Psicopatología MEDICINA

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Medicina

A. CONCEPTO E HISTORIA. La P. es la ciencia, previa a la Psiquiatría (v.), que describe y analiza los fenómenos psíquicos (v.) patológicos, mientras que la Psiquiatría se ocupa de ordenarlos en unidades, estableciendo relaciones etiopatogenéticas y planteando posibilidades terapéuticas.

Lo primero que conviene subrayar es que la P. estudia la alteración de la expresión del yo-óptico (v. ALMA; HOMBRE III; Yo) en sus manifestaciones empíricas (v. PSICOLOGÍA). En cuanto al criterio de anormalidad, ha sido muy discutido, pero foy se admite como anormal -patológico- todo fenómeno que impida el desarrollo de las posibilidades de realización del individuo, independientemente del fenómeno en sí, es decir, según la elaboración que el sujeto haga del mismo (v. NORMALIDAD PSÍQUICA).

Evolución histórica. La P., en un principio, era puramente descriptiva, se limitaba a la observación de los fenómenos psicopatológicos; es la época de Esquirol (v.), Griesinger, Kraepelin (v.) etc. Venía a ser una semiología psiquiátrica. Más tarde, la P. se hace analítica, intentando estructurar la antigua descriptiva en una coherente ordenación, distinguiendo categorías de síntomas: primarios y secundarios, etc. Esta tendencia, matriz de la actual, se inicia con Neumann y Weirnicke, y tiene su máxima figura en K. Schrleider (v.). Pero es con K. Jaspers (v.), cuando la P. toma un rumbo más definido, al sistematizar los fenómenos psíquicos y aplicar los principios de la fenomenología (v.) y el estructuralismo (v.). Para Jaspers, el análisis fenomenológico es, sobre todo, Psicopatología funcional. Distingue este autor entre fenómenos explicables, provocados por causas, de carácter somático, que serían materia de las ciencias de la naturaleza; y fenómenos comprensibles, provocados por motivos, de carácter psicológico, objeto de las ciencias del espíritu. Para Jaspers, esta comprensión abarca más que para los estructuralistas, ya que además de las categorías ordenadoras precisa de una categoría nueva: el bios o acontecer vivencial de cada individuo. Por ello la llama comprensión genética, pues intenta buscar no sólo la . estructuración de los fenómenos observados enla totalidad del individuo, sino indagar las conexiones según las cuales se suceden los fenómenos psíquicos, abarcando al individuo dentro de su misma realidad.

Con el auge del psicoanálisis (v.) y de la Antropología existencial, se intenta encontrar motivaciones comprensibles a los llamados fenómenos explicables. Así surge, por un lado, la comprensión als-ob (como si), que supone un nexo inconsciente en el contexto de comprensibilidad; y, por otro, la comprensión antropológica, que busca entender al individuo, encontrando en el sentido del fenómeno el eslabón asociativo con la totalidad antropológica de la persona. En esta nueva línea de investigación se encuentran tres importantes autores: K. Conrad, que recoge los agudos análisis jaspersianos, orientándolos con un criterio totalitario y personalista, y que denomina análisis configuracional; Minkowski, con criterios antropológico-funcionalistas, que como el anterior han trabajado sobre la P. de la esquizofrenia (v.); y H. Ey, que en sus estudios psicopatológicos sobre la conciencia y los delirios ha introducido un criterio estructuralista-biológico.

Importancia. El interés de la P. para la Psiquiatría es enorme e insustituible. En primer lugar, porque nos permite conocer el fenómeno que sufre el enfermo, elaborando una comprensión del mismo; y como toda comprensión supone comunicación -que en Psiquiatría ya es curativa-, esta comprensión implica una función terapéutica. Por otro lado, en la Psiquiatría actual se carece de ordenaciones nosológicas estables, como en el resto de la Medicina; por ello, para el diagnóstico sindrómico -único posible- es fundamental establecer una estructuración psicopatológica dinámica, que será la referencia diagnóstica válida, tanto más cuanto más antropológica haya sido la investigación, que nos permitirá sustituir el diagnóstico clásico por situaciones patológicas comprensibles. Por último y como corolario de esta crisis nosológica, no existen terapéuticas psicofarmacológicas específicas para cada enfermedad, pero sí, en cambio, cierta selectividad entre determinados psicofármacos y algunos fenómenos psicopatológicos ("síntomas-diana") que, por tanto, han de ser sagazmente detectados para emplear el tratamiento adecuado (v. PSICOFARMACOLOGÍA).

B. SISTEMATIZACIÓN DE LOS TRASTORNOS. 1. Psicopatología de la percepción. 2. Psicopatología de la memoria. 3. Psicopatología del pensamiento. 4. Psicopatología de la inteligencia. 5. Psicopatología de la afectividad. 6. Psicopatología de la conciencia. 7. Psicopatología de la psicomotricidad.

A continuación se esboza, muy resumido, un cuadro general de P., ordenando didáctica pero artificiosamente los trastornos, ya que la vida psíquica es unitaria e indivisible, y los fenómenos psicopatológicos son trastornos de esa totalidad personal y difícilmente de supuestas funciones aisladas. Tampoco entraña esta sistematización un juicio crítico sobre conceptos filosóficos precisos, aspectos morales, etc. El estudio se hace en relación con las manifestaciones empíricas de los trastornos, observadas y catalogadas desde el punto de vista de la Psicopatología. Así, el subdividir las alteraciones de la inteligencia, según se afecte la inspiración o el talento, no presupone el intento de definir con esos conceptos la inteligencia (v.) de una forma precisa, sino que se atiende a criterios empírico-descriptivos. El término pensamiento (v.) se utiliza en un sentido psicológico amplio y en él se incluyen las alteraciones de los actos del entendimiento (v.; concepto, juicio, razonamiento). Lo mismo puede decirse cuando se tratan las alteraciones de la voluntad (v.) entre los trastornos de la psicomotricidad.

