Medicina I. Ciencia MEDICINA

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Medicina

1. Concepto general. La M. suele definirse como "la ciencia y el arte de evitar y curar las enfermedades". El médico francés Littré deslindaba ambos aspectos cuando decía: "La Medicina es un arte que tiene por objeto la conservación de la salud y la curación de las enfermedades y descansa sobre la ciencia de las enfermedades o Patología". Todavía cabe aludir a la M. como técnica, faceta que alcanza prioridad y, aparentemente, exclusividad en la Cirugía (v.), rama destacada de aquélla, a la que se contrapone a menudo en el lenguaje y uso corrientes, como cuando se designa al médico "licenciado en M. y Cirugía". En realidad la M. es un arte o profesión; es también una ciencia, ya que no es meramente empírica y tiene de técnica, amén de los métodos quirúrgicos de tratamiento, un arsenal de pruebas de carácter exploratorio y diagnóstico.

La persona del médico puede reunir, o no, las tres cualidades: si dirige su actividad al puro ejercicio profesional de la M. -labor asistencial- constituye el "clínico", que en su grado más común es el médico práctico, de cabecera o de familia, e incluye al médico rural y al consultor; si profundiza en algún aspecto de la ciencia médica, alcanza la calificación de Doctor, tras presentar una tesis que le acredita como tal; si dedica todo su quehacer a la investigación básica o aplicada en algunos de los campos de la M. es considerado investigador; es preferentemente técnico el médico que practica de modo habitual los métodos auxiliares de análisis, radiológicos, etc., o alguna de las especialidades quirúrgicas: Cirugía general, oftalmológica, otorrinolaringológica, urológica, cardiaca, cerebral, etc.

Bajo otro ángulo, el ejercicio de la M. gana en arte, en su más noble acepción, cuanto más humanidad, criterio e individualización de los casos ponga el médico en su tarea profesional; se hace científico por el conocimiento causal y razonado de sus diagnósticos y medidas terapéuticas; y puede incluir además la técnica, si el propio médico ejecuta cualquier intervención, personal o instrumental, de índole exploratoria o curativa, sobre el enfermo (V. ENFERMEDAD).

2. Objeto de la Medicina y su evolución histórica. El objetivo primordial de la M. es la erradicación de la enfermedad humana, ya sea en un paciente determinado -Medicina clínica, propiamente dicha- o en una colectividad, más o menos extensa, afecta de una endemia o epidemia; entonces se confunde la M. con la Sanidad (v.), aunque ésta tenga siempre un matiz preventivo más que curativo. Tal pretensión radical es, hoy por hoy, pocas veces posible y el médico se dará por satisfecho si logra curar la enfermedad, por lo menos en aquel brote, aun a costa de que siga latente, y muchas veces se conformará con aliviar las molestias de la enfermedad, cuando ésta sea incurable p’bra la M. actual.

Por otra parte, la evitación de la enfermedad en una comunidad, característica de la Sanidad organizada, incrementa también cada vez más la preocupación y el quehacerde la M. asistencial individual, mediante el consejo de medidas higiénicas en el género de vida, alimentación, higiene mental y personal, etc. Por ello la Medicina preventiva (v.), concepto más amplio que el de la Sanidad pública, alcanzará con seguridad un desarrollo creciente en el futuro.

Aquella finalidad última se descompone en dos objetivos inmediatos: establecimiento del diagnóstico (v.) y del plan terapéutico en un paciente determinado (v. TERAPÉUTICA). Ciertamente, la historia de la M. registra intentos de una Medicina agnóstica, con renuncia al conocimiento de la especie morbosa concreta que el enfermo sufra y exclusiva atención al refuerzo y potenciación de las funciones orgánicas y defensas naturales del paciente, pero esta orientación no ha prosperado y debe desecharse como acientífica. También desde el punto de vista terapéutico pueden distinguirse dos grupos de escuelas: por una parte la Medicina alopática, que suele corresponder a la concepción científico-natural de la Patología, y que literalmente busca la aplicación de medicamentos antídotos -contraria contraris curantur- o con acción diferente de las causas de enfermedad; y de otra, la Medicina natural y la homeopática, aquélla fundada en el recurso a las puras fuerzas de la naturaleza -sol, aire, aguas, etc- y a los ejercicios y maniobras de restablecimiento físico, y la última basada en el aforismo similia similibus curantur, con prescripción de drogas activadas por su administración a dosis infinitesimales, cantidades inocuas para el organismo.

