Barbitúricos MEDICINA

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Medicina

Pueden ser definidos, bien desde un punto de vista químico, diciendo que son sustancias que derivan del ácido barbitúrico, el cual se forma por la unión del ácido malónico y la urea, o bien atendiendo a la actividad farmacológica diciendo que son sustancias sintéticas caracterizadas por producir sueño, semejante al fisiológico, de duración diferente según el tipo aplicado, y que se usa principalmente en los trastornos del sueño.

Desde un punto de vista histórico, el ácido barbitúrico, llamado también malonilurea o hidropirimidina, fue sintetizado por Adolf Baeyer en el año 1864, y en 1882 se obtuvo su primer derivado hipnótico, el veronal, que 20 años después fue introducido en la clínica como hipnótico por J. von Mering y E. Fisher. Las características farmacológicas del ácido b. son las de ser un cuerpo prácticamente inerte o inactivo, el cual se convierte en hipnótico cuando se sustituyen los hidrógenos correspondientes del carbono cinco, por sustancias hidrocarburadas, las cuales según sus características, es decir, ya sean o no cíclicas, saturadas o no saturadas, van a determinar propiedades farmacológicas de diferente intensidad y potencia hipnótica, hasta incluso transformarse en acciones anticonvulsivantes y anestésicas. Esta es la causa de que para su estudio, se dividan los hipnóticos en cuatro tipos que son otras tantas formas de la actividad hipnótica correspondiente:

Acción larga: sueño de 8 horas; fenobarbital; luminal; sedación continua. Acción intermedia: sueño de 4 horas; amobarbital; amytal; tratamiento del insomnio. Acción corta: sueño de 2 horas; secobarbital; seconal; hipnosis breve. Acción ultracorta: min. o seg.; tiobarbital; tiopental; anestesia endovenosa.

Acciones farmacológicas de los b. La más importante .es la actividad sobre el sistema nervioso central, la cual se caracteriza por ser depresora, pero cuyas manifestaciones van a estar en relación con la dosis administrada. Cuando la cantidad administrada es pequeña la depresión producida afecta principalmente a las funciones sensoriales, se caracteriza por la aparición de un embotamiento nervioso más o menos acentuado, una sedación tan pequeña que no se acompaña de analgesia, ligera tendencia al sueño y una depresión motora de tipo anticonvulsivante. Cuando se emplean los b. en dosis altas, la primera manifestación ostensible es la depresión motora, la cual va acompañada ya de un comienzo de síntomas tóxicos, que se caracterizan por depresión de los núcleos bulbares, principalmente del respiratorio, todo ello unido a potentes efectos hipnóticos e incluso anestésicos. Todas estas acciones sobre el sistema nervioso central, repercuten de una manera clara en el trazado electroencefalográfico, de una manera semejante a como lo realiza el sueño normal, dando origen a ondas lentas, pero de gran voltaje, fenómeno que se conoce con el nombre de sincronización. El mecanismo de esta acción es prácticamente desconocido, pero se sabe que los hipnóticos, en general, actúan a nivel talámico, deprimiendo además la formación reticular ascendente e interfiriendo los impulsos nerviosos que bajan de la corteza cerebral (v. NERVIOSO, SISTEMA). Pero el mecanismo fundamental parece estar en íntima relación con alteraciones en el metabolismo nervioso, produciendo inhibición enzimática, principalmente en la conversión del piruvato en acetato.

El resto de las acciones de los barbitúricos son menos importantes, pudiendo citarse alguna depresión sobre la musculatura lisa digestiva; discreta depresión del metabolismo basal, escasa acción sobre el aparato circulatorio; ligera elevación de la glucemia (glucosa en sangre). Cuando se emplean de una manera paulatina, producen tolerancia durante mucho tiempo, fenómeno que incluso puede ser puesto en evidencia en animales de experimentación, principalmente en su actividad hipnótica; por esta causa a medida que se emplean tiene que aumentarse la dosis para obtener los efectos deseados; esta tolerancia se caracteriza por ser cruzada, es decir, que cuando uno de ellos la produce, la tolerancia llega a todos los demás.

