Esterilidad MEDICINA

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Las palabras esterilidad e infertilidad se suelen emplear como sinónimas, aunque su significado es diferente: ausencia de embarazos en el primer caso y falta de descendencia en el segundo. Es decir, en el segundo caso existen embarazos pero éstos no llegan a término por sobrevenir el aborto durante los cinco primeros meses; por tanto, aunque la fecundación se logra, no se alcanza el fin primordial que es el parto a término de un feto en condiciones normales.

1. Conceptos fundamentales. El Comité de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) define los diferentes términos usados en relación a la e., tratando con ello de establecer la unificación del concepto de los términos siguientes: 1°) fertilidad; 2°) esterilidad; 3°) e. fisiológica; 4°) e. patológica; 5°) e. temporal; 6°) infertilidad; 7°) e. relativa.

1° Fertilidad es la propiedad de reproducción de los organismos vivos, dando lugar a seres normales conservando las características específicas. Esta capacidad de reproducción es variable dentro de amplios límites, en los que influyen diferentes factores, especialmente la edad y otros de orden genético.

2° E. es la ausencia de la reproducción. Sin embargo, es normal que no exista reproducción en determinadas épocas de la vida. No obstante, la FIGO no considera estéril a un matrimonio hasta transcurridos dos años de vida conyugal regular y sin descendencia. Este periodo de tiempo no se puede aceptar de un modo absoluto, pero sí debe tenerse en cuenta para iniciar el estudio de los factores que pueden alterar la fecundación.

Cabe distinguir dos tipos de e.: a) La fisiológica temporal, sobre la cual hablaremos posteriormente, es la incapacidad temporal de concebir, en una mujer que es normal y capaz de tener o haber tenido descendencia. A ella pertenece la e. que se observa normalmente entre la pubertad y la nubilidad y también durante algunos años antes de la menopausia. También puede ocurrir durante la lactancia. b) La patológica está provocada por factores de orden patológico, que pueden actuar sobre el aparato genital de la mujer y del hombre. Suele ser permanente, pero algunas veces es temporal; es lo que constituye la e. relativa, casi siempre condicionada por factores de orden funcional de uno o ambos cónyuges.

3° Infertilidad. Ya hemos indicado su significado y su diferencia con la e.

Motivación. Para conocerla con la máxima exactitud es preciso estudiar los factores que intervienen en la fecundación, puesto que cuanto más conozcamos la función normal, tanto más conoceremos o, por lo menos, comprenderemos la actuación del factor causal de la e.

En la fecundación intervienen el elemento masculino, espermio, y el femenino, óvulo.

2. Espermio. Constituye la célula más complicada del organismo, la cual sufre un proceso evolutivo en su desarrollo, la espermiogénesis, que consta de las siguientes fases: 1) fase de multiplicación; 2) íd. de crecimiento; 3 íd. de maduración; 4) íd. de transformación.

La formación del espermio o espermatozoide tiene lugar en el testículo a partir de las espermatogonias, en las que tiene lugar un proceso de proliferación y maduración, desde la espermatogonia inmadura hasta el espermio. Su número es ilimitado, pues su división y maduración es continua. Se ha calculado la duración de la fase de maduración aproximadamente en 48 días en el hombre (V. REPRODUCCIÓN II).

La espermatogénesis está condicionada por unas células nutricias, a las células de Sertoli, junto a las que existen las espermatogonias y los espermatocitos, los cuales están en íntima unión con ellas. La hormona gonadotrófica hipofisaria folículo-estimulante (FSH) ejerce una acción estimulante sobre ellas y, por tanto, a través de éstas estimula el desarrollo de las espermatogonias, por lo que es gametocinética. Por el contrario, la formación endocrina del testículo corresponde a las células de Leydig, estimuladas por la hormona hipofisaria que actúa sobre ellas y que es idéntica a la hormona gonadotrófica hipofisaria que regula la formación y crecimiento del cuerpo amarillo en la mujer. Por tanto, es una hormona estimulante de la glándula intersticial.

El espermatozoide maduro aparece constituido por cuatro segmentos: 1) Cabeza, de forma piriforme y compuesta por una masa compacta de cromatina, rodeada por un capuchón o acrosoma revestido por la membrana celular. El acrosoma parece que está en relación con la penetración del espermio en el óvulo. 2) Cuello, en el que se observa la presencia de unos gránulos acrosómicos, que parece que ejercen una función importante en la motilidad de los espermios. 3) Segmento intermedio, en el que aparece el condrioma dispuesto en forma de espiral alrededor de unas fibrillas centrales. También éste tiene importancia, ya que ejerce una función fundamental en el metabolismo del espermatozoide. 4) Cola, constituida por un haz de fibrillas de 50 a 60 micras de longitud, que contienen actomiosina, responsable del espermatozoide y está rodeada por una vaina.

