Anestesia MEDICINA

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Medicina

Definición. (Del gr. an, sin, y aiszesis, sensación). Ausencia de sensibilidad de todo o una parte del organismo, provocada por enfermedad o por métodos artificiales.

Las enfermedades producen a. cuando afectan a los centros o nervios sensitivos antes de su llegada a la corteza cerebral (fig. 1). La a. producida artificialmente se conoce como a. quirúrgica y sirve para suprimir el dolor durante las operaciones. El término fue creado por O. W. Holmes (1846). Se habla de a. general cuando se produce pérdida de conciencia (sueño) y de la sensibilidad en todo el organismo., y de a. local o regional cuando se insensibiliza sólo una parte de él.

Historia. La primera referencia escrita a un procedimiento para suprimir el dolor está seguramente en La Odisea, s. ix a. C., donde se habla del nepenze, remedio que usaba Elena de Troya para aliviar el dolor y la cólera e inducir el olvido. Después, aparecen muchas veces en la historia otras referencias: inhalación de vapores de la cocción en agua de mandrágora o de cáñamo indio o inhalación de soluciones alcohólicas de opio, mandrágora, cáñamo indio, beleño, hiosciamo y otras plantas (Heródoto, Dioscórides y Plinio el Viejo, s. v a. C., Hoa-Tho, s. in a. C., Hugo de Luna y Teodorico de Bolonia, s. XIII, Paracelso y G. Porta, s. xvr, cte.).

La a. general científica se inicia entre 1842 y 1846 y se debe a tres americanos, Crawford W. Long (1815-78), Horace Wells (1815-48) y William T. G. Morton (181968). Sin embargo, hay observaciones anteriores (s. xviii y xix) que hablaban ya de la capacidad del protóxido de nitrógeno y del éter sulfúrico para producir inconsciencia (Stockman, Davy, Faraday, Hickinan, cte.). La primera a. la administró Long el 30 mar. 1842 en jefferson (Georgia) para extirpar un dedo a un muchacho negro, aun cuando la que tuvo mayor resonancia fue la que, con protóxido, dio el químico G. Q. Colton a Wells (considerado como descubridor) para extraerle un diente en Hartford (Connecticut) el 11 dia 1844. El éter sulfúrico es el primer anestésico empleado en un hospital, el General de Massachusetts, el 16 oct. 1846. Fue Morton quien la administró a un paciente para que el célebre cirujano Warren le extirpara un. tumor vascular del cuello, en testimonio de cuyo aconecimiento se colocó una placa conmemorativa en dicho hospital.

Mecanismos de la anestesia. Los anestésicos producen una disminución reversible de la actividad y función propia de casi todas las célitfas del organismo y sobre todo de las del sistema nervioso. La inhibición es diferente para cada agente, pero, en general, las células nerviosas se afectan tanto menos cuanto más esenciales sean para el mantenimiento de la vida. La forma de producirse es desconocida y variadas las hipótesis para explicarla. Claude Bernard cree que las proteínas y lipoides sufren una semicoagulación. Para Meyer y Overton los anestésicos se disuelven en los lipoides de las células nerviosas. King, Lillie y Warburg sostienen que el anestésico es adsorbrdo en la superficie de la célula impidiendo los intercambios a través de su membrana. La reducción del metabolismo celular es para otros lo esencial, ya sea aumentando la viscosidad del protoplasma (Ebbecke), ya inhibiendo ciertas enzimas esenciales, citocromos y flavoproteínas (Quastel).

Tipos de anestesia general. Por inhalación. El anestésico mezclado con aire u oxígeno se respira y desde el pulmón pasa a la sangre, repartiéndose después por el organismo. Esto puede hacerse con gases (protóxido de nitrógeno, ciclopropano, etileno, etc.) y con líquidos que se evaporan a la temperatura ambiente (éteres sulfúrico y divinílico, triclaroetileno, halothano, pentano, etc.). Se administran con aparatos especiales (fig. 2) y se eliminan por la misma vía que se administraron, el pulmón.

Intravenosa. El anestésico se introduce directamente en la corriente sanguínea por inyección. Se emplean soluciones de barbitúricos (pentobarbital, hexobarbital, thialbarbital, etc.), esteroides (pregnandione), propanidida, ketamina, gamma-OH, etc. Su efecto es más rápido que en la inhalación y resulta más agradable para el paciente. Se eliminan por el riñón, en parte inactivados, y en pequeña proporción sin modificar.

Rectal. Algunos líquidos (éter mezclado con aceite de oliva) y anestésicos intravenosos pueden introducirse en el recto absorbiéndose por las venas hemorroidales que la llevan a la circulación general. Hace años se emplearon mucho la avertina y el hidrato de cloral; hoy, soluciones de barbitúricos. Se usa sobre todo en niños para producir "ai-iestesia de base" (sueño superficial que permite seguir más cómodamente con otro anestésico, evitando que el paciente se agite, reduciéndose las cantidades del otro).

Intramuscular. Es también una a. de base realizada con los mismos anestésicos intravenosos inyectados en la masa de los músculos.

Complementos de la anestesia general. Preanestesia. Administración de fármacos antes de la a. (generalmente en la habitación) para sedar al paciente y disminuir las cantidades necesarias para aquélla.

