Medicina Psicosomática MEDICINA

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Medicina

Introducción. La Medicina es un arte de realidades inmediatas. El médico y el paciente constituyen una unidad que, desde el principio histórico de la Medicina hasta nuestros días, se convierte en el inevitable punto de referencia de quien quiera explicarse lo que la propiaMedicina es. El ars Tonga vita brevis hipocrático revela, a la manera de los presentimientos valorativos, la situación en que dos mil años más tarde habían de encontrarse, a pesar del sólido armazón de sus esquemas científicos, los médicos del s. xx. La relación médico-enfermo no agota su problemática en el singular planteamiento de que "algo hay que tratar", como si lo que el profesional manipula fuera simple naturaleza alterada. Lo que el médico ha de contemplar es un quien personal. Y ni siquiera, con no ser poco, se agotan ahí los problemas. Existe una dimensión social del enfermar que modifica sustancialmente la, por científica, tradicional relación binómica. Ser enfermo y ser visto como tal tiene hoy una significación apenas advertida tan sólo hace unas décadas. El inabarcable cúmulo de conocimientos a disposición del profesional de la Medicina es incapaz de satisfacer la dramática serie de interrogantes que se plantean de cara a la sociedad -como exigencias de ésta-, frente al enfermo -como ser personal-, y desde la Medicina misma.

Las causas de tan crítica situación son múltiples. La primera y acaso principal es la dilatación de la propia conciencia del médico. Cuatro son, al menos, los ángulos desde donde ha de estudiar al paciente:

1) La versión que el enfermo da de sus sufrimientos y que el médico ha de traducir desde su específico saber científico, pero teniendo en cuenta que, tanto en el relato del paciente como en su elección del profesional, hay implícitos interpretaciones y motivos muy complejos y heterogéneos; p. ej.: la imagen que tiene de sí mismo; las estructuras familiar, social, profesional, económica, histórica, etc., en que vive; su reacción afectiva en el instante de su encuentro con el médico; etc.

2) La enfermedad como tal, vista hoy más como una situación vitalmente distinta que como el respaldo negativo de la salud. Enfermar es tanto como pasar a un nuevo campo biológico, donde las relaciones consigo mismo y con el ambiente son diferentes.

Funcionalmente, el organismo humano se ordena al mantenimiento de un equilibrio -homeostasis- con el ambiente, en distintos niveles de interacción: desde la intimidad bioquímica de cada célula hasta la fisiología del sistema nervioso; desde mecanismos de auto-control matemáticamente formulables (reacciones en feed-back, p. ej.), hasta la transformación cualitativa de la respuesta a los estímulos, como ocurre en los reflejos (v.) y en los procesos del psiquismo superior, cuyas leyes no es posible ajustar con categorías científico-naturales (v. FENÓMENOS PSíQUICOS).

3) El ambiente, tanto en su entidad física, como por su realidad personal; como minúscula parcela del orden cósmico y como concreción histórica y social: el pequeño grupo -familia, profesión y amistades- y las macroestructuras sociológicas -la nación, el continente, lo cultural4) La dinámica del propio desarrollo personal, en el sentido de un verdadero troquelaje de la personalidad (v.) y el carácter (v.), como vehículo integrador de las más variadas incidencias: factores físicos, nutricios, patógenos, psico-sociales, condicionantes siempre y, a menudo, determinantes, gracias a la plasticidad inherente a la propia naturaleza humana. Todo ello, en fin, convirtiendo al enfermo en diana de una serie prácticamente indefinida de impactos de la más variada índole, transformando el viejo concepto de enfermedad en radical suceso humano en su doble proyección bio-psíquica (individual) y colectiva (socio-cultural).

Los niveles operativos del quehacer médico. Definir y denominar lo patológico fue y sigue siendo la primera tarea de la clínica. Entre el médico y el enfermo se introducen más técnicas exploratorias. Esta "Medicina instrumental" como agente intermedio es insoslayable. Desde la valoración del relato subjetivo hasta la concreción de los datos del laboratorio, la radiología, la entrevista de acuerdo con pautas psicológicas, todo tiene un sentido operativo y multifactorial al servicio del diagnóstico. Su eficacia depende en tanto su desarrollo se verifique de manera ordenada en el marco de la relación médico-enfermo.