Hay que reconocer que la M. homeopática tiene en la actualidad escasos seguidores y está prácticamente ausente de las universidades y academias, pero la M. natural, en una u otra forma, goza de prestigio en muchos ambientes y en algunos países un movimiento neohipocrático tiende a establecer un puente entre ella y la Medicina científica, para lograr una síntesis con unas y otras aportaciones. La Medicina antropológica, personal o psicosomática, por otra parte, representa otro esfuerzo complementario de la puramente científico-natural, en el sentido de humanizarla, destacar la peculiaridad individual de cada enfermo, con su constitución y personalidad propias, tan influyentes en la disposición, configuración -patoplastia-, reacción y gravedad al enfermar y la importancia de los factores psicógenos en la etiopatogenia de muchos procesos morbosos.

El diagnóstico o reconocimiento de la enfermedad de un enfermo, para ser completo, no se limita a identificar la especie morbosa o entidad clínica que sufre el paciente, sino que exige una precisión pluridimensional: diagnóstico anatomo-patológico (tipo y topografía de la lesión, si existe), funcional, patogenético (mecanismo de producción) y etiológico o causal. Además debe ser individual, es decir, referido concretamente a la forma clínica y demás caracteres especiales que en aquel enfermo determinado la definen.

Esto último va muy unido al pronóstico de la enfermedad, otro de los objetivos inmediatos -junto a los capitales: diagnóstico y tratamiento- de la M. asistencial o clínica. El médico debe predecir el curso futuro y probable al enfermo: su agudeza o cronicidad, su gravedad, su carácter curable, incurable o invalidente. El pronóstico resulta implícito, frecuentemente, en el diagnóstico, como cuando se detecta la existencia de un cáncer y otro tumor maligno, pero en otros muchos casos depende del estado actual y de la constitución, genéticamente condicionada, de la persona afecta, es decir, como señala Siebeck, el pronóstico debe ser también individualizado.

La Medicina como profesión. Diagnóstico, pronóstico y tratamiento de la enfermedad son objetivos a los que llega el clínico a través del acto médico, singular en las urgencias, o reiterado, en forma de sucesivas visitas o reconocimientos, especialmente en las afecciones crónicas; sea ambulatoriamente, cuando el enfermo acude a la policlínica pública o al consultorio privado del médico, o durante la observación clínica del paciente encamado en su domicilio, hospital, clínica o sanatorio.

El acto médico comprende sustancialmente el interrogatorio o anamnesis del paciente y su examen o exploración clínica. El relato, verbal o escrito, de ambos constituye la historia clínica, que en realidad suele incluir la descripción del curso o evolución de la enfermedad -diario clínico- cuando la observación ha sido suficientemente prolongada, con las gráficas o curvas de temperatura, pulso, etc., y termina con una epicrisis o comentario final de la enfermedad. El interrogatorio recoge los "síntomas" o manifestaciones subjetivas elementales de la enfermedad y la exploración los "signos" o hallazgos objetivos, ya sean físicos, es decir, percibidos directamente por los sentidos del médico a través de simples maniobras -inspección, palpación, percusión, auscultación- o mediante técnicas auxiliares, instrumentales: radiografías, exámenes bacteriológicos, serológicos, hematológicos, bioquímicos, biópsicos, endoscópicos, etc. Naturalmente, en los niños, dementes o inconscientes, el interrogatorio directo es, imposible y se limita al de los familiares o circunstantes, si los hay; en uno y otro caso, abarca, además de los síntomas de la enfermedad actual, los antecedentes familiares y personales, tanto fisiológicos como patológicos del paciente.

