Oligofrenia MEDICINA

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Medicina

Concepto general. El término o. y sus sinónimos deficiencia mental, retraso mental, subnormalidad, deficiencia intelectual, etc., no expresan una enfermedad o entidad única, sino más bien comprenden un grupo variado de síndromes, cuya principal característica es el déficit de la función intelectual. La o. se distingue de otras enfermedades mentales en que en aquélla el déficit psíquico se debe a una detención en su desarrollo (nacimiento, infancia), mientras que en la enfermedad mental el individuo experimenta una regresión en sus facultades psíquicas, que ya estaban desarrolladas, siendo, por tanto, una situación propia de la época final de la adolescencia o vida adulta.

Se han efectuado muchos intentos ’para definir de forma precisa lo que significa este concepto. Considerado el tema como expresión de la distribución estadística de los individuos según el grado de inteligencia, a todos los casos situados por debajo de lo normal se les considera "deficientes". Aquí el concepto se define en términos de Cociente Intelectual (CI). Según esto, se sugiere la adopción de un CI por debajo de 70 como perteneciente al retraso mental. Para conocer el valor normal se ha establecido un nivel de performance que es como mínimo una desviación standard por debajo del de la población general en una edad determinada. Pero el concepto de deficiencia mental según criterio de Cociente Intelectual resulta insuficiente, ya que los tests de inteligencia tienen una aplicación limitada en el diagnóstico de la o., porque solamente describen un aspecto de la enfermedad (OMS, 1954). Por eso, cada vez está más extendida la adopción de un criterio social como el mejor medio para delimitar al deficiente mental de la población normal. Según este criterio la o. es "un estado de desarrollo mental incompleto de tal clase y grado que el individuo es incapaz de adaptarse por sí mismo al medio ambiente normal de sus compañeros, en un sentido tal de no poder llevar una existencia independiente y precisar control o apoyo externo" (Tredgold, 1952). La Organización Mundial de la Salud (OMS, 1959 y 1968) establece, además, que los criterios que fijan el retraso mental varían según los países en función de diversos factores, como la tradición, las actitudes colectivas, la complejidad de las estructuras sociales y la disponibilidad de servicios. Como queda indicado, los criterios del retraso mental no sólo guardan relación con el individuo y su capacidad, sino que reflejan también la complejidad de las exigencias de la sociedad sobre el individuo y el grado de tolerancia de esa sociedad respecto a cuanto se desvía de lo normal.

El porcentaje de población que padece retraso mental es un dato que en la actualidad todavía permanece confuso, pero las cifras recogidas indican claramente que esta enfermedad está muy extendida en todos los países. Influyen en ésta estimaciones confusas, en primer lugar, los pocos estudios realizados en este campo y el limitado alcance de las investigaciones, ya que los valores encontrados únicamente son aplicables para la época y lugar del estudio; en segundo lugar, la falta de un criterio adecuado para valorar la o. y los métodos empleados. Los procedimientos más empleados en el estudio de la prevalencia de la deficiencia mental han seguido las mismas directrices que cualquier estudio epidemiológico en Psiquiatría: 1. Estadísticas hospitalarias; 2. Comunidades pequeñas estudiadas intensamente; 3. Investigaciones globales con diversas técnicas de muestreo. La estimación global de los porcentajes obtenidos por los distintos autores (Binet y Simon en 1907, Lewwiss en 1929, MayerGross en 1948, Goodman y Tizard en 1962, etc.) indican que la prevalencia de la o. oscila entre 1 a 3 por 100 del total de la población. De acuerdo con la mayoría de los resultados el 75 por 100 de los deficientes mentales padecen sólo un retraso leve (Cl superior a 50), el 20 por 100 tienen un retraso moderado y un 5 por 100 son profundos. Hasta el presente, la porción de niños con retraso leve en los diferentes países oscila entre 1 y 4 por 100; y un 8 a 9 por 100 de niños tienen dificultades escolares hasta el punto que requieren asistencia especial fuera del sistema normal de enseñanza (casos límites). Para los adultos los niveles de prevalencia son más bajos y el despistaje, así como las manifestaciones de la subnormalidad leve, dependen generalmente de los patrones de tolerancia de la sociedad en que viven .y de la complejidad de su vida social.