1. Psicopatología de la percepción. Clasificaremos los trastornos según que la alteración recaiga especialmente en la intensidad perceptiva, la integración formal, la incorporación afectiva o la fidelidad de la percepción (v.).

a) Trastornos de la intensidad perceptiva. Existen hiperestesias, cuando las sensaciones se perciben amplificadas o particularmente molestas; e hipoestesias, cuando se perciben disminuidas, bien por lesiones orgánicas en las vías o centros sensoriales, bien por motivaciones psicógenas (hipoestesias funcionales).

b) Trastornos de la integración formal. Cuando la capacidad de organizar las percepciones (o grado formativo) en un conjunto ordenado se altera, da lugar a dos tipos de trastornos: las sensaciones se perciben aisladamente sin integrarse en una unidad perceptiva, escisión perceptiva; si por el contrario, se entremezclan provocando percepciones pertenecientes a otro órgano sensorial, hay sinestesias, o incluso aglutinándose varias percepciones entre sí, contaminación perceptiva. En otras ocasiones, el grado formativo llega a trastornarse cualitativamente, de tal modo que las percepciones aparecen deformadas, dismorfopsias, o en constante transformación, metamorf opsias.

c) Trastornos de la incorporación afectiva. Afectación del componente emocional de la percepción. Cuando el mundo percibido, cálido y familiar, se vivencia como extraño, da lugar a la extrañabilidad; al contrario, cuando ante algo extraño se responde con calor y entusiasmo se tiene la entrañabilidad, entendiendo que estas alteraciones no se refieren a los elementos de la percepción ni al juicio sobre ella, sino al tono afectivo con que toda percepción se da (V. AFECTIVIDAD).

d) Trastornos de la fidelidad de la percepción. Hay fidelidad si existe correspondencia entre las imágenes percibidas y las imágenes reales. Constituye el capítulo más importante de estos trastornos. Ya clásicamente, se clasificaron en ilusiones y pseudo-percepciones.

En las ilusiones hay siempre un objeto exterior que estimula, pero que es mal interpretado. La imagen percibida se deforma y se confunde con otra. Puede ocurrir por falta de atención en el objeto; por influencia afectiva (ilusiones catatímicas); o por efecto de la fantasía que proyecta una forma concreta sobre una imagen imprecisa (ilusiones paraeidólicas).

En todos estos casos, existe un objeto que se interpreta mal; pero puede ocurrir que, sin objeto, aparezcan imágenes perceptivas. Este grupo de trastornos son las pseudo-percepciones. Para su mejor comprensión y ordenación se han de conocer las características de la imagen perceptiva. Siguiendo el criterio fenomenológico se distinguen en la estricta imagen percibida las siguientes características posibles: la imagen tiene corporeidad (C) cuando se la percibe como real (Kretschmer), como existente fuera de uno mismo; por el contrario, tiene imageneidad (I) cuando se la considera fantaseada. A su vez, la imagen puede ser referida o proyectada en el espacio exterior, objetividad (O); o ser referida dentro de la mente, subjetividad (S). Según sea posible la modificación de la imagen voluntariamente, tendrá fluctuación (F1) (jaensch); si, en cambio, la presencia de la imagen se independiza de la voluntad, se dice que tiene autonomía (A). Por último, cuando la imagen percibida es muy cambiante tiene plasticidad (P1), y cuando su forma permanece rígida e intransformable tiene fijeza (Fi). Así, pues, se puede deducir que las percepcionesnormales tienen las características de corporeidad, objetividad, fijeza y autonomía (C-O-Fi-A); en cambio, las imágenes de la fantasía son imaginadas, subjetivas, fluctuantes y plásticas (I-S-Fl-PI).

Según la combinación de estas características, pueden producirse varias clases de trastornos de la fidelidad de la imagen. Así, se produce la llamada imagen consecutiva (I-O-FPA). tras un exceso de excitación sensorial, o patológicamente en ciertos procesos toxi-infecciosos. Consiste en el mantenimiento de una imagen pese a cesar el objeto estimulante, con las características señaladas en el anagrama.

La imagen parásita (I-S-Fi-A) se diferencia de la anterior en su carácter subjetivo, es decir, que no se proyecta al mundo exterior, p. ej., una tonadilla que se escucha "dentro de la mente" o una escena fija que se representa y "se ve con la imaginación".

Muy frecuente en los niños y pueblos primitivos es la imagen eidética (I-O-Fi-FI-A), que consiste en la percepción objetivizada de una imagen percibida tiempo atrás. Generalmente, es fluctuante, es decir, modificable a voluntad (eidetismo tipo B; pero otras veces es autónoma, tipo T), diferenciándose entonces de la imagen consecutiva en que no sigue la ley de Emmert: que la imagen no aumenta de tamaño con la distancia de la superficie sobre la que se proyecta (v. EIDETISMO).

La imagen alucinoide (I-O-PI-A) consiste en la aparición de una sucesión de imágenes muy móviles (P1), consideradas como no reales (I) y proyectadas al espacio exterior o al espacio negro de los ojos cerrados (O). Son frecuentes en las intoxicaciones psicodislépticas y en algunos procesos hipocalcémicos, en forma de pequeños puntos brillantes y móviles al cerrar los ojos (fenómeno fantástico de Müller).

Ya muy patológica es la pseudo-alucinación (C-S-Fi-A), precisamente por su característica de corporeidad. Es, pues, la aparición de imágenes consideradas como reales, pero totalmente subjetivas, no referidas al espacio exterior. Según la precisión configurativa que tengan, pueden ser: concretas (tipo Kandinski), cuando su contenido son escenas o voces interiores pero creídas como verdaderas; y abstractas (tipo Baillarger), cuando sin haber una percepción sensorializada precisa se evidencia la presencia de algún ser u objeto, en forma perceptiva, no coma mero juicio.

