Psicosis I. Estudio General. MEDICINA

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Medicina

1. Introducción al concepto y clasificación. La Psiquiatría actual tiene, entre otras características, la de carecer de unidad de criterio respecto a la mayor parte de las cuestiones básicas y orientaciones fundamentales. Este hecho presupone que intentar delimitar el concepto de cualquier enfermedad psiquiátrica sólo es posible siguiendo dos caminos: establecer tantos conceptos de enfermedad como escuelas psiquiátricas existan, o bien tomar una posición determinada, es decir, adscribirse a una peculiar línea de pensamiento. En general, la Psiquiatría (v.) que pudiéramos llamar "académica", que es con ligeras variantes la más difundida, distingue cuatro grandes grupos de enfermedades mentales: psicosis, neurosis, psicopatías y oligofrenias. Las p. son enfermedades en el mismo sentido que lo son las que constituyen el objeto de la Medicina general y, por tanto, condicionadas biológicamente; se diferencian de las enfermedades características de la Medicina general en que en las p. la sintomatología se refiere esencialmente al campo psiquiátrico, y en las otras enfermedades, al somático.

La clasificación de las enfermedades mentales, antes expuesta, aunque es útil operativamente, tiene indudables defectos, lo cual ha sido denunciado repetidas veces por muchos autores. Es útil, sin embargo, porque separa tajantemente la p. de otras formas de enfermedad mental; punto de vista necesario por lo que respecta a la psicosis. Queremos destacar la causación fundamentalmente somática en las p., ya que una serie de orientaciones actuales ponen el énfasis en los factores psicológicos y sociológicos y amenazan la noción de enfermedad (v.).

Así, pues, se entiende por p. una serie de enfermedades, de base corporal, conocida o no, que cursan con un cuadro clínico determinado y que, y esto es esencial, quiebran y rompen las leyes que rigen la continuidad de sentido del desarrollo vital. De este modo, se establece la línea divisoria con la neurosis. Así, aunque adscribamos a estas últimas una causalidad somática, y muchos autores lo hacen, y aunque reconozcamos que en un gran número de reacciones vivenciales anormales, como, p. ej., una crisis puberal, hay un indudable y hasta fundamental sustrato biológico, en ellas no hay quiebra absoluta de la continuidad en el desarrollo vital.

Delimitado así el concepto de p., éstas se dividen en dos grandes grupos: las exógenas y las endógenas. Aquí lo decisivo no es sólo el hecho de que tengamos un conocimiento real del sustrato biológico alterado, esto es, una determinada enfermedad, lo cual ocurre sólo con las p. exógenas, sino que también son totalmente distintos en ambos grupos la sintomatología y pronóstico.

2. Psicosis exógenas. Clásicamente, dentro de las p. exógenas se diferencian dos grupos: las formas de reacción exógena de Bonhoeffer, y el síndrome orgánico y el psicosíndrome cerebral local de E. Bleuler (v.). En realidad, ambos grupos no son demasiado distantes, ya que lo que determina su unidad es que tales p. están producidas por una conocida causa somática. La separación viene dada porque en el primero se trata de un cuadro agudo, y es crónico en los segundos. Pero esta separación se diluye por el hecho de que las formas agudas que no curan totalmente, es decir, las formas residuales, dan lugar entre otros procesos al síndrome amnéstico de Korsakov, que puede ser considerado, en este sentido, como un puente de unión entre las formas de reacción exógena y el síndrome orgánico general o local.

a) Formas de reacción exógena. Es conocido que la nosología psiquiátrica actual deriva de la investigación de Kraepelin (v.). Este autor había intentado seguir el modelo de la Medicina general y, por tanto, establecer para cada enfermedad psíquica una etiología, una patogenia y un cuadro clínico peculiares. Frente a este punto de vista, Bonhoeffer delimitó las formas de reacción exógena, estableciendo que no podía seguirse en ellas una etiología, patogenia y clínica específica comopara cada enfermedad somática, ya que en las p. éstas son inespecíficos y, además, relativamente homogéneas clínicamente. De este modo, indicó que las formas de predilección eran cuatro: la amencia (v.) o confusión mental, el delirium (v. DELIRIOS), los estados crepusculares y la alucinosis (v. ALUCINACIONES), por lo que se refiere a las formas agudas; en cuanto a las formas residuales, citó formas neurasteniformes y el síndrome amnéstico de Korsakov. Junto a estas formas de predilección, situó otras caracterizadas porque el cuadro clínico semeja las p. endógenas (formas esquizofrenoides y cuadros de aspecto maniaco y depresivo). Estos cuadros, como se dijo, son inespecíficos, pueden ser producidos por cualquier enfermedad y, además, cada una de ellas puede dar lugar a todas las formas de reacción exógena.