El espermatozoide maduro es depositado en la vagina durante el coito mediante la eyaculación del semen. Gracias a las secreciones prostáticas y de las vesículas seminales, se activan los movimientos de los espermios. La temperatura por encima de 37° y 38° los inmoviliza.

Es importante conocer la influencia de la secreción de la vesícula seminal, que contiene hexosa y que es un factor muy favorable para la activación de los movimientos de los espermios. La hexosa específica es la fructosa, aumentada por la acción de la testoterona.

La secreción prostática contiene abundante glicerofosfatasa ácida y gran cantidad de cinc, que por la acción de una enzima, la vesiculosa, provoca la rápida coagulación del eyaculado a nivel de la vagina. Esto favorece al semen, al protegerlo de la acción de la acidez y gérmenes vaginales.

Depositado el semen en la vagina, los espermatozoides penetran en el cuello uterino merced a la acción de dos factores: 1) Movimientos de la cola, gracias a los cuales, si no existen factores que los alteren (acidez vaginal aumentada, ausencia de hexosa) penetran en el cuello. Tiene gran importancia en la progresión del espermatozoide el contenido de glucosa del moco cervical. Durante el ciclo genital (v. EMBRIOLOGÍA Ir), en el cuello uterino ocurren modificaciones orientadas a facilitar la progresión del espermio a través de él. En efecto, en el momento de la ovulación el moco cervical es muy fluido, la cristalización es evidente en forma de helecho y el contenido en azúcar es máximo. Todas estas modificaciones facilitan la penetración de los espermios, precisamente en el momento más favorable para la fecundación: la ovulación. 2) En el momento del orgasmo, y en virtud de un reflejo neurohormonal, tienen lugar unas contracciones uterinas, en virtud de las cuales se facilita la aspiración del semen, favorable a la ascensión de los espermatozoides. Sin embargo, el moco cervical actúa como un filtro que impide el ascenso de los espermatozoides con alteraciones que disminuyan su capacidad vital y su capacidad fecundante. Esta última se va alcanzando a medida que los espermatozoides progresan a través del aparato genital femenino. Es decir, desde el epidídimo van alcanzando su maduración, que se traduce primero en la aparición de sus movimientos y, más tarde, en el desarrollo de su capacidad fecundante. En ello parece influir el abundante glucógeno que existe en el endometrio.

3. Óvulo. Es una célula mucho mayor; solamente se expulsa uno y de modo periódico. La formación de la célula ovular es limitada, a diferencia de la espermatogénesis que persiste durante toda la vida genital. El número de los óvulos es también muy limitado, estimándose que varía aproximadamente entre medio y un millón por mujer. Pero sólo alcanzan una madurez completa unos 390 a 400, teniendo en cuenta que éste es el número aproximado de ciclos genitales en la mujer. Si, además, tenemos en cuenta el número de hijos, únicamente es fecundado un óvulo por cada 200.000 gametos femeninos (Botella).

El folículo primordial crece hasta alcanzar el volumen normal y sobreviene la ovulación. Es importante conocer el mecanismo y fecha de la misma. Tiene lugar por la acción de las gonatrofinas hipofisarias folículo-estimulante y lúteo-estimulante, las cuales, con un carácter cíclico, influyen en la rotura folicular u ovulación propiamente dicha. Gracias a la hormona folículo-estimulante se desarrolla el folículo y la acción de la 1úteo-estimulante provoca la rotura folicular. Sin embargo, no debe omitirse la acción de los centros hipotalámicos, los cuales influyen sobre la secreción de las gonadotrofinas hipofisarias y tal vez directamente sobre el ovario, mediante una acción nerviosa. Es decir, la ovulación es un proceso neurohormonal. Esto se pone de manifiesto en algunos animales (conejo), en los que la estimulación efectuada por el coito determina la ovulación a través de los centros hipotalámicos. En la especie humana también el coito puede provocar la ovulación.

