Oído II. Medicina. MEDICINA

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Medicina

1. Concepto general. El o. es un órgano par y simétrico, alojado en su mayor parte en la base del cráneo, en una serie de cavidades labradas en el espesor del hueso temporal, y que constituye la porción periférica de dos importantes aparatos receptores, a la vez sensoriales y reflejos: el aparato auditivo y el aparato vestibular.

Hasta 1842, el o. había sido considerado exclusivamente como órgano que recoge los estímulos sonoros provenientes del mundo exterior y en ocasiones del propio organismo; desde entonces se sabe que es la base de la elaboración de las sensaciones auditivas, a la vez que punto de partida de reflejos musculares y vegetativos. En ese mismo año, Fluorens, creyendo efectuar en la paloma un experimento "de audición", descubrió que tenía otra misión hasta entonces ignorada: la de ser el receptor periférico de lo que luego ha recibido el nombre de aparato vestibular, cuya misión es asimismo sensorial y refleja. Por una parte, recoge informaciones sobre la posición y el estado de reposo o de movimiento de la extremidad cefálica, informaciones que, integrándose con las suministradas por Otros receptores, sobre todo por la sensibilidad profunda y el sentido visual, serán la base de la percepción de nuestras relaciones con el espacio. Por otra parte, es el punto de partida de reflejos musculares, unos sobre los músculos oculomotores, que contribuyen a la orientación de la mirada, y otros sobre los músculos esqueléticos, que contribuyen a la equilibración; así como también es origen de reflejos vegetativos. Vemos, pues, que, a diferencia de lo que ocurre con el aparato auditivo, el aparato vestibular carece de una función a él exclusiva, ya que se integra con otros receptores en funciones comunes. Sin duda por esta circunstancia, su misma existencia ha pasado inadvertida hasta el pasado siglo.

2. Anatomía. El o. tiene tres partes bien distintas: el o. externo, el o. medio y el o. interno o laberinto. El o. interno constituye el verdadero receptor periférico de los dos aparatos auditivo y vestibular; mientras que el externo y el medio representan, respectivamente, un anexo cutáneo y un divertículo de las vías respiratorias, que recogen las ondas sonoras del aire atmosférico y las transmiten a la porción correspondiente del o. interno (V. SONIDO I).

Oído externo. Consta, a su vez, de dos partes: el pabellón y el conducto auditivo externo. El pabellón del o. u oreja es un complejo de pliegues cutáneos que, salvo en su extremo inferior o lóbulo, tienen un armazón o esqueleto cartilaginoso. Está circundado por un reborde saliente o hélix, en cuyo interior se encuentra un pliegue o antehélix, y debajo y delante de éste, una excavación o concha que se estrecha en embudo continuándose con el conducto auditivo externo. Debajo de la concha se encuentran dos salientes, uno anterior o trago y otro posterior o antitrago, constituyendo éste el final del antehélix.

El conducto auditivo externo, ligeramente acodado, se extiende desde la concha hasta la membrana timpánica, que le separa del o. medio. En su porción externa tiene un plano esquelético fibro-cartilaginoso, con un revestimiento cutáneo caracterizado por la presencia de abundantes pelos y glándulas sudoríparas modificadas, llamadas ceruminosas. En su porción interna posee un esqueleto óseo y una piel fina desprovista de anexos. El pabellón y el conducto auditivo externo refuerzan en pequeño grado la amplitud de las ondas sonoras y, además, el primero contribuye, junto con la bilateralidad del órgano del o., a localizar en el espacio la fuente sonora.

Oído medio. Es un conjunto de cavidades aéreas comunicantes entre sí y revestidas por una mucosa que es continuación de la de la rinofaringe. Estas cavidades son: la trompa de Eustaquio, la caja del tímpano, el antro mastoideo y las celdillas mastoideas.

La trompa de Eustaquio tiene un esqueleto fibro-cartilaginoso en su parte próxima a la faringe y óseo en la próxima a la caja. El cartílago tubárico se abre bajo la acción de los músculos periestafilinos durante la deglución, pasando en ese momento la luz aérea de la trompa de virtual a real.

