicoanalítico como una especie de explicar centrado en una causalidad estrictamente psíquica o como un modo especial de comprender impregnado de ciencia natural. El método psicoanalítico se distingue, además, por apelar a leyes causales extraconscientes o inconscientes. De aquí se derivan dos cualidades sumamente importantes: La comprensión toma un carácter analógicosimbólico; y tanto las interpretaciones psicoanalíticas como las correspondientes impugnaciones son indemostrables.

d) Método fenomenológico. Constituye el canal principal para los estudios psiquiátricos. En la fenomenología psiquiátrica se ha producido en las últimas décadas una transformación importante, que sigue fielmente los cambios experimentados por el pensamiento de Husserl (v.), el filósofo que centraba su actitud en ir directamente zu den Sachen selbst (a las cosas mismas). Husserl concibió al principio la fenomenología (v.) como una descripción saturada de rigor. De aquí se deriva la fenomenología descriptiva y elementalista que laspers introdujo en la Psiquiatría. Husserl, posteriormente, define la fenomenología como una Wesenschau (aprehensión de esencias). Sobre esta última concepción de la fenomenología se montan las distintas variantes de la fenomenología psiquiátrica, cuyo radical común debe definirse como la reducción de los fenómenos psíquicos a la esencia de lo que es vivido.

Según que la captación de lo esencial se refiera a los elementos de una vivencia, los síntomas clínicos, el mundo interior del enfermo y las categorías antropológicas, especialmente la temporalidad y la espacialidad, y el modo de existencia del enfermo, se distinguen la fenomenología elementalista, la clínico-descriptiva, la genético-estructural, la categorial y el análisis existencial, respectivamente (v. esquema 2).

En la práctica, la Psicopatología (v.) descriptiva y la fenomenología no se dejan delimitar nítidamente, sino que se fusionan. Las referencias más depuradas y profundas sobre los distintos modos del enfermar psíquico han sido conquistadas siguiendo esta vía.

e) Análisis existencial. Aplicado éste a la P., se atiene casi siempre al modelo ontológico referido por Heidegger (v.). La confrontación entre la fenomenología y el análisis existencial permite puntualizar los extremos siguientes: 1) La fenomenología es ante todo un método psiquiátrico, que se utiliza para investigar los rasgos esenciales de la sintomatología clínica (fenomenología clínico-descriptiva), la estructura morbosa básica del ser enfermo psíquico (fenomenología antropológico-estructural) y la alteración fundamental de las categorías del espacio y tiempo (fenomenología categorial). El análisis existencial, por el contrario, no representa ninguna novedad metodológica, sino que, como reconoce Binwanger, el representante más caracterizado en esta dirección de investigación utiliza el método fenomenológico. 2) El material en ambos casos se compone de lo vivenciado y lo vivido por el enfermo, cuya extensión retrospectiva debe abarcar en el análisis existencial la historia biográfica completa del sujeto; requisito que no es imprescindible para muchos estudios fenomenológicos. 3) El quehacer fenomenológico se desarrolla en el marco de una relación afectiva de sintonía con el enfermo. El análisis existencial exige al psiquiatra participar activamente en la existencia del enfermo, vinculándose al mismo por la relación de reciprocidad yo-tú que caracteriza el Begegnung (encuentro) en el sentido de Martin Buber (v.). 4) El fenomenólogo, con el concurso de la intuición (v.) y la reflexión (v.), pretende simplemente captar notas esenciales en lo vivenciado y lo vivido por el enfermo. El analista de la existencia trata de interpretar el modo de existir del enfermo con arreglo al ideario ontológico de Heidegger algo modificado por Binswanger.

En resumen: en tanto la fenomenología representa esencialmente un progreso metodológico de excepcional importancia para el conjunto de la P., el análisis existencial constituye sólo una corriente científica particular donde se interpreta al enfermo a la luz de la filosofía existencial (V. EXISTENCIALISMO).

f) Métodos mixtos. La P. utiliza además distintos métodos, en los que se combina la fenomenología con la Psicología de la forma (v.), la Psicología estructural de Krüger, y la Psicología topológica de Lewin (v.). También comienza a cultivarse últimamente la dirección mixta descriptivo-empírica y antropológico-existencial (v. esquema 3).

6. Sectores en Psiquiatría. Los principales distritos psiquiátricos enclavados en zonas de confluencias con otras disciplinas y ciencias son la Neuropsiquiatría, la Psicología clínica, la Patología psicosomática y la Sociopsiquiatría. La Neuropsiquiatría aparece como un sector de transición entre la Neurología (v.) y la P. y abarca distintos modos de enfermar producidos por lesiones cerebrales orgánicas que se expresan, a la vez, por alteraciones psíquicas y trastornos instrumentales o neurológicos, p. ej., del lenguaje, la motilidad, la sensibilidad. La Psicología clínica (v.) es el producto del contacto inmediato entre la Psicología (v.) y la P., comprendiendo especialmente la exploración del enfermo mediante tests (V. TEST PSICOLóGICO). La Medicina psicosomática (v.) hace irrupción en la frontera que separa la P. de la Medicina interna (v.). Finalmente, la Sociopsiquiatría, que se refiere sobre todo a la sociedad en cuanto objeto de la P. y la Higiene mental (v.) y en cuanto agente terapéutico, se extiende en los límites entre la Sociología (v.) y la Psiquiatría. Todos estos distritos científicos son sectores de transición que carecen de autonomía propia.