Efectuada la rotura folicular, se desprende el óvulo rodeado por células de la granulosa, iniciándose el proceso de su traslación, que tiene lugar en dos periodos: la captación del óvulo y su descenso a través de la trompa. La primera se efectúa por la adaptación del pabellón de la trompa a la superficie del ovario, formando una cavidad cerrada en la que cae el ovocito rodeado por células de la granulosa, las cuales le protegen mientran termina su proceso de maduración. El descenso a través de la trompa se efectúa merced a movimientos de ésta y, además, por la aspiración producida por el movimiento de las pestañas vibrátiles de las células del epitelio tubárico.

Es importante la función de la trompa, ya que en ella se supone tiene lugar la formación de alguna sustancia, merced a cuya acción tiene lugar la terminación de la maduración del ovocito y que Moricard atribuye a sustancias procedentes del folículo maduro, absorbidas por la trompa en el momento de la captación y traslado del óvulo. De todo ello se desprende la importancia de la conservación de la trompa en condiciones normales para que tenga lugar la fecundación.

Finalmente, tiene lugar la fecundación en la trompa y se inicia la formación del huevo, a partir del cual se desarrolla el embrión (v. EMBRIOLOGÍA).

4. Causas de esterilidad. Pueden clasificarse en tres grupos, según sean de origen masculino, femenino o mixto. De origen masculino. Pueden provenir de defectos del testículo, epidídimo, vesiculares, prostáticos y eyaculatorios. Las alteraciones espermáticas son las más importantes y frecuentes y en algunos casos la causa única de la e. masculina. De éstas, las más importantes son: azoospermia o ausencia de espermio, necrospermia o presencia de espermatozoides muertos, oligospermia o disminución muy marcada de la cantidad de espermatozoides, astenospermia o con poca movilidad, teratospermia o abundancia de malformaciones; puede haber alteraciones mixtas o combinadas. Son consideradas como causas absolutas y permanentes de e. masculina la azoospermia, necrospermia y oligospermia de menos de 1 millón.

En cuanto a los factores causales de estas anomalías de origen masculino, cabe destacar dos grupos: a) de origen inflamatorio y que actúan por su acción sobre el parénquima testicular, epidídimo o conducto deferente; b) de origen endocrino, que puede actuar sobre el funcionalismo testicular alterando la espermatogénesis y disminuyendo la capacidad fecundante del espermio (hipófisis, tiroides, diabetes).

De origen femenino. Tal vez son más importantes y más numerosas. Es explicable si tenemos en cuenta que la mujer interviene de un modo más intenso en las funciones generativas.

El hombre aporta una célula, el espermatozoide, pero la mujer, además de adoptar la célula ovular, tiene una actuación biológica más intensa, ya que la fecundación y la actdación se efectúan en su aparato genital.

Podemos clasificarlas en los siguientes grupos:

a) de origen ovárico ..:insuficiencia de cuerpo lúteo.

ciclo anovular.

b) de origen tubárico ..,obstrucción tubárica.

disfunción tubárica.

c) de origen uterino ... ,.,alteraciones endometriales.

alteraciones cervicales.

d) alteraciones vaginales.

No debe excluirse la posibilidad de coexistencia de causas de origen masculino con las de origen femenino. a) Ciclo anovular es aquel en que no existe ovulación, es decir, rotura folicular con expulsión del óvulo. Su diagnóstico es fácil cuando se practica una curva de temperatura basal, sola o asociada con.:el examen de la colpocitología (V. MUJER), o incluso la biopsia del endometrio, el primer día de la regla.

Lo mismo podemos decir respecto a la posible existencia de anomalías de desarrollo del cuerpo lúteo, con la insuficiencia del mismo. En el origen de estas anomalías del ciclo ovárico intervienen factores de orden endocrino, especialmente hipofisarios.

b) Las alteraciones tubáricas consisten, fundamentalmente, en la existencia de obstrucciones tubáricas o acodaduras de la trompa, secundarias a procesos inflamatorios o adherencias posoperatorias. El hallazgo de una obstrucción total -y lo podemos comprobar mediante la insuflación tubárica quimográfica o la histerosalpingografíatiene extraordinaria importancia para el diagnóstico y pronóstico de la e.

Pueden ser provocadas por alteraciones de orden congénito, traumáticas y, fundamentalmente, de origen inflamatorio (tuberculosas, gonocócicas, puerperales) o tumoral (tubáricas, ováricos o uterinos). Por los citados medios de exploración podemos llegar al diagnóstico de alteraciones funcionales tubáricas.

c) Las alteraciones del útero pueden existir a nivel del endometrio o del endocérvix y su origen puede ser la existencia de procesos inflamatorios, tuberculosos, gonocócicos puerperales. En algunas ocasiones pueden estar condicionadas por la presencia de tumores uterinos benignos (miomas).