Pero el médico es y aparece, sobre todo, como "agente curador". Paradójicamente, en medio del progreso técnico, con más posibilidades instrumentales que exigen cada vez más una especialización del trabajo en equipo, el nihilismo diagnóstico parece imponerse. Los avances de la terapéutica (v.) en sus modalidades química, física, quirúrgica, dietética, etc., fomentan en el ánimo del que sufre la sobrevaloración del profesional que, con su sola presencia, ha de subsumir la situación de precariedad del enfermo. El médico se encuentra, a menudo, en un aquí y ahora que le requiere de una manera total. De otra forma, aun con diagnóstico cierto y terapia eficaz, alrededor del 30 al 60% de los pacientes no alcanzan la curación, quedando su actividad curadora en tarea inacabada. De ahí que los medios de tratamiento se han de fundar en una auténtica antropología médica. Sin una verdadera formación humanística, el profesional de la Medicina se encontraría inerme frente al hombre que sufre. Y no se agota aquí el problema.

Tema candente en este orden sigue siendo cada vez más el de la libre elección del médico, o, quizá hoy mejor, el de la libertad de elegir la institución -Hospital, Clínica, Equipo facultativo- por parte del enfermo. Y, recíprocamente, como problema inseparable de la ética profesional, el de la necesidad de que el médico actúe también con mayor libertad responsable. Las obligadas transformaciones sociales de la existencia suponen un realismo que no puede soslayarse desde la crítica romántica de quienes piensan que lo mejor ha de seguir siendo aquella especie de paternalismo que tan bien caracterizaba al médico de familia de antaño. Ni siquiera en comarcas rurales o más o menos deprimidas económicamente, el médico deja de serlo al margen de los condicionamientos impuestos por su condición de funcionario de la Administración o de protagonista de la Seguridad Social (v.). El médico ha de formarse en grupos para actuar en equipo, como ya hizo Balint en la Tavistock Clinick de Londres hace años. Y aun en el caso de una posible o eventual actuación individual, no podría manejar el poder integrativo de su personalidad como verdadera potencia ordenadora en la constelación de la vis medicatrix naturae (la propia acción curativa de la naturaleza), si ignora ciertos métodos de influencia de carácter psicológico (v. PSICOTERAPIA). Aquí reside el nudo de la cuestión de la llamada Patología psico-somática, entendida a veces como una especialidad médica, cuando lo que se plantea, a la vista de lo expuesto, resulta ser, sobre todo, una nueva perspectiva que incide de lleno en la realidad clínica cotidiana.

El médico ha de saber descubrir qué experiencias internas o vivencias pueden somatizarse. Estimar el valor de la sobrecarga emotiva surgida de la pérdida de su objetivo real o el temor y el origen de una fantasía amenazadora, así como la perturbación afectiva que puede predisponer al desarrollo de un verdadero proceso orgánico.

Las investigaciones acerca de los eslabones anatomofisiológicos entre lo que acontece en la intimidad de los tejidos corporales y los procesos neuro-químicos del cerebro (v.) han progresado considerablemente. La importancia de las correlaciones entre los sistemas endocrino (V. ENDOCRINOLOGíA) y el nervioso vegetativo está fuera de toda duda. Y lo mismo la dinámica mutua entre estos sistemas y las estructuras del sistema nervioso central de la vida de relación (V. NERVIOSO, SISTEMA). Ciertamente que, en lo relativo al nuclear fenómeno psíquico del vivenciar, las categorías y métodos de las llamadas Ciencias de la Naturaleza en que habitualmente se desarrolla el proceso de formación de los facultativos de la Medicina, y sus posibles anomalías, siguen siendo un dato ahí. Acaso sea para la Medicina de hoy el explicar el desarrollo y regulación de las vivencias la tarea más importante. Sólo con esta posibilidad cabría superar el inevitable recurso a las polaridades sustancialmente contrapuestas en que se inserta y trata de explicarse la naturaleza humana y sus problemas.