La caja del tímpano está limitada en gran parte de su pared externa por una membrana fibrosa o tímpano y contiene tres pequeños huesecillos articulados entre sí: el martillo, cuyo "mango" se inserta en la membrana timpánica; el yunque, cuyo "cuerpo" se articula con la "cabeza" del martillo en la parte superior de la caja, llamada ático; y el estribo, cuya "cabeza" se articula con la "apófisis descendente" del yunque, mientras su base o platina lo hace con un orificio ovalado que presenta la pared interna de la caja: la ventana oval. Debajo de ésta se encuentra la ventana redonda, obturada por una pequeña membrana fibrosa. El martillo y el yunque poseen dos pequeños músculos que al contraerse aumentan la tensión o rigidez de la cadena de huesecillos.

El antro mastoideo es una pequeña cavidad situada en el espesor de la apófisis mastoides del temporal, debajo de la piel de la región retro-auricular y detrás de la caja, con cuya parte superior o ático comunica. Del antro dependen las celdillas mastoideas, extraordinariamente variables en su número y desarrollo.

El aire contenido en las cavidades del o. medio es lentamente reabsorbido por la mucosa del mismo, siendo sustituido por el que penetra por la trompa en cada movimiento de deglución. De este modo se mantiene una presión igual en ambas caras de la membrana timpánica, que así puede vibrar libremente cuando la onda sonora llega por el conducto auditivo externo. La energía sonora así recogida es transmitida íntegramente por la cadena de huesecillos hasta la platina del estribo, articulada con la ventana oval. Debido a ser el área de la platina considerablemente inferior a la de la membrana timpánica, la amplitud de la vibración está notablemente aumentada. La ventana redonda permite, por su elasticidad, la vibración de los líquidos que como se verá existen en el laberinto. Los músculos del martillo y del estribo, al contraerse sinérgicamente ante el estímulo sonoro, constituyen un mecanismo de acomodación auditiva y de protección del o. interno.

Oído interno. Debe su nombre de laberinto a su complicación anatómica. Una finísima membrana o laberinto membranoso limita un conjunto de cavidades repletas de un líquido o endolinfa, mientras otro líquido o perilinfa la separa de las cavidades en que se aloja del hueso temporal o laberinto óseo, que constituyen un molde aproximado, aunque no exacto, del laberinto membranoso. Desde un punto de vista a la vez topográfico y funcional se

distinguen en el laberinto óseo y membranoso una parte anterior, el laberinto anterior o coclear, y una parte posterior, el laberinto posterior o vestibular, que comunican entre sí.

El laberinto anterior óseo es un conducto, el caracol o cóclea, enrollado en hélice dos vueltas y media. En su interior se encuentra el laberinto anterior membranoso o conducto coclear, ocupado por endolinfa y en cuyas paredes se encuentra el epitelio sensorial auditivo, altamente diferenciado, conocido con el nombre de órgano de Corti. Las cilias de estas células sensoriales penetran en una estructura anhista o membrana tectoria, mientras la base de esas mismas células contacta con las terminaciones nerviosas de la raíz coclear del VIII par craneal (v. SISTEMA NERVIOSO). La perilinfa se distribuye en dos rampas, llamadas vestibular y timpánica, que abocan respectivamente en las ventanas oval y redonda.

El laberinto posterior óseo tiene una pequeña cavidad central o vestíbulo, en la que desembocan tres conductos semicirculares contenidos en tres planos del espacio perpendiculares entre sí. Al vestíbulo óseo corresponden dos pequeños divertículos membranosos, el utrículo y el sáculo; y a los conductos semicirculares óseos, los tres conductos semicirculares membranosos. Los epitelios sensoriales del aparato vestibular se hallan por una parte en ciertas zonas del utrículo y del sáculo, llamadas máculas; y, por otra, en las extremidades ensanchadas o ampollas de los conductos semicirculares membranosos, constituyendo las llamadas crestas ampulares. Las cilias de las células sensoriales de las máculas penetran en una estructura inerte adyacente, la membrana otolítica, cuya característica es su elevada densidad debida al contenido en sales cálcicas. Las cilias análogas de las crestas ampulares penetran asimismo en otra estructura anhista, llamada aquí cúpula, sin sales cálcicas y con densidad aproximada a la de la endolinfa y al agua. Todas estas células sensoriales contactan en su base con las terminaciones nerviosas de la raíz vestibular del VIII par craneal. El tronco de este VIII par craneal se halla primero en el conducto auditivo interno del hueso temporal y luego en la fosa craneal posterior, caminando por la cisterna ponto-cerebelosa hasta llegar al surco bulbo-protuberancial.