Por último, el más grave de todos los trastornos es la alucinación (C-O-Fi-A). Sus características son semejantes a las de la percepción normal; por consiguiente, el alucinado percibe sus imágenes patológicas con las mismas características de las percepciones reales; de ahí su incorregibilidad. Según el área perceptiva que afecten pueden ser: visuales, generalmente acompañadas de grave trastorno de conciencia: acústicas, que cuando aparecen con claridad de conciencia dan lugar al síndrome de alucinosis; olfativas, muchas veces asociadas a las gustativas; táctiles; cinestésicas o de movimiento, percibiendo el enfermo cómo su cuerpo se mueve o es cambiado de lugar; y cenestésicas o viscerales, cuando las imágenes alucinatorias son percibidas en el interior del cuerpo (V. ALUCINACIONES).

2. Psicopatología de la memoria. Clasificaremos los trastornos según que la alteración recaiga especialmente en la rememoración, en el reconocimiento o en el olvido (V. MEMORIA).

a) Trastornos de la rememoración. Alteraciones cuantitativas. Si la rememoración está alterada por exceso, se denomina hipermnesia, consecutiva, a una excitación cerebral (gran aflujo de recuerdos con facilidad para su ecforización) o a una fuerte conmoción psíquica (ecmnesia), en la que se reviven situaciones pasadas, fuertemente fijadas, pero reprimidas.

Si la alteración es por defecto de rememoración, se denomina hipomnesia. A su vez, este defecto puede incidir selectivamente en algunos contenidos mnémicos (alomnesia), o bien en todos ellos con carácter general (amnesias).

Las alomnesias son generalmente secundarias a conflictos psicógenos, por la acción selectiva de la catatimia; así son frecuentes en los cuadros histéricos (V. HISTERIA), o también en determinadas situaciones existenciales, cuando lo fijado no interesa en el proyecto vital. Otras veces, son psicóticas; así, la dificultad de evocar recuerdos agradables en el depresivo (V. DEPRESIÓN), O la interceptación del recuerdo que sufren los esquizofrénicos (V. ESQUIZOFRENIA).

Las amnesias (v.) son siempre afecciones primarias de la rememoración. La mayoría son orgánicas, y, por ende, "explicables". Si afectan a la etapa de fijación de los contenidos mnémicos se llama amnesia anterógrada, y el enfermo queda impedido de fijar nada nuevo; en los casos muy acentuados conlleva desorientación espacio-temporal y, cuando además aparecen confabulaciones, forma el síndrome de Korsakov (v. Psicosis). Si lo afectado es la conservación de los recuerdos, resulta la amnesia retrógrada, en la que se pierden progresivamente de los más recientes a los más antiguos (Ley de Ribot). Cuando lo afectado es la evocación de los recuerdos, normalmente fijados y conservados, se habla de amnesias de evocación, no siempre orgánicas. Una forma de ellas es la amnesia lacunar que cursa en forma de episodios, durante los cuales está impedida la evocación de los contenidos fijados previos al episodio, para volver a ser evocados con normalidad al finalizar éste.

En los casos en los que se halla dificultada la evocación voluntaria se habla de dismnesias, a veces de origen psicógeno (eclipse de memoria) o por cansancio (mnemastenia), y otras de origen orgánico (afasia amnéstica), que es la imposibilidad de evocar ciertos vocablos (V. AFASIA).

Alteraciones cualitativas. En ellas se falsea la rememoción. A este grupo de trastornos se les denomina pseudomnesias; así encontramos la pseudología fantástica de los histéricos y maniacos, que son autoengaños que llegan a ser creídos por el sujeto; las ilusiones mnémicos significativas o falseamiento del recuerdo de los paranoicos, en los que partiendo de un recuerdo cierto se deforman los detalles significativamente (v. PARANOIA); las alucinaciones del recuerdo (Kahlbaum), que es la representación vivísima de un hecho concreto que es falso, vivida como recién recordada, y alegando el enfermo que mientras ocurría el hecho concreto se hallaba semiinconsciente e influido en su voluntad; y, por último, las confabulaciones, falsas rememoraciones que surgen primariamente, sin deformar ningún recuerdo cierto, que antes nunca han sido creídas y en las que no se mantienen siempre los mismos falseamientos. Pueden ocurrir para "rellenar" los huecos mnémicos cuando hay amnesia anterógrada (confabulaciones amnésticas), o en esquizofrénicos, sin amnesia, consecutivas a dar por real lo imaginado (confabulaciones fantásticas).

b) Trastornos del reconocimiento. Al grupo de trastornos por falseamiento del reconocimiento se llaman paramnesias. Entre ellos el fenómeno déja vu o reconocimiento de un hecho nuevo como ya ocurrido; su opuesto, el fenómeno de jamais vu; las reminiscencias o evocaciónde un recuerdo sin reconocerlo como pasado; y los falsos reconocimientos o fenómeno de Verkennung, en donde al trastocarse el reconocimiento, a objetos actuales se refieren experiencias anteriores. Si el reconocimiento llega a estar destruido, el grupo de trastornos se llama agnosias (v.); se acepta que tienen causa orgánica y muy ligada a áreas cerebrales específicas. Según el campo perceptivo que afecten, se distinguen: agnosias visuales, entre ellas la incapacidad de reconocer letras (alexia) o rostros (prosopagnosia); agnosias auditivas, como la incapacidad de reconocer el lenguaje (afasia sensorial), la música (amusia sensorial); y agnosias táctiles (estereoagnOsis).

c) Trastornos del olvido. En ocasiones, se altera la función utilitaria del olvido, que permite nuevas fijaciones (V. MEMORIA II, 2); en ese caso se habla de recuerdos parásitos, que son difíciles de borrar y ocupan patológicamente la atención de los enfermos. Son frecuentes en depresivos y obsesivos (V. OBSESIÓN).