Las formas de predilección, desde el punto de vista psicopatológico, tienen como rasgo común el trastorno de conciencia (v.). Las tres primeras (amencia, delirium y estados crepusculares) cursan con una disminución de conciencia, mientras que la alucinosis lo hace con una extremada hiperclaridad e hiperamplitud de la misma.

La doctrina de Bonhoeffer es aceptada en líneas generales por todos los autores, pero hay hechos de la clínica que difícilmente se ajustan a la misma. Aunque, en general, la inespecificidad es cierta, sin embargo, algunas enfermedades tienden a producir siempre el mismo cuadro y, además, los rasgos clínicos del mismo son altamente característicos, al punto que puede orientarse el diagnóstico etiológico. Así, p. ej., el cuadro típico de delirium tremens alcohólico es muy peculiar en esta etiología, y también el tifus exantemático da lugar constantemente a un típico cuadro de alteración del esquema corporal (v.).

Un punto debatido lo constituyen las llamadas formas homónimas, cuadros que, producidos por una enfermedad somática conocida, clínicamente semejan una p. endógena. Se discute si en realidad estos cuadros no serían sino p. endógenas "liberadas" por el factor exógeno. Sin embargo, la mayoría de los autores piensan que estos cuadros homónimos se producen porque la noxa incide en un sujeto con características muy acusadas de constitución pícnica o leptosómica. De este modo, la atipia sería debida a factores patoplásticos y no patogenéticos. De todos modos, al menos para algunos cuadros, hay cierta evidencia de que el cuadro depresivo y el esquizofrenoide se deba a determinadas estructuras cerebrales lesionadas y, por tanto, ellos mismos son inespecíficos. En la práctica, el criterio más difundido es diagnosticar p. exógena cuando el cuadro clínico desaparece al curar la enfermedad causal. Este criterio, sin embargo, sólo es válido en casos positivos, es decir, que si el enfermo no cura no es indicio de que se trata de una p. endógena. El hecho de que, en ocasiones, el cuadro clínico procedente de causas exógenas semeje a las p. endógenas ha sido utilizado por algunos para defender la tesis de la p. única. Especialmente, algunas enfermedades como la pelagra o la anemia perniciosa pueden dar lugar a todas las formas de p. conocidas, tanto exógenas como endógenas, evolucionando el cuadro desde la forma de reacción exógena a cuadros análogos a los endógenos, según la gravedad del proceso somático.

b) Síndrome amnéstico de Korsakov. El neuropsiquiatra Korsakov describió en el alcoholismo crónico un cuadro caracterizado por la presencia de tres síntomas psíquicos: amnesia de fijación, desorientación en el tiempo y el espacio y confabulaciones. A este cuadro se añadía polineuritis. Este síndrome, sin embargo, no es específico del alcoholismo crónico y se ha visto producido, prácticamente, por todas las etiologías posibles, sin que por otro lado sea necesaria la presencia de polineuritis. De todos modos, es cierto que los tóxicos que, como el alcohol, tienden a producir polineuritis dan con más facilidad que otras etiologías el síndrome de Korsakov. Puede aparecer como secuela de una forma de reacción exógena, pero en ocasiones puede ser la primera manifestación, tanto en procesos que cursan crónicamente, como la primera y única manifestación aguda de los mismos; aunque el pronóstico suele ser en general desfavorable, lo es particularmente cuando el referido síndrome cursa con claridad de conciencia.

La amnesia (v.) es fundamentalmente anterógrada, es decir, de fijación, pero es usual que se mezcle con amnesia retrógrada a medida que evoluciona el proceso somático de base. Hay grave trastorno de orientación en el tiempo y el espacio, que para algún autor sería un síntoma primario, mientras que la amnesia sería secundaria a esta alteración témporo-espacial. El enfermo no pierde necesariamente los engramas mnésticos, pero no recuerda, porque la alteración del tiempo da lugar a que no pueda situar los recuerdos. Finalmente, las lagunas del recuerdo son llenadas con fabulaciones, en ocasiones muy grotescas y que pueden ocupar el primer plano en el conjunto sindrómico. Este cuadro aparece cuando se lesionan especialmente las estructuras basales del cerebro; algunas de ellas, como, p. ej., los cuerpos mamilares, se relacionan especialmente con este síndrome (V. CEREBRO Y CEREBELO).

c) Psicosis crónicas de base somática. Síndrome orgánico. El hecho de que el síndrome de Korsakov pueda ser una secuela de las formas de reacción exógena aguda, y que el cuadro clínico pueda variar según predominen cada uno de los síntomas cardinales referidos, hace que podamos considerar este síndrome como un eslabón intermedio entre las formas agudas y crónicas. Estas formas crónicas, también conocidas como síndrome orgánico cerebral, se caracterizan por estar producidas por enfermedades cerebrales que suelen dar lugar a una lesión difusa, tales como la arteriosclerosis, microembolias cerebrales múltiples, degeneración senil, lesiones cerebrales tóxicas, etc. Este síndrome se caracteriza por la alteración de la memoria (v.) y la inteligencia (v.), pero son constantes también los trastornos afectivos (V. AFECTIVIDAD).