Las vibraciones sonoras son transmitidas por la platina del estribo a los líquidos laberínticos, y por éstos a las células sensoriales del órgano de Corti, las cuales recogen, amplifican y transforman la energía sonora, dando lugar a la aparición de un impulso nervioso en las terminaciones nerviosas que con ellas contactan. Una legión de investigadores, desde Helmholtz (1857; v.) hasta Von Bekesy (Premio Nobel de Medicina; 1959), han tratado de aclarar importantes aspectos de estos procesos. Sólo diremos aquí que hoy día está bien establecido que en la cóclea existen localizaciones tonales, los sonidos agudos en el comienzo del conducto coclear y los graves junto a su terminación o apex.

La raíz coclear del VIII par craneal tiene sus neuronas en el ganglio espiral de Corti, alojado en el mismo caracol óseo. Los axones de éstas terminan en los núcleos cocleares bulboprotuberanciales, de donde parten las vías auditivas centrales. Éstas establecen conexiones reflejas motoras y vegetativas, y terminan bilateralmente en el área cortical auditiva primaria en la primera circunvolución temporal, junto a la cual se halla la correspondiente área secundaria o de asociación.

3. Noción física y fisiológica. El campo auditivo para los tonos puros o sonidos musicales hay que estudiarlo respecto a la frecuencia, medida en ciclos o vibraciones dobles (v.d.) por segundo, y respecto a la intensidad de

sensación, medida en decibelios (Dbs). La unidad física de intensidad sonora es el vatio acústico por cm2, y el decibel, unidad fisiológica, guarda con 61 una relación aproximadamente logarítmica, conforme a la ley de WeberFechner de la fisiología sensorial -0 Dbs- es aproximadamente la más débil intensidad sonora que puede percibir el o. humano para la frecuencia 1.024 v.d.

Respecto a la frecuencia, el campo auditivo se extiende desde entre 16 y 18.000 v.d. Por debajo de estas cifras se trata de infrasonidos y por encima de ultrasonidos no audibles por el hombre. Respecto a la intensidad, desde 0 a 120-130 Dbs, que corresponden al llamado umbral doloroso de la audición, én el que la sensación auditiva aparece como sensación dolorosa.

La palabra hablada, tal como es emitida en una conversación, sólo ocupa una zona restringida del campo auditivo tonal: de 250 a 4.000 v.d. y de 30 a 60 Dbs. Los trastornos de la audición que no afecten esta zona no tienen en consecuencia repercusión sobre la inteligibilidad conversacional.

Los reflejos musculares, que parten bilateralmente de núcleos situados en el trayecto de las vías auditivas centrales, están en su mayoría al servicio de la audición y del lenguaje (v.): tales los que afectan al músculo del o. medio ya citado (acomodación y protección auditiva), a los cervicales cefalogiros (rotación de la cabeza hacia la fuente sonora), a los faciales (lenguaje mímico) y fundamentalmente a los de la laringe y fonación (lenguaje oral). Otros tienen, sin embargo, un sentido puramente defensivo, como el reflejo de oclusión palpebral (protección ocular) y la contracción muscular general que desencadena un brusco e intenso estímulo sonoro.

Los reflejos vegetativos tienen lugar ante las fuertes intensidades y son constantemente de signo simpático: aumento de la frecuencia cardiaca y respiratoria, de la tensión arterial, del tono muscular y del metabolismo, e inhibición de la actividad de los órganos digestivos y del sueño. Un factor endocrino colabora en estas respuestas cuando el estímulo se prolonga, que equivale a una reacción de alarma en el sentido de Selye.

Por tanto, si el aparato auditivo se nos presenta actualmente como un sistema de información con una función social, al servicio de las comunicaciones interhumanas, ese sistema de información tiene primariamente una simple misión biológica defensiva.