Acciones tóxicas de los barbitúricos. Los efectos tóxicos aparecen en tres formas, la aguda, la crónica y, finalmente, el hábito. La forma aguda es en la actualidad de extraordinaria frecuencia, debido con seguridad, a su fácil adquisición, y que muchas veces se abusa de ellos aunque no se encuentren prescritos por el médico, e incluso, en ocasiones, son los venenos. más usados en las tentativas de suicidio. La forma aguda tiene diferentes intensidades según la cantidad de b. absorbido, pero el más importante es el llamado coma barbitúrico, cuyo pronóstico está en íntima relación con la profundidad e intensidad del sueño, y en el cual existe, además de la pérdida total de la conciencia, trastornos graves que afectan a otros órganos o sistemas vitales sobresaliendo la depresión respiratoria y circulatoria, acompañadas de intensas miosis (contracción pupilar). El tratamiento de esta afección deberá hacerse con gran rapidez, y comprende una serie de manipulaciones entre las que destaca el lavado gástrico cuando el b. se encuentre depositado en el estómago, y que debe ser complementado con el uso de purgantes. En muchas ocasiones es necesaria la respiración artificial; colocación del intoxicado en atmósfera húmeda y caliente; administración de líquidos en abundancia; aplicación de estimulantes centrales, que tienen por objeto el despertar del comatoso y el estímulo del centro respiratorio, siendo los más usados la picrotoxina, cardiazol y estricnina. Finalmente, y de gran importancia, es la eliminación del tóxico de la sangre para lo cual se usa la hemodiálisis por medio del llamado riñón artificial.

La intoxicación crónica, se produce de una manera lenta, ya que se debe al uso de los b. durante mucho tiempo, y las manifestaciones que se van produciendo aparecen de una manera insidiosa, siendo los síntomas más importantes la inapetencia, la constipación y el adelgazamiento progresivo; estos trastornos generalmente se acompañan de síntomas que afectan al sistema nervioso central, como somnolencia y trastornos del equilibrio; existiendo, finalmente, una afectación emotiva con predominio del síntoma ansiedad el cual puede acompañarse de agitación o de delirio. Durante este síndrome tóxico suelen aparecer los síntomas de dependencia que dan origen al hábito y entonces tenemos que hablar de una verdadera toxicomanía. La dependencia en estos casos no solamente es física sino también psíquica, por lo que la supresión brusca del medicamento desencadena síntomas graves, principalmente nerviosos y muy parecidos a las convulsiones epilépticas. El tratamiento de estos dos tipos de afecciones en muchas ocasiones suele ser común, pues en ambos casos se trata de suprimir la medicación, sin que aparezcan trastornos de abstinencia, por lo cual dicha supresión deberá hacerse de una manera lenta, disminuyendo paulatinamente la dosis administrada, y como terapéutica complementaria ha de ser usado siempre un tratamiento sintomático, reconstituyente, desintoxicante y estimulante.

Cuidados que requiere la medicación por barbitúricos. Debido a que los b. se eliminan principalmente por la orina, ha de tenerse presente el buen funcionamiento de los riñones, ya que toda insuficiencia renal acarrea la acumulación de los mismos. El órgano más importante destinado a la destrucción o metabolización de los b., es el hígado; es necesario tener en cuenta la necesidad de manejarlos a pequeñas dosis, sobre todo los de acción ultracorta. Finalmente, tal medicación debe ser abolida en todos aquellos casos en que exista depresión respiratoria, o en aquellos en que exista un centro respiratorio demasiado sensible como ocurre con el feto durante el parto.

Aplicaciones clínicas. La aplicación más importante de estas sustancias es como sedante, ya que durante muchos años ha sido la verdadera terapéutica tranquilizante; incluso en la actualidad todavía sigue aplicándose en las neurosis de ansiedad, en los estados de aprensión o de tensión emocional. Por esta misma regla, encuentran aplicación en todos aquellos estados orgánicos que estimulan el sistema nervioso central como es en el hipertiroidismo, como medicación de acompañamiento a los antitiroideos. En los trastornos de la menopausia, unidos a la terapéutica hormonal correspondiente. En los trastornos nerviosos del hipertenso, y también en este caso unidos a la terapéutica antihipertensiva. Por su actividad hipnótica, se emplean en el tratamiento de casi todo tipo de insomnios, como terapéutica sintomática de los mismos, sobre todo en aquéllos en que el trastorno nervioso sea lo más importante, ya que si la causa del insomnio es el dolor, el hipnótico se encuentra incapacitado para producir sueño, y como consecuencia, su aplicación desencadena fenómenos convulsivos; sin embargo, la aplicación de un analgésico produce verdaderos fenómenos hipnóticos. Por esta causa los insomnios más tratados son los de las neurosis, agotamientos nerviosos, etc.