3. Psicopatología del pensamiento. Clasificaremos los trastornos según se refieran al concepto, al juicio, al razonamiento o a la vivencia de propiedad íntima del pensamiento (v.).

a) Trastornos del concepto. La pérdida de conceptos (v.) se llama alogia, que siempre es de causa orgánica. Cuando los conceptos se trastocan de modo que no corresponde la connotación con la denotación (aplicación de un concepto abstracto a un objeto actual), el trastorno se llama paralogia. Puede ocurrir incluso que, al hibridarse conceptos o al inventarlos para denotar vivencias nuevas, surjan las neologias.

b) Trastornos del juicio. En todos ellos se altera la estructura psicológica del juicio (v.), dando consecuencias absurdas en el contenido del pensamiento. Se clasifican en dos grandes grupos:Síndrome obsesivo del pensamiento. La alteración recae bajo el signo de la llamada "duda patológica", que es la imposibilidad de extraer una conclusión unitaria ante dos contenidos subjetivos opuestos (V. DUDA I). Forma parte del fenómeno de la compulsión (obsesión o anancasis), en el que existe autonomía de ciertos contenidos de conciencia, que en el caso del pensamiento son juicios absurdos, reconocidos como tales, pero rebeldes a la voluntad de extraerlos de la conciencia, repetitivos y que provocan intensa angustia. Estas ideas obsesivas pueden presentarse en forma de interrogaciones obsesivas, reflexiones repetitivas sobre cuestiones absurdas o sin solución; obsesiones de validez, escrúpulos éticos insuperables; y fobias obsesivas, sentimientos de miedo hacia un objeto, teniendo al mismo tiempo evidencia de lo absurdo del miedo.

Síndrome delusivo del pensamiento. La alteración recae bajo el signo de la "certeza errónea". Son, pues, ideas o juicios absurdos, creídos como ciertos e incorregibles por la razón. Se clasifican las ideas delusivas en deliroides y delirantes (V. DELIRIOS).

Las ideas deliroides son siempre secundarias a otro trastorno psíquico. Así son las ideas deliroides perceptivas, que son juicios patológicos elaborados a consecuencia de alucinaciones, cuya incorregibilidad procede de la corporeidad de éstas. Las ideas deliroides afectivas, secundarias al humor básico (como las fobias deliroides, consecuencia de un temple angustiado o miedoso), o secundarias a reacciones emotivas patológicas, como las ideas sobrevaloradas, consecuencia del apasionamiento, y las ideas autorreferentes, consecuencia del sentimiento de inferioridad.

Las ideas delirantes, en cambio, son siempre alteraciones primarias del juicio; no pueden deducirse ni comprenderse. En su aparición suelen atravesar varias etapas: 1°) temple delirante (anastrofe de Conrad) o vivencia de cambio ambiental o del yo, sin enjuiciar el motivo; 2°) concreción delirante (apofanía de Conrad) o juicio que hace el enfermo para explicar su vivencia patológica; y 3°) sistematización delirante (apocalipsis de Conrad) o generalización del juicio delirante, organizándose éste como sistema existencial del enfermo.

Las ideas delirantes se presentan de varias formas; siguiendo a laspers distinguimos: percepción delirante, donde una percepción normal y real lleva inherente en sí un significado absurdo, sin que exista un motivo comprensible ni lógico ni afectivo, y vivida en forma de revelación pasiva, estando el significado como incluido en la percepción; representación delirante, cuando los recuerdos toman un significado distinto aun rememorándolos correctamente; y ocurrencia delirante o cognición delirante, que es la intuición repentina del juicio delirante, viviéndolo como evidente y sin vinculación de motivo.

Las ideas delirantes se pueden clasificar en personales y objetivas, según el enfermo se las aplica individualmente o tienda a hacer adeptos. En el primer caso, las ideas delirantes "personales" pueden ser: 1°) subjetivas, cuando el contenido del juicio es el propio sujeto, bien sea el propio cuerpo (ideas hipocondríacas, ideas nihilistas) o el yo (ideas autoexpansivas y megalomaníacas, ideas de fracaso, desvalimiento’ o ruina; 2°) de relación, cuando recaen sobre el contacto interpersonal (ideas de amenaza, de persecución, de perjuicio, querulantes, eróticas y de influencia); 3°) de significación, cuando el juicio recae sobre interpretaciones delirantes (ideas de autorreferencia, de alusión y de transformación autopsíquica). En el caso de las ideas delirantes "objetivas", los juicios patológicos emitidos se creen válidos para la colectividad; de ahí su propensión a hacer partidarios.

c) Trastornos del razonamiento. Llamados también trastornos de la forma del pensamiento, o de la línea directriz del razonamiento (V. RAZÓN; RACIOCINIO). Cuando la alteración recae en la "escasez" de juicios asociados puede dar lugar al pensamiento inhibido, en el que la falta de material asociativo da lugar al laconismo ideativo (V. INHISICIóN). Cuando esta escasez se intenta suplir mediante una repetición de los mismos juicios da lugar al pensamiento perseverante (v. IDEAS FIJAS).

Cuando la alteración toma la nota de la "exuberancia", existe un gran flujo asociativo, cuyo primer grado es el pensamiento divagatorio, en el que, sin perder la tendencia directriz, las asociaciones ideativas se separan de ella. Un grado mayor es el pensamiento fugitivo, en el que ya se pierde la línea directriz, guardando los juicios asociaciones correctas entre sí, pero faltando las asociaciones del conjunto en Sí (V. ASOCIACIÓN DE IDEAS). Cuando la exuberancia de asociaciones es tal que no sólo se pierde la línea directriz, sino que las asociaciones inmediatas entre los juicios fallan por la rapidez con que se produce, es el pensamiento incoherente.

La alteración de la "fluidez" o ligereza para delimitar un tema da lugar al pensamiento prolijo, en el que la línea directriz se adhiere a los detalles marginales o enmarcantes.