La antigua división fisiológica de Magnus y Kleyn entre un laberinto vestibular estático, constituido por el utrículo y el sáculo y sus máculas, y uno dinámico, que lo sería por los canales semicirculares y sus crestas, no puede ser mantenida en esos términos en el día de hoy. Los métodos electrofisiológicos han demostrado de modo concluyente que las crestas ampulares registran únicamente los movimientos de rotación en cuanto su velocidad varía, o expresado en términos físicos, las aceleraciones angulares; mientras que las máculas utricular y sacular desempeñan el mismo papel respecto a las aceleraciones lineales. Están éstas representadas, por una parte, por la aceleración estática de la fuerza gravitatoria, la cual actúa de un modo permanente sobre las membranas otolíticas, que precisamente por su elevada densidad "gravitan" sobre las máculas, y cuyo valor físico es en la superficie terrestre 1 G=9,8 m/seg7,; por otra, por las aceleraciones lineales dinámicas, bien en un plano horizontal y, por tanto, indiferentes con respecto a la gravedad, bien a favor o en contra de ésta, llamadas respectivamente supergravedades o subgravedades; y, finalmente, por la aceleración de la fuerza centrífuga, actuando en sentido radial durante los movimientos de rotación.

En consecuencia, las máculas son receptores en parte estáticos y en parte dinámicos, mientras que las crestas lo son únicamente dinámicos. Habitualmente, en los movimientos cefálicos de la vida ordinaria, son estimuladas conjuntamente las máculas y las crestas de los dos aparatos vestibulares.

Los estímulos físicos aceleratorios repercuten primariamente sobre las cúpulas y membranas otolíticas, cuyos desplazamientos o presiones llevan anejas variaciones en la inclinación de las cilias de las células sensoriales, y quizá también fenómenos electroquímicos en los espacios interciliares, como pretende Dohlmann. La fisiología de estas células sensoriales vestibulares es análoga a la de las células cocleares del órgano de Corti.

Los impulsos nerviosos nacen en las terminaciones nerviosas que contactan, las que reuniéndose constituirán la raíz vestibular del VIII par craneal, cuyas neuronas se alojan en el ganglio vestibular o de Scarpa, situado en el fondo del conducto auditivo interno. Los axones de estas neuronas se conexionan con los núcleos vestibulares bulbo-protuberanciales, de los cuales nacen vías vestibulares centrales que terminan bilateralmente en la corteza temporal, en áreas todavía poco precisadas, que sirven de base a la función sensorial vestibular. De distintos núcleos situados en el trayecto de estas vías centrales parten, a su vez, conexiones bilaterales que llegan a los núcleos de los músculos motores oculares, de los músculos espinales y del sistema vegetativo, así como del cerebelo y otras zonas del neuroeje.

Las informaciones que suministran ambos receptores vestibulares, sobré la posición y el estado de reposo o de movimiento de la cabeza, no son percibidas como sensaciones independientes de las que proporcionan otros receptores, como son los propioceptores cervicales y los exteroceptores visuales, sino que se integran con ellas dando lugar a la percepción del espacio. Las sensaciones que tenemos sobre las posiciones relativas del tronco y extremidades son por completo ajenas al aparato vestibular.

Los reflejos vestibulares oculomotores, rigurosamente bilaterales, influyen en la posición de los glóbulos oculares, y en consecuencia, en la orientación de la mirada en el espacio, juntamente con otros reflejos, principalmente visuales. Estímulos anormalmente intensos producen movimientos oscilantes de los glóbulos oculares, con desplazamiento rápido en una dirección y lento en la opuesta, conocidos con el nombre de nistagmus, que en ocasiones poco habituales pueden constituir una respuesta al estímulo de otros receptores, también sobre todo los visuales.

Los reflejos musculares espinales contribuyen a mantener el equilibrio del cuerpo durante el reposo y el movimiento. Son siempre reflejos bilaterales, pero de predominio homolateral. En condiciones ordinarias, la equilibración en el hombre depende mucho más de la sensibilidad general profunda y táctil, y del sentido visual, que del aparato vestibular. Éste es en cambio preponderante en los peces, en las aves durante el vuelo, y en el hombre en la navegación marítima, aeronáutica y espacial.

Los reflejos vegetativos, manifiestos únicamente ante estímulos de alguna intensidad, son siempre de signo parasimpático, y, por ello, opuestos a los cocleares de signo simpático antes citados.

El aparato vestibular tiene un significado puramente defensivo ante las aceleraciones, ya que determinan desplazamientos oculares y de los músculos espinales que son siempre de dirección opuesta, y que, por tanto, re

presentan una acción en contra, una erre-acción", ante la fuerza o el movimiento originario.