En la formación del médico especialista en P. se deben tener en cuenta cuatro apartados: 1°) La formación básica o preliminar, que se centra en la Medicina interna. 2°) La formación esencial, que trata de la P. práctica y teórica. 3°) La formación complementaria, que comprende la Neurología y la Psicología. 4°) La formación accesoria, en la que se incluyen especialmente las nociones sociológicas de interés psiquiátrico.

La P. europea, contrariamente a muchas corrientes psiquiátricas americanas, se inserta en la sociedad, pero sin dejarse diluir en la misma. La inflación de las actividades sociológicas o psicológicas en el seno de la P. conduce a postergar la misión fundamental del psiquiatra -estudiar los enfermos psíquicos y tratar de curarlos-, y a estas dos aberraciones cientifistas: la conversión de la P. en una "psicocracia" y la "psiquiatrización de la sociedad".

7. Clínica psiquiátrica. Para la P. ecléctica y polivalente, la clínica constituye la fuente cognoscitiva fundamental. Su materia prima es la historia clínica. La estructura longitudinal de la misma está integrada por tres momentos: anamnésico, exploratorio y catamnésico.

La anamnesis comprende datos familiares y personales, y la historia de la enfermedad actual. Los datos familiares que más interesan son los que pueden aportar información sobre la herencia (V. HERENCIA PSICOLóGICA) y especialmente sobre las influencias de orden convivencial que han gravitado sobre el enfermo. Por ello se presta una atención especial a las enfermedades padecidas por los parientes del enfermo en los grados primero o segundo, a las peculiaridades y anormalidades psicológicas de los seres que han convivido con el enfermo y a la trama de las relaciones interpersonales y demás características del ambiente familiar. Las alteraciones psíquicas se pueden transmitir de padres a hijos no sólo por la herencia, sino por la convivencia. La abundancia de taras psíquicas en una familia no demuestra la existencia de un mapa genético morboso, sino que muchísimas veces se debe a influencias nocivas recíprocas de orden psicológico. Los datos personales objeto de la anamnesis se distribuyen en tres vertientes: las psíquicas interior y exterior, y la biológica. Los aspectos psíquicos interiores integran la "intrahistoria" (López Ibor) o "historia vivencial interna" (Binswanger). La captación de la historia biográfica íntima se verifica mediante el diálogo médicoenfermo. El diálogo no es un interrogatorio, sino una cadena de eslabones verbales bien articulados. El registro de la historia biográfica externa requiere a veces la aportación de informes por parte de parientes y amigos. La historia biológica es la del organismo y suele ser facilitada por el propio enfermo.

La exploración abarca los estados psíquico y somático,cuyas bases fenomenológica y explicativa, respectivamente, ya han sido consignadas. Algunas veces, se precisa recurrir a exámenes analíticos y exploraciones complementarias (especialmente el electroencefalograma; v. ELECTROENCEFALOGRAFÍA).

En la catamnesis se incluyen todas las incidencias de la evolución del enfermo a partir de la primera entrevista médica con el mismo. La historia clínica constituye, de esta suerte, una auténtica historia biográfica. No es la historia de una enfermedad, sino la historia de un enfermo.

La historia clínica registrada con arreglo al modelo señalado constituye un documento humano, es decir, una colección de síntomas y anécdotas, donde los síntomas son las expresiones naturales del hecho de enfermar. El psiquiatra, al aplicar su reflexión a semejante material -acto llamado en Medicina epicrisis-, transforma aquel documento humano en un verdadero documento fenomenológico, donde privan los rasgos esenciales, las categorías y los signos. La operación del experto transforma los síntomas y las anécdotas en signos (interpretaciones de los síntomas) y datos categoriales, respectivamente. Sobre tal base se monta el juicio diagnóstico, que lleva implícito un criterio pronóstico y una orientación terapéutica.

V. t.: PSICOLOGÍA; PSICOTERAPIA;PSICOFARMACOLOGÍA;PSICOCIRUGÍA.

FRANCISCO ALONSO-FERNÁNDEZ.

BIBL.: F. ALONSO-FERNÁNDEZ, Fundamentos de la Psiquiatría actual, 2 vol. Madrid 1968; M. REICHARDT, Psiquiatría general y especial, Madrid 1958; J. A. VALLEIo-NÁGERA, introducción a la Psiquiatría, 5 ed. Barcelona 1970; L. BINSWANGER, Grundformen und Erkenntnis des menschlichen Daseins, Munich 1962; H. EY, Études psychiatriques, París 1948; H. W. GRUHLE, Verstehende Psychologie, 2 ed. Stuttgart 1956; K. JASPEAS, Psicopatología general, Buenos Aires 1970; G. LANTERI-LAURA, La Psychiatrie phénoménologique, París 1963; J. J. LóPEZ IBOR, Los problemas de las enfermedades mentales, Barcelona 1949; íD, Las neurosis como enfermedades del ánimo, Madrid 1966; P. PINEL, Nosographie philosophique ou la méthode de 1’analyse appliquée á la médecine, 4 ed. París 1810; E. KRAEPELIN, Clínica psiquiátrica, Madrid 1905; E. STRAUS, Psychologie der menschlichen Welt, Berlín 1960; J. WYRSCH, Zur Geschichte und Deutung der endogenen Psychosen, Stuttgart 1956; J. H. VAN DER WELDT y R. P. ODENWALD, Psiquiatría y catolicismo, Barcelona 1954.