Por último, la alteración puede recaer en el "tono" o vigor para la selección y delimitación de los juicios. En un primer grado da lugar al pensamiento flojo, en el que los juicios quedan mal hilvanados, pero pueden ser comunicados. Cuando esto no se consigue por ser mayor elgrado de hipotonía, sucede el pensamiento deshilachado. Si ésta es de tal grado que se detiene el curso del pensar da lugar al pensamiento interceptado. El máximo grado de hipotonía motiva el pensamiento disgregado o absurdo, en el que se mezclan parologias y neologias determinantes de un lenguaje irrelevante en extremo (V. LENGUAJE IV).

d) Trastornos de la propiedad del pensamiento. Se altera la vivencia de intimidad o de propiedad del pensamiento. Puede alterarse en el sentido de automatizarse el pensamiento, dando lugar a un incoercible flujo de ideas con conciencia de ser el sujeto quien piensa, pero oponiéndose a él (mentismo). Cuando el signo dominante del trastorno es la extrañeza del propio pensar se produce el síndrome de intervención del pensamiento, en el que el enfermo tiene la vivencia de que es otro quien piensa en él. En la forma de divulgación del pensamiento, el enfermo puede creer que sus pensamientos son adivinados por telepatía (forma psíquica) o, al contaminarse con alucinaciones acústicas, escuchar sus propios pensamientos (eco del pensamiento). En el robo del pensamiento, el enfermo tiene la vivencia de que sus pensamientos le son quitados desde fuera. En la imposición del pensamiento, el enfermo refiere que surgen en él pensamientos que no son suyos, viviéndolos con un gran sentimiento de extrañeza.

4. Psicopatología de la inteligencia. Clasificaremos los trastornos según recaigan en el factor llamado inspiración o en el factor conocido como talento.

a) Trastornos de la inspiración. Cuando el trastorno es por "exceso", en el sentido de un abordaje de nuevos contenidos significativos, fallando la capacidad elaborativa de los mismos, da lugar al síndrome de inflación. En el caso de un "déficit" de inspiración, surge una gran sequía creadora, como ocurre en los baches depresivos, en las crisis existenciales, y, orgánicamente, en el síndrome apático-intelectual, de Gamper, por lesión de los tubérculos mamilares.

b) Trastornos del talento. En este grupo estudiamos los déficit intelectuales por fallo en los instrumentos de los que se vale la inteligencia para dar elaboración expresiva a la inspiración.

Cuando este impedimento aparece "precozmente" se origina la subnormalidad u oligof renia (v.), que se detecta comparando los rendimientos del individuo con los del resto de la población de igual edad cronológica. La mayoría de las veces obedece a un impedimento físicocerebral, que se manifiesta por una gran pobreza de abstracción y verbalización. Se mide por el coeficiente intelectual (cociente entre la edad mental del sujeto, medida por los tests que resuelve, y la edad cronológica, multiplicado por cien). El Cl (V. COCIENTE DE INTELIGENCIA) normal es 100. Entre 80-89 se denomina a la persona infradotada; entre 70-79, "border-line".

Ya dentro de lo anormal se dan tres grados: debilidad mental o subnormalidad leve (CI=50-69), que permite aprender a leer y escribir, muy susceptible de mejorar los rendimientos por la rehabilitación. Imbecilidad o subnormalidad media (CI-_26-49), que impide una autonomía social; suele acompañarse de estigmas físicos y de trastornos afectivos en forma de distimias exaltadas (forma eréctil) o apatía (forma apática). Idiocia o subnormalidad grave (C1=0-25), que incapacita para el autovalimiento y el lenguaje; hay graves lesiones neurológicas. No siempre la subnormalidad obedece a lesiones cerebrales, sino que existe un amplio grupo debidas a la inhibición emocional del deseo de aprender y del aprendizaje mismo; integran las llamadas pseudooligofrenias motivadas por ambientes faltos de estímulos intelectuales, aislamiento cultural prolongado o reacciones emocionales en niños adoptados.

Cuando el impedimento aparece "tardíamente" da lugar a una pérdida de los instrumentos talentosos; y se detecta comparando los rendimientos actuales del enfermo con los que tenía antes de aparecer la enfermedad. Una primera posibilidad de trastorno será la originada por la pérdida de conceptos (alogia conceptual), es decir, por una alteración cuantitativa. Cuando es de carácter orgánico se llama al síndrome demencia (v.), que es la pérdida de la capacidad intelectual de abstracción -por pérdida de conceptos- permanente e irreversible, que imposibilita nuevos aprendizajes, y que cursa con lesión anatómica demostrable. Si los conceptos afectados son los de entes se llama demencia psicoorgánica, que se acompaña de amnesias de fijación y/o conservación, y pueden aparecer síntomas neurológicos focales. Si son los de valentes los afectados se llama demencia degenerativa, apareciendo cambios en la conducta ético-social con afectación de los lóbulos frontales. Hay ciertos cuadros clínicos que semejan una demencia, diferenciándose de ella en que son funcionales, es decir, sin lesión orgánica demostrada: son las pseudodemencias (como el síndrome de Ganser por reacción afectiva, en la que interesa no demostrar la inteligencia; o por aislamiento y consiguiente falta de estímulos psíquicos normales, como la pseudodemencia manicomial de Mira).

Por último, puede ocurrir que el trastorno no sea cuantitativo sino cualitativo, es decir, que existen paralogias y neologias, con lo cual, al recibir el entendimiento un material equivocado, tampoco surgirán actos inteligentes; es la parademencia apragmática de Minkowski.