4. Medios de diagnóstico. En la clínica, el órgano del o. es explorado en cuanto a sus alteraciones morfológicas y al funcionamiento de la trompa y de los aparatos auditivos y vestibulares. Respecto a lo primero, el examen otoscópico, con iluminación adecuada y mediante un instrumento en forma de embudo u otoscopio, permite visualizar la parte profunda del conducto, el tímpano y, si existe perforación timpánica, la caja del tímpano. Algunos modelos de otoscopios tienen iluminación eléctrica propia, pero en los casos de interpretación difícil se han impuesto los microscopios otológicos, que con visión binocular e iluminación axial logran aumentos de 6 a 40 diámetros. El examen radiológico completa en ciertos casos los datos proporcionados por la otoscopia.

El procedimiento más sencillo para apreciar la apertura de la trompa consiste en la auscultación del conducto auditivo en el momento de la deglución. Técnicas modernas permiten mayores precisiones: pneumophon, sonomanometría, etc.

La función auditiva puede ser explorada mediante diapasones, pero hace años se han generalizado los audiómetros, aparatos radio-eléctricos que emiten sonidos puros a la frecuencia e intensidad deseadas. El hallazgo de una disminución de la agudeza auditiva para los sonidos que llegan por vía aérea, con conservación de la audición para los transmitidos directamente al laberinto por vía ósea mastoidea (prueba de Rinne), permite hacer el diagnóstico topográfico de hipoacusia de transmisión, con afectación de los elementos transmisores del o. externo y medio e integridad de los receptores del o. interno. Técnicas audiométricas especiales permiten el estudio de la audición de la palabra hablada (audiometría vocal), de la audición en el niño (audiometría refleja), de la simulación auditiva, etc.

La exploración funcional del aparato vestibular se hace mediante la observación de los signos espontáneos de desequilibrio y eventualmente del nistagmus. Se recurre también a su estimulación mediante pruebas rotatorias y mediante estímulos mecánicos (compresión neumática), térmicos (irrigación con agua fría y caliente) y galvánicos. Recientes progresos son el empleo de aceleraciones angulares físicamente conocidas y el registro eléctrico del nistagmus o electronistagmografía. Estas exploraciones permiten con frecuencia localizar la alteración patológica, bien a los receptores vestibulares laberínticos, bien en las vías vestibulares centrales endocraneanas.

5. Enfermedades y sus consecuencias. Solamente nos es posible la enumeración de algunos de los procesos patológicos más frecuentes en el oído: Las alteraciones hereditarias o genéticas del o. interno, que constituyen cerca de la mitad de los casos de sordomudez. Las embriopatías sobrevenidas durante los primeros meses del embarazo, de origen infeccioso (rubéola), tóxico (talidomida) o desconocido (la mayoría de las malformaciones congénitas del pabellón, conducto y o. medio). Las fetopatías, sobrevenidas más tardíamente (sífilis congénita). La patología obstétrica, debida al traumatismo, a la anoxia o a la ictericia de la eritroblastosis fetal. Los traumatismos adquiridos, tales como los que acompañan con frecuencia a las fracturas craneanas y conmociones cerebrales. El trauma acústico, casi siempre profesional, al cabo de largos años de trabajo en ambiente intensamente ruidoso. Ciertas intoxicaciones, a la cabeza de las cuales figura la estreptomicínica. Los cuerpos extraños, tapones de cerumen, dermitis y eczemas del conducto auditivo externo. Las otitis medias agudas del niño y del adulto, con exudado seroso, mucoso o purulento, frecuentemente con perforación timpánica transitoria. Las ótitis medias subagudas, entre las que hay que destacar las de predominio tubárico, frecuentes en el niño, que se acompañan de trasudado seroso en la caja del tímpano. Las otitis medias crónicas, con tendencia a localizarse bien en el segmento tubo-timpánico, bien el antro-atical del o. medio; en estas últimas coexiste con frecuencia el llamado colesteatoma ótico, quiste epidermoide de significación discutida, pero que agrava indudablemente su pronóstico. Las secuelas de las otitis medias, generalmente con perforación timpánica e hipoacusia. Las laberintitis, por extensión del proceso inflamatorio desde el o. medio al interno. Otras complicaciones de las otitis medias, ya intratemporales (mastoiditis, parálisis facial, tromboflebitis del seno lateral, petrositis), ya cervicales, ya endocraneales (absceso subdural, meningitis difusas, absceso cerebral y cerebeloso). Las neuritis del VIII par craneal (meningitis, sífilis adquiridas, parotiditis y enfermedades a virus, intoxicaciones diversas). La llamada impropiamente otoesclerosis, osteopatía de la cápsula laberíntica, que produce con frecuencia una anquilosis del estribo con la ventana oval, con la consiguiente sordera. La enfermedad de Meniére, atribuida a una hipertensión de los líquidos laberínticos, y cuya principal manifestación son violentas crisis vertiginosas, acompañadas de hipoacusia casi siempre unilateral. La verdadera esclerosis del o. interno, de patogenia vascular, con sintomatología coclear y vestibular bilateral. La presbiacusia o desgaste fisiológico de los elementos nerviosos de la cóclea y vías auditivas centrales. Los tumores (epiteliomas del pabellón y del conducto, neurinomas del VIII par). Y, finalmente, recordar la repercusión sobre las vías auditivas y vestibulares centrales de distintos procesos neurológicos endocraneanos.