Causas. Los factores etiológicos o causas que pueden originar o. podemos dividirlos en tres grandes grupos: causas exógenas o adquiridas, factores genéticos y etiología desconocida.

Los factores causales exógenos son de gran interés por ser los más accesibles a la actuación médica profiláctica. Pueden actuar durante el periodo prenatal, o después del nacimiento. Entre los del periodo prenatal se han invocado distintos tipos de virus, aunque sólo han podido demostrarse con certeza los casos de embriopatía rubeólica y los debidos al virus de las inclusiones citomegálicas. En relación con las infecciones bacterianas, actualmente presenta importancia el papel de la listeriosis fetal, que determina cuadros sépticos con pronóstico muy sombrío. Otras infecciones también pueden pasar de la madre al feto: sífítis, toxoplasmosis, etc. Las infecciones posnatales pueden tener, igualmente, una importancia considerable en relación con la aparición de la O. Para ello es condición indispensable que la agresión tenga lugar a nivel cerebral. En este sentido, las meningitis y meningoencefalitis, principalmente posvacunales, o que siguen al sarampión, gripe, etc., tienen una gran importancia como factor causal. Los agentes tóxicos son también agentes productores de o. Entre ellos destaca fundamentalmente la encefalopatía bilirrubínica por incompatibilidad fetomaterna (v. GRUPOS SANGUÍNEOS): la destrucción de hematíes fetales puede originar lesiones en los ganglios basales del cerebro. Otros tóxicos que se han citado han sido el plomo, morfina, cocaína, etc. El alcohol como factor causal de alteraciones de las células germinales hoy día ha perdido su valor. Pero, con mucho, el factor exógeno más importante es el de los traumatismos ligados al parto, llegando a ser los causantes del 25 al 30 por 100 de todas las o. El traumatismo intrapartum puede estar condicionado por dos circunstancias distintas, que a veces clínicamente son difíciles de separar: de una parte, el trauma físico por compresión ligada a las peculiaridades mecánicas del parto; de otra, por la anoxia cerebral a la que se llega por muy distintos factores (disfunción placentaria, desórdenes del cordón umbilical, uso de narcóticos y analgésicos, etc.). Entre los traumas físicos que pueden afectar al feto están las radiaciones. Los rayos X y las sustancias radiactivas aplicados en los primeros meses del embarazo pueden originar malformaciones cerebrales fetales. Las condiciones etiológicas genéticas son las ligadas a la herencia, ,a los genes (v. GENÉTICA). Suelen constituir el 20 por 100 de todos los casos de o. Una de las formas representativas de este grupo lo constituyen las disfunciones metabólicas que afectan al sistema nervioso (v.) central. La o. fenilpirúvica se caracteriza por un defecto del metabolismo de la fenilalanina, al estar bloqueada la conversión de este aminoácido procedente de la ingesta en tirosina, lo que se manifestará por la aparición en la orina del ácido fenilpirúvico, que no se encuentra en condiciones normales. También se agrupan aquí circunstancias clínicas tan diversas como trastornos en la regulación del anhídrido carbónico, hipercalcemias idiopáticas, hipotiroidismo, etc. Junto a las disfunciones metabólicas, las aberraciones cromosómicas, particularmente las que afectan a los distintos pares autosómicos, a los gonosomas o a ambos a la vez. La entidad clínica más representativa es el "síndrome de Down" (v. MONGOLISMO). Por último, los factores congénitos pueden originar malformaciones en el cráneo y encéfalo, como ocurre en la microcefalia. Pero aproximadamente en un 28 pór 100 de las o. el factor causal es todavía desconocido. Esta categoría recoge una serie de afecciones que unas veces son de origen prenatal, con un condicionamiento congénito o ambiental (defectos cerebrales congénitos, anomalías craneanas o malformaciones múltiples), y otras, circunstancias patológicas en las que se observan signos neurológicos (leucodistrofias, degeneración cerebelosa, epilepsia, etc.) o simplemente deficiencia mental asociada a factores familiares o ambientales desfavorables, psicosis (v.) y desórdenes mayores de la personalidad.

Tipos. Independientemente del factor etiológico, según el grado de deficiencia mental, podemos clasificar a los oligofrénicos en tres grupos: idiotas, imbéciles y débiles mentales.

