Piel (medicina) MEDICINA

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Medicina

Constituye el revestimiento que cubre de manera continua y total el organismo.

Anatomía e histología. Limita a nivel de los orificios naturales (boca, fosas nasales, ojos, genitales y ano) con sus correspondientes mucosas por medio de zonas de transición cutaneomucosas; es de gran interés por ser asiento de una patología peculiar. La p. protege al organismo frente al medio externo y, al mismo tiempo, constituye un aislamiento del medio interno frente a las variaciones de temperatura, humedad, etc.; ambas defensas son indispensables para conservar la vida. Por ser el órgano principal del sentido del tacto (v.), juega un importante papel en el sistema de relación. Es el mayor órgano del cuerpo, con el 15% del peso total del mismo.

En la p. hay que considerar una superficie externa, visible, y otra interna o cara profunda, íntimamente aplicada y adherida a las estructuras subyacentes. Se distinguen tres zonas o capas superpuestas, que desde la superficie a la profundidad son: epidermis, dermis e hi. podermis; existen además otras formaciones derivadas de la p. o anejos cutáneos (pelos, uñas y glándulas sebáceas y sudoríparas), así como vasos y terminaciones nerviosas.

La epidermis está constituida por un tejido epitelial, formado por varias capas o estratos de células -epitelio estratificado-, de diferente morfología y que desde la profundidad a la superficie presenta las siguientes capas. 1) Capa basal constituida por una sola fila de células. Intercaladas entre ellas hay otras de morfología diferente y estirpe nerviosa -células dendríticas-, llamadas "melanocitos", que tienen la capacidad de elaborar y cargarse de un pigmento -la melanina-, que es el determinante del color más o menos moreno de la p., según las razas y la exposición al sol. 2) El cuerpo mucoso de Malpighio constituido por varias capas de células, de forma poliédrica, unidas entre sí por unos puentes intercelulares de finas fibrillas -epiteliof¡brillas-. 3) Capa granulosa constituida por una o dos capas de células aplanadas, cargadas de unos gránulos lipoides -gránulos de queratohialina-. 4) El stratum lucidum o capa sin estructura celular aparente, más desarrollada en determinadas regiones, especialmente en palmas de manos y plantas de pies; y por último, 5) la capa córnea constituida por varias capas de células aplanadas, desprovistas de núcleo -queratinizadas-.

La basal es la capa reproductora de la epidermis, las células van ascendiendo y construyen los distintos estratos, al tiempo que sufren un proceso de transformación o maduración, cambiando no sólo su morfología, sino su íntima constitución, hasta llegar a perder la estructura celular, queratinizándose y siendo eliminadas en la capa más superficial o capa córnea por descamación. La epidermis está limitada de la dermis por la membrana basal, límite dermo-epidérmico, situada inmediatamente por debajo de las células de la basal.

La dermis constituida por tejido conjuntivo limita con la epidermis por arriba y con la hipodermis por abajo. En ella podemos distinguir desde la parte más superficial a la profunda: la membrana basal, la dermis papilar o superficial, la dermis media y la dermis profunda; la distinción entre las distintas dermis depende de la distribución de los vasos y tiene gran interés desde el punto de vista histopatológico. La dermis, como todo el tejido conjuntivo, está constituida por fibras -colágenas, elásticas y de reticulina-; por células -fibrocitos, histiocitos y mastocitos o células cebadas-; y por sustancia intercelular.

La hipodermis es un tejido graso y está constituida por células adiposas, reunidas en lóbulos separados entre sí por tabiques conjuntivos.