Las repercusiones de la patología ótica son en algunos casos de orden vital, pero en la mayoría son de orden funcional, bien afectando la función auditiva o bien la vestibular. Otras veces, su importancia reside en una molesta sintomatología.

Son las complicaciones otíticas las causantes casi siempre de esa amenaza para la vida del paciente. Se presentan en algunos casos en las otitis agudas, pero ordinariamente en aquellas otitis crónicas en que predominan las lesiones antro-aticales, especialmente si coexiste el colesteatoma ótico. Se requiere en casos seleccionados de otitis crónicas el efectuar una cirugía profiláctica. La antigua operación radical o vaciamiento petro-mastoideo raramente está indicada, siendo casi siempre posible el realizar intervenciones de exéresis de las lesiones respetando las estructuras no alteradas, que constituyen lo que se denomina primer tiempo de la timpanoplastia, y que permitirán eventualmente un segundo tiempo reconstructor del mecanismo transmisor del sonido y de la función auditiva. En las complicaciones mismas, la asociación del tratamiento antibiótico y de diferentes técnicas quirúrgicas ha mejorado considerablemente el pronóstico.

Sordera. La trascendencia y las repercusiones de la sordera para un individuo varían, desde luego, según su grado y según sus circunstancias, pero, ante todo, según la época de la vida en que haya hecho su presentación. Distinguiremos así lo que podemos denominar sorderas primarias, que existen ya en el nacimiento o aparecen en los primeros años, de las sorderas secundarias que se desarrollan posteriormente. En el primer caso, si el grado de sordera es intenso y el sujeto no puede oír la voz conversacional, no será posible el aprendizaje del lenguaje hablado y será un sordomudo. Si la sordera no es tan acentuada, existirán en cambio retraso y perturbaciones del lenguaje. Los casos más leves pasan a menudo inadvertidos bajo la máscara de una falta de aprovechamiento escolar o de un carácter retraído y difícil.

Las sorderas secundarias que vemos en la clínica son ordinariamente de lenta evolución. El sujeto va siendo gradualmente aislado del mundo exterior: en la juventud ve perturbada su formación, sus estudios y su vida social mientras que más adelante dominan las alteraciones del carácter y las limitaciones de las actividades profesionales. Los acufenos o ruidos subjetivos que muchas veces acompañan a la disminución de la audición contribuyen a hacerla aún más penosa.

El hecho de que su enfermedad no sea visible, ni sea dolorosa, ni ponga en peligro su vida, priva al sordo del afecto y simpatía que de otro modo tendría en su medio ambiente, en su familia y en sus relaciones. Tampoco ha sido hasta ahora valorada suficientemente en la Medicina social y laboral, a veces más atenta al "nivel de productividad" del individuo que a su "nivel de sufrimiento". Se impone hoy día el apreciar y el difundir toda la importancia y toda la trascendencia que la sordera tiene, y más-teniendo en cuenta, como vamos a ver, que en la mayoría de los casos no estamos desarmados ante ella.

Tratamientos de la sordera. Aunque recursos médicos y físicos son eficaces en el tratamiento, y a veces en la profilaxis, de ciertas sorderas, son indudablemente la cirugía y la prótesis los medios que han revolucionado nuestras posibilidades.