La categoría más inferior corresponde al idiota. En términos de CI, los valores que se citan habitualmente son desde 0 a 20, aunque otros autores admiten hasta 25 ó 30. Estos enfermos son personas tan profundamente deficientes en mentalidad, que son incapaces de protegerse a sí mismos contra los peligros ordinarios. No son capaces de atender adecuadamente a su aseo personal o vestirse, y en muchos casos tampoco pueden alimentarse de manera adecuada. El lenguaje está muy retrasado y permanece en muchos casos a un nivel primitivo. Muchos no hablan y es frecuente la falta de control vesical o intestinal. Constantemente deben ser protegidos de los peligros físicos y bajo supervisión en otros campos. Estos niños no pueden beneficiarse de los programas habituales de educación especial y como su edad mental sólo alcanza hasta los dos años, la instrucción va encaminada a la adquisición de hábitos y utilización de técnicas sensorio-motrices (no adiestrables).

En la imbecilidad el déficit mental es menor. Los valores usados de CI oscilan entre 20-30 y 50. Estos enfermos, tras un periodo intensivo de adiestramiento, llegan a controlar sus esfínteres y aprenden a alimentarse por sí mismos. El lenguaje es muy simple y el vocabulario permanece en un nivel rudimentario, aunque los grados más altos son capaces de aprender a leer algunas palabras e incluso iniciarse en la escritura La capacidad de razonamiento y juicio está muy poco desarrollada, por lo que apenas tienen sentido crítico, no son capaces de valorar el significado y las consecuencias de sus propias acciones. Estos niños precisan un buen grado de supervisión, atención y ayuda constante (adiestrables).

La debilidad mental es la forma más leve. El CI está comprendido entre 50 y 70. Los más aptos de este grupo se manejan por sí mismos en la conducta frente al vestirse y aseo personal, no tienen grandes problemas en el establecimiento del control de esfínteres y se alimentan por sí mismos. La función del lenguaje es usualmente adecuada y son capaces de aprender a leer y escribir a nivel elemental. Con su propio esfuerzo, adiestramiento adecuado ? y ayuda pueden eventualmente sostenerse por sí mismos, si bien precisan orientación a lo largo de toda su vida (aunque no custodia, ni institucionalización).

Tratamiento. La profilaxis de la o. adquirida se hará tratando en debida forma las enfermedades infecciosas y metabólicas de la mujer gestante, evitándole los tóxicos y las radiaciones, haciendo que den a luz en el lugar y con la asistencia adecuados. En los niños deben hacerse las vacunaciones a la edad y de la forma apropiadas, para hacer menor el riesgo de encefalitis posvacunales, etc.

El tratamiento de los oligofrénicos, excluidos los pocos casos en que se puede actuar sobre el factor etiológico (o. por procesos infecciosos, disendocrinias, etc.), es fundamentalmente de rehabilitación a cargo de personal especializado. Aunque la o. es incurable, lo que sí se puede y debe hacer es preparar al enfermo para que con arreglo a su capacidad se adapte a unas condiciones de vida y trabajo apropiadas. Para esta adaptación hay que proporcionarle al oligofrénico un ambiente adecuado. En esto tiene que actuar y colaborar la sociedad, los familiares y cuanto personal técnico (educadores, monitores laborales, etc.) intervienen en esta labor. Los criterios tradicionales, mediante los cuales la asistencia en el seno de la colectividad quedaba netamente diferenciada de la asistencia en instituciones, ya no responden hoy a la realidad. Se observa una tendencia creciente a crear pequeñas instituciones en el seno de la colectividad a fin de que sus beneficiarios puedan participar en las actividades organizadas en el exterior y las personas residentes en el exterior puedan beneficiarse de los servicios prestados por estas instituciones. Toda esta serie de consideraciones, que en definitiva no pretenden otra cosa que el retrasado mental llegue a ser en lo posible un miembro útil e independiente de la colectividad, condiciona la realización de planes asistenciales a nivel regional y nacional de características muy amplias.

V. t.: DEBILIDAD MENTAL; MONGOLISMO.

SALVADOR CERVERA.

BIBL.: A. M. CALRKE, Mental Deficiency, Methuen 1965; I. DE MORAGAs, Las Oligofrenias, Madrid 1962; S. CERVERA, Aspectos etiológicos y sociales de la Deficiencia Mental, Madrid 1970.