Creemos útil señalar la importancia que algunos conceden a las desviaciones uterinas como causa de e., aunque en el momento actual es muy poca la que tiene, cuando no se trata de retroversiones uterinas secundarias a procesos inflamatorios, en cuyo caso la dificultad de fecundación está más bien condicionada por la existencia de las lesiones que acompañan a éstos.

Debemos llamar la atención sobre las anomalías en el desarrollo del útero, especialmente en lo que afecta a los úteros tabicados, en sus diversos tipos o bien existencia de hipoplasia genital. Es cierto que en algunas ocasiones pueden ocasionar dificultades para la fecundación; sin embargo, su valor es mayor como causa de infertilidad. Es decir, no dificultan la fecundación, pero sí el desarrollo del huevo. En este mismo sentido actúan algunas anomalías endometriales condicionadas por defectos del funcionalismo ovárico.

Los procesos inflamatorios endocervicales, tienen gran importancia por la acción nociva sobre la secreción endocervical, la cual puede actuar dificultando la progresión y supervivencia del espermatozoide.

Se ha supuesto la existencia de anticuerpos espermáticos, que podrían actuar alterando la penetración de los espermios en el moco cervical.

d) Las causas de origen vaginal pueden reducirse a los factores, de origen inflamatorio, que alteran el medio vaginal provocando un aumento de su acidez, lo cual disminuye la capacidad fecundante de los espermatozoides.

5. Orientación diagnóstica. Para orientar el diagnóstico de la causa que provoca la e., debe seguirse una exploración adecuada que, de un modo esquemático, es la siguiente:

Exploración del funcionalismo ovárico. Para ello es utilísimo el empleo de la curva de temperatura basal. Este medio de exploración se funda en las oscilaciones térmicas que ocurren en la mujer durante el ciclo genital y que están en relación con el funcionalismo ovárico. Es decir, la temperatura basal, durante la primera fase del ciclo uterino o fase de proliferación, que está en relación con el crecimiento del folículo hasta su madurez, se mantiene baja y normal; pero en la segunda fase, o fase de secreción, que está en relación con la formación del cuerpo lúteo después de la rotura folicular, asciende la temperatura, que puede alcanzar 37° e incluso más, persistiendo durante la fase de secreción, condicionada por la acción del cuerpo lúteo formado después de la rotura folicular.

Por tanto, es utilísimo practicar siempre el control de la curva de temperatura basal en una mujer estéril. Con él podremos eliminar o afirmar una causa ovárica y de tipo funcional, cual es la existencia o ausencia de un ciclo anovular. Debe practicarse durante 3 ciclos, teniendo en cuenta que el ciclo genital se inicia el primer día de la regla. Debe tomarse la temperatura rectal cada día (durante 5 minutos) a la misma hora y antes de levantarse.

De existir un ciclo anovular, antes de seguir la exploración es aconsejable hacer el tratamiento del mismo. En caso contrario, debemos practicar el test de Hühner, o sea, el examen del semen recogido en vagina y endocérvix después del coito, para poder conocer las características del mismo, número de espermatozoides, anomalías de los mismos y otras características de interés.

Ante alguna anomalía respecto al semen es obligada la exploración del varón; en caso contrario, es decir, ante la presencia de una exploración genital normal del varón, es obligada la exploración genital de la mujer, mediante la insuflación quimográfica, la histerosalpingografía y todos los otros medios auxiliares que permitan descartar todas las causas de esterilidad.

6. Orientación terapéutica. Será médica, fisioterápica o quirúrgica según la causa determinante de la e.

V. t.: EMBRIOLOGíA 11; FERTILIDAD 1; GINECOLOGÍA.

E. GIL VERNET.

BIBL.: O. KASER, Las funciones sexuales específicas de la mujer sus trastornos, Barcelona 1971; 1. BOTELLA, Tratado de Ginecología, 1, Barcelona 1965; R. PALMER, Las exploraciones funcionales en Ginecología, París 1966; H. KNAUS, Fisiología de la reproducción humana, Madrid 1955; 1. BOTELLA y OTROS, Esterilidad e infertilidad humanas, Barcelona 1967.