Por su acción anticonvulsivante, los b. tienen un campo muy importante en el tratamiento de la epilepsia en todas sus formas, pero sobre todo en el gran mal y en los equivalentes psicomotores, en cuyas afecciones tienen una actividad más o menos directa sobre el fenómeno convulsivo, pero poco intensa o casi nula sobre los trastornos y carácter del epiléptico; esta actividad anticonvulsivante va siempre acompañada de sedación, y por esto el enfermo epiléptico tratado con b. presenta siempre tendencia al sueño. Ésta es la causa de que en muchas ocasiones esta medicación necesite el auxilio o tenga que ser sustituida por derivados de la hidantoína. Por esta misma acción se usa en el tétanos infeccioso, unida a la aplicación de antibióticos y sueros, siendo la forma más actual el goteo endovenoso. En la intoxicación estrícnica casi como medicación antidótica. En las compresiones cerebrales de todo tipo, es decir, bien de naturaleza infecciosa como ocurre con las meningitis y encefalitis, o bien de naturaleza traumática como ocurre en la hemorragia cerebral, tumores, etc. Y, finalmente, en los fenómenos convulsivos de origen metabólico, como consecuencia casi siempre de un trastorno electrolítico como ocurre en la tetania, eclampsia, etc. Debido a su actividad narcótica o anestésica, los b. se usan como agentes potenciadores de los anestésicos generales usados en este caso, bien como agentes de tipo preanestésico casi siempre mezclados con otras drogas, principalmente la atropina y la morfina, o bien como anestésicos de base, es decir, para hacer desaparecer los fenómenos desagradables del periodo de inducción, para lo cual se usan los b. de acción ultracorta aplicados por vía endovenosa.

Manera de aplicarlos y dosis. Los b. se caracterizan porque casi siempre son aplicados por vía oral; podemos poner como excepción única el uso como narcóticos y en

raras ocasiones como anticonvulsivos, o cuando el enfermo no los tolere por vía digestiva. En ocasiones, sobre todo en los niños, se usa la vía rectal, pero es necesario tener en cuenta que esta vía, además de ser inconstante en su absorción, irrita de una manera intensa la mucosa rectal. La aplicación por vía oral se puede hacer mediante casi todas las formas comerciales medicamentosas, cápsulas, comprimidos, grageas, jarabe, etc. Es desaconsejable la vía parenteral, ya que tanto la vía hipodérmica, como la vía intramuscular, producen fenómenos irritativos de tal intensidad que, además del intenso dolor, pueden incluso llegar a producir verdaderas necrosis de los tejidos, con características inflamatorias y destructoras. La vía endovenosa es también la vía de elección en aquellos casos que deseemos obtener un efecto rápido, como ocurre en la anestesia general, o en el tratamiento de algunos fenómenos convulsivos, y en este caso el b. ha de ser aplicado de una manera lenta, aconsejando en muchas ocasiones el uso por goteo.

Las dosis pueden ser resumidas en las siguientes formas: luminal, dosis de 1560 miligramos en comprimidos, 4 veces al día; amytal, dosis de 1050 centígramos en comprimidos o en inyección endov.; seconal, dosis de 1020 centígramos sólo en comprimidos; tiobarbital, dosis de 4060 centígramos inyección endovenosa. En muchas ocasiones, en la práctica clínica nos encontramos con gran cantidad de específicos que se caracterizan por estar formados por mezclas medicamentosas entre las cuales sobresalen el analgésico más o menos potente y el b. de acción lenta.

J. PEDRAZ DE CABO.

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