A partir de la semiología, es decir, de los síntomas y signos registrados por el clínico en el enfermo, realiza aquél el razonamiento médico para llegar al diagnóstico. El razonamiento puede ser mínimo o incluso inexistente en el llamado diagnóstico intuitivo, o mejor, evocativo del que tiene "ojo clínico" como vulgarmente se dice; o sea, que recuerda otros casos semejantes o la descripción clásica de los libros y reconoce, a través del parecido formal, el tipo o especie morbosa a que corresponde la enfermedad de aquel paciente. Por el contrario, en el diagnóstico sistematizado, el médico elabora, por etapas mentales, el edificio diagnóstico: primero establece el diagnóstico funcional, agrupando los síntomas y signos según su filiación natural en "síndromes" -complejos sintomáticos de génesis común y curso paralelo-, pasa luego a reconocer la localización orgánica del proceso principal y la posible lesión, indaga -siempre razonando sobre los datos recogidos- la patogenia o mecanismo de producción de la enfermedad y acaba verificando el diagnóstico etiológico, si puede descubrir o demostrar la causa, casi siempre constelación múltiple de causas, del proceso morboso. Sin embargo, el médico llega en ocasiones al diagnóstico sólo en forma ex juvantibus, es decir, después de un tratamiento de prueba que resulta eficaz; o incluso ex nocentibus, tras un empeoramiento provocado involuntariamente por una medida dietética o terapéutica equivocadas.

El plan terapéutico prescrito por el médico comprende una serie de extremos que por orden son: el régimen de vida, el régimen dietético (v. DIETÉTICA) y el tratamiento medicamentoso. En muchos casos el tratamiento médico ha de ser sustituido por la indicación quirúrgica, señalando entonces el médico la conveniencia y aun la urgencia e indispensable necesidad de someter al enfermo a una intervención quirúrgica u operación, o bien aconsejandoun tratamiento fisioterápico, con radiaciones de uno u otro tipo, balneoterapia, etc. (v. TERAPÉUTICA). Pero, además, en cualquier dolencia, desde el primer contacto con el enfermo, a veces sin que el propio médico se lo proponga ni el paciente se dé cuenta, y en otros casos como medida principal o exclusiva, la psicoterapia (v.) constituye un ingrediente decisivo en la eficacia curativa de la relación médico-enfermo; este elemento mágico en la influencia personal del clínico, que comporta autoridad moral y confianza, explica la pervivencia del curanderismo en pleno siglo de progreso científico y técnico en M. y, al mismo tiempo, pone de relieve la importancia de los trastornos puramente funcionales, neurovegetativos o neuróticos, en toda afección patológica humana.

4. Ejercicio profesional. Está organizado diversamente según los países. En muchos predomina todavía la M. liberal o privada, mientras que en los Estados marxistas la socialización de la M. alcanza el mismo grado total que el de otras profesiones, con la correspondiente carencia de libertad. Sin embargo, incluso en los países occidentales y democráticos, se está imponiendo la nacionalización, como servicio social y como parte de la Seguridad Social (v.), de la asistencia médica, por lo menos de las clases trabajadoras, pero en general permitiendo, además, la libertad en la elección del médico y el ejercicio libre de la M. por parte de los médicos que no deseen formar parte de aquélla.

La M. privada se ejercía al principio de modo individual, pero en la actualidad tienden a formarse grupos o equipos de médicos o de especialistas que utilizan el mismo consultorio y se sustituyen o complementan en su trabajo; las "igualas" o cuotas mensuales o anuales que muchas familias abonaban, sobre todo en el medio rural, a su médico, dejan paso a los honorarios facultativos por acto médico, excepto en una forma semejante a la cooperativa -Seguro Libre de enfermedad y los Igualatorios Médicos Colegiales que se organizaron en algunas provincias españolas-, donde el paciente suscribe una póliza con una cuota periódica fija, aunque en el último caso reciba el médico cantidades proporcionales a los actos médicos realizados, y el asegurado abone un suplemento según la categoría del médico o de la intervención realizada. En la M. social el médico recibe un salario proporcional al cupo de familias o personas que va a atender y si trabaja en un hospital, dedica a él toda su actividad profesional ("tiempo completo" o dedicación exclusiva).