5. Psicopatología de la afectividad. Ha sido siempre muy arduo establecer una clasificación de los trastornos de una función como la afectividad, omnipresente en todas las demás funciones psíquicas, proteiforme, energética. No obstante haremos un intento de sistematización, sintetizando los criterios de Lersch, Jaspers y K. Schneider.

a) Trastornos del plano somato-sensorial. Son aquellos trastornos de los sentimientos que corresponden en buena parte a movimientos instintivos, ligados a sensaciones físicas y gratificaciones biológicas, y provocables en algunos casos por estimulación cerebral. Se han incluido aquí trastornos clasificados según el plano al que afectan (en este caso somato-sensorial), aunque etiológicamente en algunos de ellos haya una fuerte influencia, a veces casi exclusiva, de factores diversos (p. ej., morales; así, en algunos casos de suicidio, de alteraciones sexuales, etc.).

Trastornos de la conservación biológica. La disminución del instinto de conservación personal, es decir, del deseo de vivir, se ha llamado bache vital, que para K. Schneider y M. Rojo es el núcleo de la depresión ciclotímica. Cuando también se afecta no sólo la vivencia emocional, sino la tendencial, disminuyendo, por tanto, el deseo de seguir viviendo, llevando consigo la disposición a desear la muerte, aparece el síndrome del suicida.

Pero la conservación biológica no es sólo desear la vida, sino también cuidar de ella mediante la instintividad nutritiva (hambre, sed) y defensiva (furor, pánico). A una desmesurada necesidad de comer se llama bulimia, y anorexia (v.) es la falta de apetito. La necesidad de beber continuamente se denomina polidipsia, diferente de la dipsomanía, que son crisis paroxísticas de necesidad de ingesta líquida, especialmente bebidas alcohólicas. Adipsia es la disminución de la necesidad de beber. También las defensas instintivas pueden sufrir alteraciones, apareciendo inopinadamente en forma de crisis de furor o de pánico, casi siempre de origen epiléptico.

Trastornos de la expansión biológica. La libido o impulso sexual es la tendencia de expansión biológica en su dimensión temporal, de propagación de la especie. Son alteraciones cuantitativas las hipererosias; dan lugar a los síndromes de satiriasis en el varón y ninfomanía en la mujer, que consisten en una gran necesidad de orgasmo; si se refieren a la satisfacción de la conquista sexual, al donjuanismo y mesalinismo, síndromes que suponen una exaltación de la libido, con erotización global de la personalidad. La disminución del impulso sexual se llama hipoerosia o frigidez, que en el varón se traduce en impotencia coeundi, casi siempre por motivos psicológicos; y en dispareunia en la mujer, también generalmente psicógena, por formación sexual inadecuada o falta de entrega íntima al varón.

Cuando la alteración es cualitativa se denominan aberraciones sexuales (v. SEXUALIDAD). Cuando lo que sucede es una fijación en un estado inmaduro del desarrollo de la libido se llama ateleerosias; así en el síndrome autoerótico, el objeto sexual es el propio cuerpo generalizado (narcisismo) o exclusivamente los genitales (ipsismo); y en el síndrome homosexual, el objeto sexual es una persona del mismo sexo, trastorno siempre de origen psicógeno. Otro tipo de aberraciones sexuales son las paraerosias, bien por falta de idoneidad en el objeto: paidofilia, libido hacia los niños; gerontofilia, hacia los ancianos; froterismo, exhibicionismo y voyeurismo, objeto despersonalizado por el anonimato; sodomía, libido hacia los animales; y fetichismo, hacia las cosas. Por imbricación con otras pulsiones, el síndrome sado-masoquista, donde se busca el placer sexual a través del dolor.

Por último, la expansión biológica puede afectarse también en su dimensión espacial, apareciendo una patológica tendencia adquisitiva, como el acaparamiento coleccionista.

b) Trastornos del plano timo-psíquico. Distinguiremos dos grandes grupos; si lo afectado es el humor básico o fondo endotímico se llaman distimias; si se afecta la respuesta emotiva, se denominan paratimias. Dentro de las distimias se describen varios tipos, atendiendo a los siguientes criterios de los sentimientos: se llaman sentimientos situacionales (S) cuando recae el acento sobre la emoción, y orientativos (O) cuando predomina la vivencia tendencial, por lo que dispone hacia una actitud. Se llaman, con Lersch, individuales (1), cuando recaen en el propio sujeto, y transitivos (T), cuando se proyectan al ambiente.

De la combinación de unos y otros resultan varios tipos de distimias. Así, en la distimia maniaca (S-1) se produce una gran exaltación vital con aumento de todos los intereses e ideas muy valorativas del propio yo (distimia auto-expansiva). Su polo opuesto es la distimia depresiva (S-1), que puede manifestarse en forma de una profunda tristeza inmotivada (distimia triste) o por un sentimiento de falta de sentimiento (distimia fría). Ya a otra categoría pertenece la distimia colérica (O-1), manifestada en el mal humor inmotivado, y la distimia miedosa (O-1). Al sector transitivo pertenecen la distimia desconfiada (S-T), en la que se siente el ambiente hostil y peligroso, y la distimia dispática (O-T), con el sentimiento básico de soledad por falta de comprensión, que se proyecta en el ambiente (M. Rojo). Además de estas distimias existen otras que surgen por la "incorrecta integración" de los sentimientos normales; así, la distimia angustiosa, manifestada como un estado insostenible de estenosis psíquica; cursa con frecuencia en forma de crisis, y tiende a somatizarse; la distimia ansiosa, vivida como inquietud interna y consecuente a la disarmonía entre el tempo cronológico impuesto y el tempo biopsíquico disponible; la distimia perpleja, o sentimiento de la incapacidad de dar una elaboración que oriente al yo ante requerimientos emocionales contradictorios; y la distimia autopunitiva o disarmonía entre sentimientos normativos (deber) y de auto-estima (capacidad de responder).

Un grupo distinto de las distimias son las neotimias, aparición de sentimientos nuevos no experimentados habitualmente y que en ocasiones llevan consigo una transformación vivencial de la existencia (v. SENTIMIENTO).