El acto médico como encuentro personal. Es evidente que el enfermo es bastante más que un portador de una posible denominación nosológica. Y eso, aun cuando sus sufrimientos puedan encajar, sin dudas, en una determinada especie morbosa. La unidad psicofísica del ser humano requiere una hermenéutica que permita estimar lo que le acontece en el orden existencial, lo que ofrece su conciencia personal de hombre enfermo. Aquí la psicología que, indudablemente, ha de estar más cerca de los modelos comprensivos que de la metodología empírica y experimental.

La persona experimenta lo psicológico por sí misma y como tal. Del mayor interés al respecto es la distinción propuesta por Dilthey entre fenómenos físicos y fenómenos psíquicos (v.). K. Jaspers (v.) introdujo en su Psicopatología General los conceptos de comprensión e incomprensión y sus correlativas nociones de desarrollo y proceso, para significar que el desarrollo sería explicable partiendo de motivos personales, en tanto el proceso estaría causado por auténticas perturbaciones orgánicas. La fenomenología (v.) se convierte en manos del matemático Husserl (v.), psicólogo y filósofo, discípulo de Brentano (v.), en fenomenología trascendental. La conciencia se concreta en vivencia intencional. Siempre se tiene conciencia de "algo". Posteriormente Heidegger (v.) y Sartre (v.) al llevar a sus extremos el problema de la comprensión, favorecen la aparición de una serie de corrientes ideológicas que inciden en el ámbito de la Medicina dando lugar al análisis existencial. Desde esta perspectiva, la relación médico-enfermo supone el encuentro de un tú y un yo, en la que el médico, sujeto de sabiduría helenística, coma fiel seguidor de Hipócrates, provoca inevitablemente perturbaciones relacionales a niveles extraconscientes. El fenómeno de la transferencia (v.) actúa siempre, no sólo facilitando o haciendo practicable el encuentro, sino influyendo en el juego enfermedad-curación.

Si la relación médico-enfermo concebida como encuentro revela una dinámica tan abarcativa, es menester que en su formación profesional el estudiante de Facultad llegue a ser verdaderamente universitario. No puede creer, p. ej., que el registro de determinada enfermedad ha de cumplirse tan objetivamente como para ser catalogada en microfilm.

De la Patología a la Medicina psicosomática. La situación precaria de la Patología (v.) como disciplina básica procede más de su insuficiencia conceptual que de los resultados alcanzados por sus métodos y técnicas de investigación. Esta insuficiencia se revela ahora dramáticamente como corolario de los nuevos enfoques y problemas surgidos de una clínica que, como se ha mostrado a lo largo de este artículo, ha de responder a los interrogantes que el hecho de enfermar, en tanto incidencia biográfica y personal, plantea a enfermos, médicos y profanos. Desde este ángulo, fueron los psiquiatras quienes iniciaron lo que hoy podría entenderse como una actitud revisionista que, si al principio parecía interesar sólo en el ámbito de ciertos trastornos psíquicos (v. NEUROSIS), más tarde, bajo el impulso de la Psicología profunda (v.), ha contribuido a crear una visión antropológica de los problemas clínicos proyectada tanto en la dimensión social como en la individual del enfermar. Pero el fenómeno no deja de tener ciertas secuencias paradójicas. Mientras las tendencias comprensivas de la Psicología parecen haber esclarecido buena parte de la estructura de ciertas anomalías de la personalidad, la patogénesis de las enfermedades mentales más severas apenas si llega en alguna de ellas a meras formulaciones hipotéticas. El llamado "lenguaje de los órganos" sigue siendo hoy patrimonio de la Medicina científico-natural, en tanto ha sabido objetivarlo enunciándolo en grupos de síntomas expresivos de determinada afección. Sin embargo, no ha integrado el lenguaje de las vivencias patológicas que, en general, la Psiquiatría (v.) no pasa de formular descriptivamente.