Otra tendencia actual en la asistencia médica es la hospitalización creciente de casos, no solamente quirúrgicos sino también para observación clínica, diagnóstico y tratamiento médico. Paralelamente, los médicos, especialmente los jóvenes, prefieren trabajar exclusivamente en medios sanatoriales, clínicas u hospitales, donde la labor en equipo, el personal auxiliar y las instalaciones técnicas facilitan el aprendizaje, la asistencia y la investigación clínica, renunciando al ejercicio "en la calle" y a una clientela particular.

La especialización en M. ha sido un fenómeno progresivo y necesario, al compás del crecimiento desmesurado de los conocimientos médicos y de las nuevas técnicas, inabarcables ambos por una sola persona. Empezó con la separación de la Cirugía (v.), pero esta misma se fue desglosando en Cirugía general y distintas especialidades topográficas: en una primera época se apartaron la Otorrinolaringología, Oftalmología, Toco-Ginecología y Urología y, más recientemente, muchas otras, entre ellas la Traumatología, Ortopedia, Neurocirugía, Cirugías cardiara y vascular, torácica, plástica, maxilo-facial, etc.; quedando por lo general la Cirugía abdominal o digestiva dentro del ámbito de los cirujanos generales. También la M. general ha experimentado la diversificación en ramas especiales destacándose pronto la Dermatología y la Pediatría y quedando entonces el resto como M. interna (v.); pero esta última ha visto nacer en su seno como especialidades, más o menos autónomas; en primer lugar, la Neurología y luego la Cardiología, Reumatología, Neumología, Gastroenterología, Endocrinología, Hematología y, todavía más recientemente, la Nefrología y la Hepatología, entre otras (v. voces respectivas).

5. Formación profesional. Los estudios médicos requieren una previa vocación específica por parte del aspirante. Esta inclinación-capacidad es muy difícil de evidenciar, tanto subjetiva como objetivamente, y las pruebas de selección o valoración, en los lugares donde se han implantado, tropiezan con serias dificultades para garantizar esta orientación profesional y excluir, con justicia, a los presuntos candidatos ineptos; suele recurrirse a las calificaciones anteriores, motivación, tests psicotécnicos y pruebas culturales.

La organización de los estudios de M. difiere en los distintos países; en general, las facultades o escuelas de M. están integradas en la Universidad, pero en la mayoría de los países socialistas constituyen academias no universitarias. Para ingresar en estos centros se requiere la posesión del diploma de estudios secundarios -el bachillerato o equivalente- y uno o varios cursos preuniversitarios: College, en Estados Unidos. La duración de los estudios es también variable: seis años académicos -o 12 semestres- por lo general; cuatro cursos en Norteamérica, seguidos de un internado rotatorio por distintas clínicas antes de la concesión del título de licenciado.

En un primer periodo -básico- el alumno cursa materias fundamentales para la M.: Anatomía, Bioquímica, Fisiología, Microbiología y Patología principalmente. En el segundo periodo -clínico- el estudiante se familiariza con las técnicas de exploración de los enfermos y aprende la Patología y Clínica médicas o M. interna, la Patología y Clínica quirúrgicas o Cirugía y las especialidades clásicas: Pediatría, Obstetricia y Ginecología, Psiquiatría, Dermatología, Otorrinolaringología, Oftalmología y además la M. legal, y la Higiene y Sanidad. Muchos planes de estudios incluye la Deontología médica -Ética profesional- y la Historia de la M. (v. voces respectivas).