La memoria se altera precozmente y, por lo general, comienzan perdiéndose los recuerdos recientes, mientras que los antiguos se conservan inalterados durante mucho tiempo, hasta que se instaura definitivamente el estado terminal de demencia (v.). Muchas veces, las confabulaciones rellenan los huecos dejados por olvidos y, como es constante el hecho de que, más o menos tardíamente, se altere la orientación en el tiempo y espacio, en definitiva pueden aparecer los mismos síntomas que en el síndrome amnéstico de Korsakov. La aparición de confabulaciones como síntoma destacado se da especialmente en el síndrome de la presbiofrenia, que constituye una variante precoz de la demencia senil.

El trastorno de la inteligencia lleva consigo una pérdida del juicio crítico, junto a una progresiva limitación de la capacidad de pensar, la cual suele iniciarse por una incapacidad para varias representaciones simultáneas. A medida que el proceso orgánico avanza y se instaura el cuadro demencial, se pierde la capacidad representativa, por lo que los pacientes se limitan a representaciones concretas, al tiempo que tienen una gran imprecisión en sus juicios (V. REPRESENTACIÓN). Otrasfunciones superiores también se pierden, pero no puede establecerse una regla fija, ya que varía mucho de unos sujetos a otros. Es característico que cuando todavía está bastante bien conservado el individuo, sin embargo, exista notable enlentecimiento psíquico, tendiendo los enfermos a la perseveración.

Hay sistemáticamente trastornos afectivos; es característica la incontinencia afectiva, síntoma caracterizado por la aparición brusca de un estado de ánimo que, en poco tiempo, puede ser sustituido por el contrario. A la vez, suele haber notable desproporción entre el motivo causal y la intensa emoción que domina al paciente. La pobreza de representaciones da lugar a una limitación en los intereses del enfermo, por lo que puede ocurrir que los pacientes se muestren indiferentes frente a situaciones que lógicamente deberían afectarles.

Al lado de estos síntomas se encuentran otros, no sólo debidos a la pérdida de determinadas funciones psíquicas, sino también auténticos síntomas psicopatológicos, como verdaderas ideas delirantes, por otro lado siempre grotescas, y en ocasiones también encontramos alucinaciones.

Este síndrome evoluciona al compás de la enfermedad cerebral de base. En los procesos incurables, el empeoramiento es progresivo, llegándose al estadio final de la demencia, en la que por el agravamiento de todos los síntomas camina hacia un embrutecimiento total quedando el enfermo reducido a una vida prácticamente vegetativa.

d) Psicosíndrome cerebral local. Dentro de las p. crónicas debe separarse del síndrome orgánico genuino o general, ya comentado, el síndrome local o psicosíndrome cerebral de Bleuler. Este autor puso de manifiesto que las lesiones cerebrales locales dan lugar a un cuadro psicopatológico común a todas ellas, independientemente de la naturaleza del proceso patológico y de la localización del mismo. Esto no es rigurosamente cierto, ya que determinadas localizaciones dan lugar, por lo general, a síntomas específicos; p. ej., afasias (v.) motoras al lesionarse el lóbulo frontal izquierdo. Sin embargo, interesa destacar este síndrome, ya que los síntomas nucleares del mismo representan un modo inespecífico de enfermedad del cerebro. El psicosíndrome cerebral local está caracterizado por alteraciones de los impulsos y de los estados afectivos, mientras que se conservan, o apenas se alteran, las funciones intelectuales. Relacionado con él debe citarse el psicosíndrome endocrino de Bleuler que sintomatológicamente es idéntico al anterior. Aparece en las alteraciones endocrinas crónicas y, en cada caso, puede estar matizado por síntomas propios del trastorno endocrino específico.

e) Psicosis epilépticas. En la noción clásica de Kraepelin, las p. endógenas se clasificaban en: locura maniacodepresiva, demencia precoz, paranoia y epilepsia.