Los trastornos de la respuesta o paratimias pueden ser de orden cuantitativo o cualitativo; en el primer caso, a la disminución de la respuesta emotiva se le llama síndrome apático-anhedónico, cuyo grado extremo es el embotamiento afectivo, en el que el sujeto no reacciona ante ningún estímulo emocional del ambiente. En el polo opuesto, cuando la respuesta está aumentada, encontramos tres grados: la irritabilidad, en la que, aun con humor normal, cualquier inferencia externa provoca fuerte respuesta colérica; labilidad afectiva, las emociones son fácilmente provocables y apenas mantenidas, pudiendo incluso cambiar rápidamente por sugestión; incontinencia afectiva, o incapacidad para inhibir las respuestas afectivas, aunque éstas no se experimenten con intensidad. Pero las paratimias también pueden ser de orden cualitativo, y así, en la ambitendencia afectiva se manifiestan al mismo tiempo y ante la misma situación sentimientos diametralmente opuestos, y en la esquizotimia paramímica tiene lugar el desplazamiento de la respuesta afectiva a formas opuestas a las idóneas, como llorar ante una buena noticia.

6. Psicopatología de la conciencia. Se ha de considerar la conciencia (v.) desde un punto de vista psicológico tanto en su polo vigil como en el onírico.

a) Trastornos de la vigilia. Además de las oscilaciones de conciencia, como los eclipses y las interrupciones paroxísticas, se deben considerar con mayor interés las alteraciones de conciencia. Una forma de ellas es el estado crepuscular psicógeno, que es un estrechamiento de la "luz de la conciencia", entendiendo por luz el factor fenomenológico que da claridad (nitidez, amplitud y complejidad) a los contenidos psíquicos; así, pues, en este síndrome quedan fuera del campo de la conciencia psicológica determinadas vivencias, debido a una concentración activa de la atención o a un deslumbramiento pasivo por una vivencia muy cargada de afectividad, que ocupa todo el horizonte de la vida psíquica; siempre es de carácter reactivo. Otro síndrome es la personificación escindida, donde la limitación de la amplitud de la conciencia es consecuencia de una ruptura de su campo por una caída de la función de síntesis yoica (v. CONCIENCIA II) ejercida por el "tono de la conciencia", tono o factor encargado de ordenar y delimitar los contenidos psíquicos, sintetizándolos con referencia a un centro que es el yo (v.). Pues bien, cuando esta personificación escindida aparece sucesivamente da lugar a los estados segundos o desdoblamiento de la personalidad (v.), de origen neurótico; mientras que si es simultánea la vivencia de varios yos se producen las personificaciones extrañas, de naturaleza psicótica, en las que el enfermose siente poseído por otro individuo, ya que al alotropizar los yos parciales no los vive como propios.

En la obnubilación existe un oscurecimiento homogéneo de la nitidez de la luz de la conciencia; es, pues, un estado parecido al que tiene un individuo que fuera durmiéndose; hay un entorpecimiento de todas las funciones vigiles, pero se conserva la orientación. En cambio, si este oscurecimiento se combina con un fallo en la función delimitadora del tono de la conciencia da lugar a la confusión oneroide, que recuerda algo a un ensueño vivido, y consiste en una irrupción de alucinaciones visuales muy plásticas (onirismo), conservándose algo la orientación. En un grado más grave se acompaña de agitación psicomotriz y de desorientación (delirium), y en un grado más avanzado se le añade pensamiento incoherente (amencia).

Puede suceder que el oscurecimiento de la conciencia no sea homogéneo sino heterogéneo, quedando contenidos psíquicos claros junto a otros confusos, y que, al combinarse también con un fracaso en la función delimitadora del tono, incapaciten al individuo para dar un sentido unitario a sus vivencias, acompañándose, por tanto, de perplejidad y desconfianza; son los estados crepusculares orgánicos. Cursan con amnesia lacunar, y en las formas graves se acompañan de desorientación total y falsos reconocimientos, mientras que en las leves, cuando es posible extraer una resultante de actitud unitaria, aunque parcial, se llaman estados crepusculares lúcidos.

Puede ocurrir también que, fenomenológicamente, el trastorno de conciencia resulte de una caída en la "función ordenadora y delimitadora del tono", sin ningún trastorno de la luz, dando lugar a la conciencia esquizósica, con la consiguiente contaminación funcional y fenómenos de alotropismo, al borrarse los límites entre el mundo real y lo imaginado, pero permaneciendo conservada la orientación espacio-temporal grosera, aunque no la existencial. Si este cuadro de hipotonía de la conciencia se combina con un brillo exagerado de la luz de la conciencia da lugar a la conciencia psicodisléptica, que es la producida por las psicosis-modelo experimentales.

Por último, hay unos estados de conciencia llamados estados de lucidez, en los que existe una gran nitidez junto a una gran amplitud de la luz de la conciencia, acompañados de neotimias.

b) Trastornos del polo onírico o sueño. Entre ellos figuran la hipersomnia o exceso de sueño (v.), y el insomnio (v.) o falta del mismo, y una forma especial que es la narcolepsia o crisis de sueño repentinas. Entre los trastornos del "ensoñar" o disomnios se describen: la hiperoniria o exceso de ensueños, el sonambulismo (v.) y el terror nocturno. Y, por último, entre los trastornos "del despertar", el despertar distímico o distimia colérica consecutiva al despertar, y los delirios hipnagógenos o juicios delusivos por creer real el contenido del ensueño.