La formación de posgraduados, la especialización y la educación médica permanente o continuada constituyen otros tantos problemas docentes que cada vez se enfocan de modo más sistematizado en muchos países. El médico "residente" en hospitales acreditados, después del internado rotatorio, amplía conocimientos y se especializa, durante dos, cuatro o más años, mientras acepta responsabilidades médicas crecientes en el seno del hospital (v.). Existen además, en España, escuelas profesionales de distintas especialidades en las facultades de M. y otras en hospitales no universitarios. Para la ulterior preparación y puesta al día, los médicos disponen de revistas especializadas o generales, congresos y reuniones, sesiones clínicas en distintos hospitales, películas y otros medios audiovisuales, que en esta profesión, lo mismo que los libros -grandes tratados y manuales- abundan y se multiplican a ritmo acelerado, más que en otras. Precisamente el médico contemporáneo se encuentra un tanto aturdido y perplejo ante la cantidad de información que recibe, sin descartar la propaganda farmacéutica denuevos preparados, y la posibilidad material de dedicar tiempo al estudio, orientarse frente a las nuevas adquisiciones y tendencias, a veces contradictorias, y ocuparse al mismo tiempo de la práctica asistencial diaria.

6. Presente y futuro de la Medicina. Efectivamente, el progreso médico es fabuloso, sobre todo en los últimos decenios. Sólo en el s. xx hemos asistido al descubrimiento de las vitaminas (v.), cura de las enfermedades carenciales, al reconocimiento de gran número de hormonas (v.) y con ello el tratamiento de muchas afecciones endocrinas, a la lucha eficaz frente a las infecciones (v.), incluso a la tuberculosa (v. TUBERCULOSIS), primero con sueros y vacunas y, últimamente, con antibióticos (v.) y otras drogas; los psicofármacos -tranquilizantes, antidepresivos, etc.-, aparte de distintas técnicas psicoterápicas, han enriquecido el arsenal terapéutico en Psiquiatría (v. PSICOFARMACOLOGIA). Por otra parte, la Bioquímica (v.) ha conocido un desarrollo enorme, no sólo en los campos referidos sino contribuyendo al saber médico en cuestiones básicas y aplicadamente en todas las ramas: así, p. ej., desentrañando el sustrato químico de la herencia biológica en el conocimiento de los ácidos nucleicos, el estudio enzimológico de muchos trastornos del metabolismo (v.), etc. Con todo ello, la Genética médica ha experimentado un notable progreso y también la Inmunología, descubriéndose el concepto de enfermedades autoinmunes y acercándose al problema del rechazo en los trasplantes de órganos, nuevo campo de progreso en Cirugía, de futuras posibilidades entreabiertas (v. TRASPLANTES HUMANOS). La microscopía electrónica ha permitido conocer la ultraestructura subcelular y con ello la base morfológica de muchas enfermedades.

Al margen de los progresos, de los que se citan algunos representativos, quedan, sin embargo, grandes problemas médicos no resueltos todavía, en los que trabaja la investigación básica y clínica en todos los países. Aludiremos sólo a tres de ellos: las enfermedades causadas por virus cuya prevención es posible, en bastantes casos, mediante vacunas, pero en las que no se dispone de tratamiento adecuado; la arteriosclerosis y sus distintas complicaciones -infarto de miocardio, trombosis cerebral, etc-, una de las primeras causas de mortalidad (v. CORAZÓN); y por fin y sobre todos, el cáncer (v.) y otros tumores malignos, incluidos la leucemia (v.) y la enfermedad de Hodgkin, frente a las que la M. actual y más concretamente la Oncología, que se ocupa de ellas, se encuentran casi inermes a pesar de los cuantiosos medios económicos y del número de investigadores que trabajan en todo el mundo para desvelar su etiología y su terapéutica.

A. BALCELLS GORINA

BIBL.: A. BALCELLS y OTROS, Patología general, 3 ed. Barcelona 1970; P. LAíN ENTRALGo, Estudios de Historia de la Medicina y Antropología médica, Madrid 1946; íD, La historia clínica, Madrid 1950; P. FARRERAS, Medicina interna, Barcelona 1970; R. SIEBECK, Uber Bearteilung und Behandlung von Kranken, Berlín 1928; íD, Medicina en movimiento, Barcelona 1957; CH. McFADDEN, Ética y Medicina, Madrid 1958