La epilepsia (v.) era una enfermedad que se hacía depender de la constitución, por lo que estaba indicada su inclusión dentro del grupo. De todos modos, siempre hubo autores que pensaron que esta enfermedad se debía a una lesión cerebral y, por lo general, se admitió la existencia de dos formas fundamentales de epilepsia. Una llamada esencial, ligada fundamentalmente a la constitución, y otra, epilepsia sintomática, debida a procesos y lesiones cerebrales. Esta distinción se mantiene por muchos hoy día, pero especialmente desde la introducción de la electroencefalografía (v.) por Berger; en lo que hace a la sintomatología, empieza a considerarse que en esta enfermedad, incluso los rasgos característicos de la personalidad, se deben a la alteración cerebral, por lo que la distinción anterior sólo tiene interés, en todo caso, desde el punto de vista etiológico, pero menos patogénicamente. Estas consideraciones hacen razonable que incluyamos la p. de esta enfermedad fuera del grupo de las p. endógenas.

Los primeros estudios, como decíamos, adscribieron al epiléptico una tipología determinada -atlética-, un carácter peculiar -explosivos, enequéticos y gliscroidesy una tendencia inexorable a la demenciación. Sin embargo, hoy se reconoce que estos rasgos sólo se dan en un reducido número de enfermos, por lo que, fuera de las crisis, bastante bien controladas por la medicación, deben ser considerados estos pacientes como sujetos normales y aptos para la vida corriente.

Por lo que hace a las p. epilépticas, debemos distinguir tres cuadros psicóticos fundamentales: 1) P. agudas. Aparecen bien como trastorno de conciencia, es decir, episodios crepusculares típicos o trastornos confusionales; bien en formas sin alteración de conciencia, como en las crisis de depresión y manía. 2) P. crónicas. Entre ellas, lo típicamente epiléptico son los delirios crónicos sin la disociación característica esquizofrénica, aunque en ocasiones pueden darse cuadros delirantes con una sintomatología idéntica a la esquizofrenia (v.), en especial los cuadros paranoides, en los que solamente el estudio electroencefalográfico permite establecer el diagnóstico (v. PARANOIA). 3) Demencia epiléptica. Como se dijo, era lá etapa final que los autores clásicos consideraban casi imprescindible en la epilepsia, aunque hoy se sabe que sólo un pequeño número de pacientes llega a ella.

3. Psicosis endógenas. En ellas la supuesta causa orgánica no se ha podido demostrar todavía, si bien es aceptada por la mayoría de los autores. Desde el punto de vista clínico se reconoció por los psiquiatras clásicos que existía un grupo de p. que debían ser separadas de las p. de base orgánica o exógenas. Este grupo se denominó endógeno. La noción de endogeneidad, aunque sigue siendo fundamental en la Psiquiatría actual, sin embargo, constituye un concepto debatido y de precisión difícil desde que perdió el primitivo sentido que le había dado su introductor -el psiquiatra alemán Moebius-, que lo identificaba con degeneración. Hoy se dan múltiples interpretaciones. Sobre el concepto de endogeneidad, v. PSIQUIATRÍA. El grupo de las p. endógenas queda hoy reducido a las p. afectivas (v. II) y las esquizofrenias, ya que la paranoia y otros delirios crónicos, como las parafrenias, son incluidas por la mayoría de los autores dentro del grupo de las esquizofrenias.

Kraepelin había acuñado el término demencia precoz para referirse a un grupo caracterizado esencialmente porque la enfermedad tendía precozmente a la demencia (v.). Sin embargo, Bleuler puso de manifiesto que no siempre ocurría así y, por tanto, que la noción de demencia no definía la enfermedad. Basándose en análisis psicopatológicos, destacó que lo esencial en esta enfermedad era la escisión de la personalidad, por lo que la denominó esquizofrenia. En realidad, aunque se habla de una enfermedad es posible que en ella se engloben tipos que son relativamente independientes. En todo caso, es usual distinguir cuatro formas fundamentales, la esquizofrenia simple, la hebefrénica, la catatónica y la paranoide.

Estos grupos se caracterizan porque en todos ellos existen síntomas típicos de la esquizofrenia, pero, exceptuando la simple, todas las demás cursan con una sintomatología peculiar, que da lugar a la nomenclatura propia. Así, la esquizofrenia hebefrénica se caracteriza por la presencia de trastornos afectivos; la catatónica, por síntomas de la esfera psicomotora; y la paranoide, por la presencia de un delirio crónico.

Para un estudio detallado, v. ESQUIZOFRENIA; PARANOIA; DEMENCIA; DELIRIOS; DESPERSONALIZACIÓN.

V. t.: EPILEPSIA.

D. BARCIA SALORIO.

BIBL.: V. la de II.