7. Psicopatología de la psicomotricidad. Distinguiremos, en la vida activa o psicomotricidad, unas características generales y otras especiales. Dentro de las generales, se señalan dos factores: la motórica o estilo de los movimientos, y la intencionalidad referida a la relación sujeto-objeto. En las características especiales nos referimos a los diversos tipos de actividad motora que pueden darse en el hombre: "movimientos expresivos" (lenguaje) y los llamados por redundancia "voluntarios".

a) Trastornos de la motórica. Cuando la alteración recae en la "exuberancia de movimientos" se habla de hiperquinesias, que según intervengan o no en ellas toda la personalidad del sujeto serán psíquicas o neurológicas. Entre las psíquicas se encuentra la inquietud psicomotora, que acompaña a los estados de ansiedad; y la agitación o expresión motora turbulenta y desordenada que, en actos exentos de plan reflexivo, ejecuta impulsos provenientes de estados afectivos anormales o vivencias patológicas. Entre las hiperquinesias neurológicas se encuentra el temblor, muchas veces de origen psicógeno; el ataque, movimientos accesionales sin finalidad transitiva, en sus dos formas: convulsión (epiléptica, v. EPILEPSIA; y funcional), y automatismos (v.) por focos cerebrales de excitación.

Si el trastorno lleva el signo de la "escasez de movimientos" se llama hipoquinesia, cuya manifestación psíquica, es decir, con total participación de la personalidad, es el estupor (v.) o suspensión de toda actividad psicomotora, pero con perfecta claridad de conciencia; y su manifestación neurológica, la aquinesia (piramidal, extrapiramidal y frontal).

Si la motórica se altera en el sentido de una mayor "facilitación de movimientos" surgen las liberaciones psicomotoras, que en sentido psíquico serían: los actos explosivos, al estallar la tensión psíquica en forma de crisis; y los actos en cortocircuito o impulsivos (Kretschmer), surgidos tras la liberación de impulsos sin contar con la personalidad total. En el sentido neurológico estarían representadas estas liberaciones por el reflejo de prensión forzada y el clonus.

Si, en cambio, el signo bajo el que se trastorna la psicomotricidad fuera la "dificultad de movimientos", los fenómenos resultantes se llaman disquinesias; en su aspecto psíquico se hallan los ceremoniales obsesivos, surgidos por la intromisión de exigencias morbosas que estorban la fluidez de la acción, y las interceptaciones, consecuencia de la interrupción patológica de la acción por interceptaciones en el pensamiento. Los correspondientes trastornos disquinéticos de tipo neurológico serían la ataxia (v.) y la apraxia, por una incapacidad de coordinar los movimientos.

Por último, la psicomotricidad puede perder su "idoneidad", apareciendo las paraquinesias, cuya manifestación psíquica serían los manerismos y gesticulaciones, y las estereotipias o mantenimiento morboso de la misma posición o movimientos; la manifestación neurológica son los movimientos coreicos, tics (casi siempre psicógenos), torsiones y las distonías extrapiram¡dales.

b) Trastornos de la intencionalidad. En primer lugar, señalaremos los trastornos de la catexia, o sea, de la disposición positiva o negativa, en favor o en contra, hacia la actuación sobre el mundo. Si esta disposición es patológicamente favorable, se habla de entrometimiento; por el contrario, puede ser desfavorable, bien porque haya una falta de interés afectivo por el ambiente (apartamiento depresivo), bien por un grave aislamiento íntimo que impide la comunicación (autismo; v.).

Además de esta disposición intencional se han de considerar también las alteraciones de la respuesta psicomotórica frente a los requerimientos y sugerencias del mundo. Si éstos son consentidos morbosamente, como un abandono de la vida activa, surge la prosexia, manifestada en forma de obediencia automática o de ecosíntomas (ecopraxia: imitación de actos; ecolalia: repetición imitativa de las palabras oídas; ecomimia: imitación de gestos). Por el contrario, puede haber un disentimiento patológico de toda sugerencia exterior e incluso interior; es el negativismo u oposicionismo.

c) Trastornos de la mímica. Cuando la expresión mímica desaparece recibe el nombre de amimia. La alteración cualitativa es la esquizomimia o expresión de gestos opuestos a los sentimientos vividos.

d) Trastornos del lenguaje. Nos referiremos únicamente a los trastornos del lenguaje verbal (v. LENGUAJE IV), y dentro de ellos omitiremos los de causa estrictamente neurológica: disartrias, parafasias, afasias y amusias. Como trastornos ps¡copa tológicos podemos encontrarnos con una "exuberancia" de lenguaje o verborrea, que es un impulso a hablar estando alterado el propósito de ser entendido y la comunicación. En el caso opuesto, cuando hay una gran "escasez" de habla, se llama mutismo. Pero también puede ocurrir que el lenguaje hablado se encuentra "dificultado" en su expresión (disfemias), ya sea por una disritmia verbal (espasmofemia o tartamudez), bien por imbricación de frases (verbigeración), o bien por repetición iterativa, por faltar el impulso para terminar la frase (logoclonia, si se repiten las últimas sílabas; y palilalia, si se repiten palabras o frases). Por último, el habla puede perder su "idoneidad" apareciendo un lenguaje extravagante, bien por los términos usados (extravagancia semántica) con paralogias y neologias, o por las contestaciones que se dan (pararrespuestas o respuestas extravagantes, sin relación con la pregunta hecha).

e) Trastornos de la voluntad. Se puede trastornar la disponibilidad del impulso voluntario, es decir, la "iniciativa" para el acto voluntario y se habla de abulia, en la que el sujeto no se decide a comenzar ningún proyecto. Si, en cambio, se altera el "mantenimiento" de la acción pueden ocurrir dos posibilidades: que falle este mantenimiento agotándose rápidamente la energía de la voluntad (astenia; v.) o, por el contrario, que no se agote nunca y se persevere patológicamente en continuar realizando un programa de acción, aunque no sea idóneo (contumacia conativa morbosa).

V. t.: AFECTIVIDAD; ALUCINACIONES; CONCIENCIA; DESARROLLO PSICOPATOLÓGICO; INTELIGENCIA II; MEMORIA; PENSAMIENTO; PERCEPCIÓN; PSICOSIS; PSICOPATÍA; PSIQUIATRÍA; SUEÑOS I.

M. ROJO SIERRA , M. SORIANO ORTEGA.

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