A pesar de todo, los médicos han tenido mucha tolerancia para aceptar una M. P. autóctona, en la que late el propósito de alcanzar el diagnóstico de ciertas enfermedades en cuya etiología (causa) o como factor desencadenante, los problemas conflictuales de la personalidad -conscientes o no-, las tensiones sociales o ciertas disposiciones relacionadas con parámetros caracteriales, parecen desempeñar un papel relevante. Pero la M. p. no se reduce a tales especies determinadas. La Patología general se va a hacer cargo de definir que las llamadas enfermedades psicosomáticas no existen nunca según tan simplificadora entidad, ni a distinguir las neurosis en sus diversas formas clínicas (histeria, v.; obsesiones, v.; etc.), ni a desglosar el capítulo de las psicosis (v.). El aludido lenguaje de los órganos no pasa de ser un intento de expresión analógica surgido del simbolismo del propio lenguaje humano en su papel configurador del esquema corporal y sus alteraciones. Hoy se sabe, más profundamente, que la relación órgano-síntoma, además de haber servido de etimología de la palabra que denomina una enfermedad específica, revela alteraciones producidas a nivel molecular superponibles a procesos cuyas leyes caen, a menudo, dentro de los mecanismos propios de la Genética (v.). Las modernas investigaciones en el campo de la biología molecular han descubierto que el camino recorrido entre los factores estímulo más diversos, no sólo es más largo y complejo que lo que permitían suponer los esquemas orgánicos manejados, sino que permite incidencias capaces de alterar su dirección en el sentido de una respuesta específica. Dentro del Código genético, como se sabe desde Watson (v.) y Crich, ciertas sustancias (los ácidos DNA y RNA) actúan como mensajeros, decidiendo el orden de las reacciones orgánicas y la dirección del metabolismo (v.), mientras éste, a su vez, ordenando la actividad endocrina y nerviosa del organismo, condiciona el comportamiento.

El internista alemán Siebeck ya había advertido cómo una constitución débil abre la puerta a perturbaciones psíquicas de base orgánica. En las "historias clínicas" descritas en su obra Medicina y Movimiento se muestrapor esta influencia del condicionamiento genético de la conducta y su repercusión sobre el ambiente, así como la recíproca y refleja acción de éste sobre el individuo.

Un mejor conocimiento de la naturaleza en el plano biológico acredita que las posiciones adoptadas frente a la relación de la psique con el soma, no sólo denuncia el simplismo contenido en la disyuntiva cuerpo-alma como causa del enfermar, sino que acredita la significación humana del fenómeno como algo que, dependiente de la naturaleza, acontece en un ser personal. La Patología general no ha de relacionarse con la M. p., pues toda ella es Patología psico-somática o somato-psíquica, si no se quiere volver al monismo materialista o al animismo. La actitud regresiva que supone hablar de enfermedades funcionales y lesionales acaso sea menos grotesca que esta otra del médico práctico que no quiere familiarizarse con la concepción del hombre, unidad sustancial de cuerpo y alma, naturaleza anclada en la Biología y ser personal creador del ambiente donde se encuentra inserto y receptor activo de lo que de su ambiente emana, que no sólo es frío o calor, acción agresiva traumática o bacteriológica, sino innumerables factores socio-espirituales que sólo una ciencia como la Medicina puede detectar en sus infinitesimales cuantías afectantes. El gran anatomo-patólogo R. Virchow (v.), nada sospechoso a este respecto, afirmaba hace un siglo que "la Medicina es una ciencia social y la política no es más que una Medicina en grande".

Resumen. El enfermo es un hombre con un sufrimiento conocido por enfermedad: vive un nuevo nivel de vida, distinto del de la salud. El médico se introduce en ese nuevo "campo" para comprender e interpretar el lenguaje de los órganos y la pluralidad causal de semejante acontecimiento. El médico ha de operar con la Medicina instrumental e institucional, desde su posición científicotécnica, pero más allá de la ciencia y más próximo a la intimidad personal. Semejante tarea exige tanto una formación teórica, como una educación espiritual, temperamento y rigor intelectual, oficio y moralidad.

V. t.: ENFERMEDAD;MEDICINA

A. FERNÁNDEZ CRUZ

BIBL.: D. OSMAN, Medicina Psicosomática, Buenos Aires 1970; H. HOFF y E. RINGEL, Problemas generales; medicina psicosomática, Madrid 1969; A. FERNÁNDEZ CRUZ, Fisiopatología clínica y diagnóstico semiológico, Barcelona 1968; íD, Tratado de Patología general (2 tomos) Barcelona 1970