Los anejos cutáneos son formaciones de origen epidérmico, que penetran más o menos profundamente en la dermis. El pelo y la glándula sebácea tienen el mismo origen embrionario (germen epitelial primario) y son elementos inseparables, formando ambos el folículo o complejo pilosebáceo, que se encuentra diseminado en toda la superficie cutánea, excepto en palmas y plantas, y que está constituido por el folículo piloso con sus vainas, la glándula sebácea, el músculo erector del pelo y en algunas regiones (axilas, pubis, aréolas mamarias y ano) por la glándula sudorípara apocrina, cuyo funcionamiento está íntimamente relacionado con la madurez sexual. Finalmente, hay que señalar que en la p. existe una capa situada por encima de la capa córnea, que no tiene expresión morfológica pero sí funcional, es el llamado manto ácido-graso de la piel. Está constituido por el producto de la secreción sebácea (ácidos grasos insaturados) y productos de desintegración parcial de la capa córnea; emulsionados ambos con sudor. Constituye una protección física de la capa córnea, evitando la pérdida excesiva de agua, y por otra parte, una protección química, ya que por su reacción ácida puede neutralizar los álcalis aplicados sobre la superficie cutánea. Tiene especial interés su conocimiento en la patogenia del eczema de contacto.

Eczema. Del gr. exgein, hervir. Nombre con el que se designa una reacción cutánea de características morfológicas, histopatológicas y evolutivas propias, que se desarrolla frente a causas muy diversas en personas predispuestas. Willan, en 1913, lo definía como "un proceso caracterizado por su morfología y que es efecto de una irritación interna o externa en sujetos en los que la piel es especialmente irritable", definición que aún sigue vigente. El eczema no está caracterizado por un elemento eruptivo único, sino por una serie de lesiones elementales (v. DERMATOLOGÍA) que se suceden, se combinan o coexisten en muchos puntos.

Clasificación. Tradicionalmente se admiten dos formas contrapuestas de eczema, en cierto modo distintas; en un grupo serían los factores de predisposición o constitucionales los que jugarían el papel principal, es el eczema constitucional o dermatitis atópica, mientras que el otro grupo estaría condicionado fundamentalmente por factores externos o de exposición, influyendo de manera secundaria la constitución o disposición, es el eczema o dermatitis de contacto. Existen otras formas muy heterogéneas, algunas un poco a caballo entre los dos tipos anteriores, que se han intentado clasificar bien por su morfología: eczema nummular; o bien por su etiopatogenia: eczema paratraumático, eczema microbiano, etc.

a) La dermatitis atópica es una manifestación más del síndrome de atopia (asma, fiebre del heno, rinitis alérgicas, etc.), término creado por Coca (1922) y que definió como "un tipo de hipersensibilidad peculiar al hombre, sujeto a influencias hereditarias, que posee un anticuerpo circulante llamado reagina (anticuerpos de PrausnitzKüstner) y que presenta la reacción inmediata característica de tipo pápula". Dentro de la dermatitis atópica quedan incluidos una serie de cuadros dermatológicos conocidos desde antiguo por nombres tales como: neurodermitis generalizada (Brocq), prurito diatésimo (Besnier), eczema infantil, etc. En el enfermo de dermatitis atópica,suele encontrarse siempre antecedentes familiares de atopia. Lo que se hereda no es la enfermedad en sí, sino el terreno. Tradicionalmente se admiten tres estados (Sulzberger): infantil, de niñez y adulto. Son pocos, sin embargo, los enfermos que cubren todas las fases.

El eczema constitucional infantil, de aparición a partir del cuarto mes de la vida, se caracteriza por su presentación en mejillas y zonas pre y subauriculares, en forma de lesiones eczematosas, exudativas y pruriginosas, que pueden durar desde pocos meses a uno o dos años, con periodos de remisión y empeoramiento. En el niño las lesiones son menos características, mezclándose lesiones del estado infantil con lesiones del estado adulto (fase de transición); no son raros los episodios de prurigo, pequeñas lesiones pruriginosas generalizadas -prurigo endógeno-. La dermatitis atópica del adulto se caracteriza por lesiones eczematosas infiltradas, eczemato-liquenoides, pruriginosas, localizadas en flexuras (de codos, rodillas, ingle, etc.); pueden afectar una o varias de estas flexuras; de evolución en brotes con remisiones y empeoramientos temporales, influenciables por causas múltiples (climáticas, alimenticias, hormonales, psíquicas, etc.) y variables de un enfermo a otro o incluso en los distintos brotes de un mismo enfermo, y en muchas ocasiones sin poder precisar la causa.