El tratamiento quirúrgico sólo es posible en las sorderas por lesión del aparato transmisor del sonido (o. externo y medio). Ha sido facilitado por los avances de la fisiología, por los perfeccionamientos de la anestesia (v.), por el empleo del microscopio otológico y por los antibióticos. Se refiere especialmente a las sorderas por otitis crónicas y sus secuelas y por otoesclerosis. En las primeras, las técnicas actuales de timpanoplastias, derivadas de las primitivas de Wullstein y Zbllner (1953), permiten en algunas ocasiones realizar en un solo tiempo operatorio la exéresis de las lesiones y la reconstrucción del mecanismo transmisor. Ordinariamente, sin embargo, hay que efectuar la exéresis en un primer tiempo, que transforma así la otitis crónica en secuelas de otitis. Sobre éstas se efectúa si es preciso un segundo tiempo funcional, que consiste en una reconstrucción de la - membrana timpánica (miringoplastia), eventualmente acompañada de reconstrucción de la cadena osicular interrumpida. Este tiempo funcional se realiza análogamente en las secuelas otíticas espontáneas.

En la otoesclerosis, la fenestración, ventana abierta en un conducto semicircular y expuesta directamente a las ondas sonoras, ha sido abandonada en beneficio de la cirugía del estribo, mucho más fisiológica. Rosen, en 1953, redescubrió esta cirugía que había sido ya empleada y abandonada a fines del pasado siglo. Hoy día se realiza la estapediectomía o extirpación del estribo anquilosado: la ventana oval es obturada mediante un injerto de vena o pericondrio, que un material protésico, perfectamente tolerado (polietileno o acero), pone en conexión con el yunque. Esta técnica quirúrgica, por sus brillantes resultados, constituye uno de, los avances más espectaculares de toda la Medicina contemporánea.

Las prótesis acústicas electrónicas permiten una adecuada amplificación de la intensidad de los sonidos, incluso de modo más reducido para las fuertes intensidades (compresión de volumen) o selectivo según la frecuencia.

Son aplicables perfectamente a las sorderas de transmisión; respecto a las de recepción (o. interno y vías auditivas), el paciente ha de ser estudiado individualmente y los resultados no son tan perfectos, pero sí útiles en la mayoría de los casos. De todos modos, la prótesis no es nunca un tratamiento que detenga la progresión de la sordera y presenta inconvenientes de orden práctico y psicológico, por lo que el tratamiento quirúrgico debe ser preferido si ofrece perspectivas favorables.

Si la prótesis fracasa, queda el recurso de la lectura labial: la enseñanza de los movimientos labiales y bucales durante la fonación permite una inteligibilidad del lenguaje bastante satisfactoria, supuesta la visión del interlocutor a reducida distancia. En los sordomudos ha de asociarse la enseñanza de la lectura labial con la enseñanza de los mecanismos de la voz y de la palabra hablada, con ayuda de sensaciones visuales y táctiles y en ciertos casos también de amplificación electro-acústica, todo ello al objeto de suplir el aprendizaje espontáneo del lenguaje a expensas de una audición normal.

En casos excepcionales y dramáticos en que han coincidido la sordera y la ceguera totales, el trazado de signos o letras sobre la piel, la "lectura táctil", ha permitido aun a estos pacientes una cierta información de sus semejantes.

Alteración vestibular. Las alteraciones de la función vestibular se traducen en la clínica por sensaciones vertiginosas, nistagmus, desequilibrio y trastornos vegetativos parasimpáticos, a veces muy llamativos y que motivan errores diagnósticos: bradicardia, hipotensión, náuseas, vómitos, etc. La patología responsable de estas alteraciones es múltiple. Además de la patología del laberinto vestibular y de sus vías centrales, hay que contar con la repercusión sobre los mismos de la patología ótica, de la patología neurológica endocraneal y de la patología general (circulatoria, hemática, metabólica, etc.).

Las posibilidades terapéuticas son demasiado complejas para ser abordadas aquí. Nos referiremos únicamente al tratamiento de la enfermedad de Meniére, que constituye el proceso más destacado. El tratamiento médico diurético, para disminuir la tensión de los líquidos laberínticos, es eficaz en bastantes casos. En los casos graves la laberintectomía o destrucción quirúrgica del laberinto es siempre eficaz, siendo su función vestibular compensada por la del laberinto opuesto, pero anulándose su audición, por lo demás en estos casos sumamente precaria. En los casos intermedios pueden emplearse técnicas- menos seguras, pero que generalmente conservan la audición, como son la irradiación ultrasónica del laberinto previa apertura de la mastoides o distintas técnicas llamadas descompresivas.

F. RODRIGUEZ ADRADOS.

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