b) Eczema de contacto. Cuando una persona de sensibilidad frente a una determinada sustancia, siempre que su p. se ponga en contacto con ella reaccionará con la formación de una lesión eczematosa, cualquiera que sea el punto de la p. donde se haya realizado el contacto. En esta reacción, evidentemente alérgica, tenemos que considerar en primer lugar un antígeno o contactante, generalmente una sustancia química, a menudo de composición muy simple (sales de cromo, níquel, mercurio, etcétera), denominado hapteno o semiantígeno (v. ALERGIA), el cual se une con la proteína de la p. que le vehicula -carrier- formando ambos un antígeno completo; esta unión hapteno-carrier llega por vía linfática hasta los ganglios linfáticos regionales donde los linfocitos sufren un proceso de "rejuvenecimiento" o "blastomización", originando nuevas generaciones de linfocitos "inmunológicamente competentes", que en los nuevos contactos reaccionarán frente a la sustancia específica. Así, pues, la alergia de contacto está vinculada a los linfocitos, siendo una reacción diferida o retardada, del tipo de la reacción frente a la tuberculina (alergia tipo IV Coombs).

Desde el punto de vista clínico, es difícil diferenciar el verdadero eczema alérgico de contacto de la dermatitis por irritante primario o tóxica, en la cual el contacto con una determinada sustancia produce un daño puramente químico, mientras que el otro depende de una reacción inmunológica específica. Así, pues, por eczema de contacto tenemos que entender dos tipos diferentes de fenómenos, uno puramente irritativoquímico y otro alérgico. Ambos mecanismos pueden estar asociados en un mismo enfermo, y una misma sustancia puede actuar por separado, según uno u otro mecanismo (calnan; v. ALERGIA Y ANAFILAXIA).

Lupus. Del lat. lupus, lobo. Este término debe usarse acompañado de los adjetivos vulgar y eritematoso, puesto que comprende dos enfermedades totalmente diferentes.

a) El lupus vulgar, lupus tuberculoso o lupus de Willan debe su nombre a la tendencia ulcerosa, roedora, devorante, que tiene a menudo. Producido habitualmente por reinoculaciones bacilares exógenas en sujetos ya tuberculinizados. La lesión elemental es el lupoma, lesión tuberosa, pequeña, que por vitropresión tiene un color característico de jalea de manzana o carne de membrillo y que, al presionar con un estilete romo, es blanda, como mantequilla, friable. El lupoma se presenta confluyendo en placas más o menos extensas, de crecimiento muy lento por sus bordes; da lugar a una cicatriz irregular con esclerosis y atrofia de la p., sobre la cual recidivan constantemente lupomas. En cuanto a la morfología de la placa, se ha descrito una gran cantidad de variedades clínicas; todas derivan de tres propiedades que presentan la lesión: por ser blanda y friable puede ulcerarse: lupus ulceroso o exedens; puede tender a la esclerosis: lupus plano; y puede tener tendencia a crecer haciéndose más o menos elevado o prominente: lupus tumidus. Las lesiones se localizan generalmente en la cara a nivel de los orificios naturales (nariz, labios) y es de evolución muy crónica, 20 o más años. Como complicaciones hay que señalar: erisipelas recidivantes, por existir ulceraciones que sirven de puerta de entrada a infecciones; ulceraciones mutilantes, por el propio lupus o por infecciones añadidas: lupus vorax, que produce destrucciones importantes de labios, nariz, etc.; epiteliomas espinocelulares (v. CÁNCER), peligro universal de cualquier cicatriz y que es aún más frecuente si se ha tratado con rayos X, por lo que no está indicado esta terapéutica en ningún caso de lupus. Cicatrices viciosas que producen estrecheces de los orificios naturales.

b) Lupus eritematosó. Bajo este nombre se comprenden dos afecciones muy diferentes entre sí; el llamado fijo, crónico o discoide, y el llamado sistemático, diseminado y exantemático. De estas dos afecciones, la primera es de evolución muy prolongada, crónica, benigna; mientras que la segunda es de evolución aguda o subaguda, sistemática (generalizada), pudiendo afectar a múltiples órganos y de pronóstico grave. La idea más actualizada es que ambas formas son diferentes entre sí y que la evolución de una forma fija a una sistemática no es posible; las transformaciones que en algunos casos se han señalado no serían tales, sino verdaderas formas sistémicas desde el principio que cursan con sintomatología subaguda, poco acusada, a veces de evolución larga.

Lupus eritematoso fijo. De aparición más frecuente en zonas altas y luminosas (en toda Castilla), suele presentarse en edades medias y se localiza en partes descubiertas, preferentemente en cara, dorso de nariz y malares, regiones preauriculares, pabellones auriculares, a veces en cuero cabelludo y, en algunos casos, en dorsos de manos. Las lesiones son muy persistentes y dejan en su evolución placas de atrofia cicatricial. Las localizadas en cuero cabelludo dan lugar a una alopecia definitiva (v. CALVICIE). En su patogenia interviene, entre otros factores mal conocidos, la luz del sol. Durante mucho tiempo se había interpretado como una forma de tuberculosis cutánea, teoría actualmente desechada. Es benigna, aunque su regresión es muy lenta y deja cicatriz.

Lupus eritematoso sistémico. Esta enfermedad de causa desconocida se interpreta en la actualidad como una enfermedad autoinmune, por la aparición en ella de anticuerpos antinucleares, cuya expresión morfológica es la célula L E (célula lupus eritematosa), que es una célula polinuclear leucocitaria que fagocita material nuclear alterado por la presencia de estos anticuerpos. Estas células, aunque con menor frecuencia, pueden aparecer en otros procesos, por lo que no es válida para el diagnóstico si no se acompaña del conjunto de síndromes multiorgánicos del lupus.

Afecta preferentemente a mujeres jóvenes y el comienzo, en contra de lo que se pensaba, suele ser muy insidioso con dolores articulares imprecisos, a menudo diagnosticados de reumatismo, febrícula, malestar general, alteraciones cutáneas consistentes en enrojecimientos de mejillas y sobre todo unas lesiones puntiformes hemorrágicas en los pulpejos de dedos de manos y pies, que es quizá el síntoma patognomónico por excelencia. Desde el principio ya existen alteraciones generales, bien humoTales (velocidad de sedimentación elevada, anemia discreta, alteraciones en las proteínas plasmáticas, incluso fenómeno L E positivo), renales (albuminuria), cardiacas (endocarditis de Libman-Sacks), pulmonares (frecuentes pleuritis con derrame y neumonitis), hepáticas, etc. La evolución suele ser larga, de años en muchos casos, con periodos de empeoramiento y mejorías transitorias, hasta llegar a las fases finales en la cual todos estos síntomas se acentúan; el fallo renal es la causa más frecuente de muerte.

El pronóstico del lupus eritematoso sistémico, aunque muy grave, no suele ser tan rápido y fulminante como se creía, ya que hasta hace pocos años solamente se diagnosticaban en las fases terminales, cuando el fenómeno le era positivo y el resto de la sintomatología era evidente. En la actualidad, se tiende a creer que el enfermo afecto de lupus sistémico, diagnosticado en su comienzo y tratado convenientemente con corticosteroides, puede sobrevivir muchos años incluso con remisión del cuadro, siempre que la función renal no esté afectada.

V. t.: DERMATOLOGÍA.

A. MARTÍN PASCUAL.

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