Intubación. Cuando un paciente está anestesiado, los músculos pierden su tono y entre ellos la lengua, que cae hacia atrás y puede obstruir la entrada de aire a la laringe. Un tubo de goma o plástico introducido directamente en ella evita este peligro, así como la posible inhalaciónde vómitos. También resulta más fácil administrar los anestésicos o la respiración artificial cuando es necesaria (fig. 3).

Relajantes musculares. La disminución del tono muscular por los anestésicos es paralela al grado de impregnación del organismo por éste, es decir, a la profundidad de la a., pero también, a medida que ésta aumenta, se van afectando funciones vitales: respiración, circulación, metabolismo, etc. Si se necesita paralizar los músculos sin profundizar la a. de manera peligrosa (operaciones abdominales, sobre el diafragma, etc.) se recurre a los relajantes musculares o curarizantes, que impiden la contracción del músculo bloqueando el paso de los impulsos desde el nervio correspondiente (d-tubo-curarina, gallamina, aloferina, eritroidina) o agotando los músculos después de una contracción generalizada (succinilcólina).

Hipotensión controlada. Reducción de la tensión arterial que, al disminuir la hemorragia, facilita la extirpación de lesiones muy vascularizadas (aneurismas) o permite operar sin que la sangre lesione los órganos (oído interno) o los hematomas comprometan el resultado (cirugía plástica).

Tipos especiales de anestesia. Hipotermia (Bigelow 1948). Enfriamiento del organismo después de anestesiado por medio de colchones refrigerantes (fig. 4), corríente de aire o inmersión en baño de agua casi helada. También puede enfriarse la sangre fuera del organismo, reinyectándola después. Los tejidos, y fundamentalmente el cerebro, son más resistentes a la agresión y a la falta de oxígeno cuanto más baja es su temperatura. A partir de los 28-26° el propio frío mantiene la a. sin agregar otra sustancia.

Hibernación artificial (H.A.) (Laborit-Huguenard, 1952). Enfriamiento provocado, como en el caso anterior, después de bloquear el sistema nervioso vegetativo con las llamadas mezclas líticas (neuropléjico+antihistamínico+analgésico). Trata de imitar el estado de ciertos animales (hibernantes) que durante el invierno, con sus funciones reducidas al mínimo, les permite soportar condiciones ambientales muy adversas.

Neuroleptoanalgesia (N.L.A.) (De Castro, 1959). Estado similar al que producen las mezclas líticas, provocado por neuropl6jicos y analgésicos más modernos (droperidol, dextromoramida, fentanil, etc.).

Anestesia-analgesia secuencia) (A.A.S.) (De Castro, 1966). Administración exclusiva de ,grandes cantidades de analgésicos potentes durante la operación, seguida de otros que suprimen la depresión respiratoria que producen los primeros (fentanil y pentazocina, respectivamente).

En la H.A., N.L.A. y A.A.S. el sueño no es elemento básico, sino opcional, y puede inducirse con agentes ligeros y prácticamente atóxicos (protóxido de nitrógeno).

Anestesia local. Supresión de la sensibilidad en la zona de aplicación del anestésico. Se llama tópica cuando se aplica en la superficie de las mucosas (oral, faríngea, laríngea, conjuntiva), uretral); fue introducida por Koller (1884) utilizando la cocaína (hoy día escasamente empleada) para anestesiar la córnea; por infiltración (Wolffer, 1884) cuando el anestésico se inyecta bajo la piel o en la zona dolorosa, como, p. ej., un foco de fractura. En 1922 Wichniewsky perfeccionó la a. por infiltración masiva que, en Rusia, se utilizaba para todo tipo-de operaciones. Los anestésicos locales más conocidos son: procaína, lidocaína, pantocaína, scandicaína, etc. El frío aplicado en una zona del organismo: líquidos de rápida evaporación como el cloruro de etilo (Redard, 1867) o hielo picado en contacto con la piel (Allen y Grossman, 1938), produce a. local, procedimiento anteriormente muy usado en operaciones cortas en la piel o en los miembros, en enfermos muy graves o ambulatorios.

Anestesia troncular (Halsted, 1884). Infiltración de un nervio o plexo nervioso, con lo que queda anestesiado el territorio inervado por él. Teóricamente son accesibles todos los nervios, pero en la práctica se bloquean más frecuentemente el plexo braquial, los nervios cubital, radial, maxilar superior e inferior, los intercostales y el tibial posterior.

Anestesia regional intravascular. Cuando una solución de anestésico local se inyecta en un tramo arterial o venoso previamente exanguinado y se comprime la parte proximal del mismo, el anestésico se difunde en todo el territorio que irriga la arteria o del que la vena recoge la sangre, respectivamente. Quedan así anestesiados todos los tejidos de la superficie y de la profundidad.

La utilización de la vía venosa fue practicada por primera vez por Bier (1908) y la arterial por Goyanes y después de un largo periodo de abandono están actualizándose otra vez.

Anestesia raquídea. Inyección de un anestésico local en el canal raquídeo por dentro o fuera de la duramadre (fig. 5). En el primer caso (intradural) el anestésico impregna las raíces anteriores y posteriores en extensión variable, y la propia médula. Esta técnica fue introducida por Bier en 1899, si bien Corning en 1894 ya había inyectado una mezcla de acónito y cocaína para suprimir

el dolor en un posoperado de uretra. La simultánea impregnación de los centros medulares y ramas de los ganglios simpáticos, cefaleas, riesgo de infección y de irritación meníngea y el posible ascenso de la solución a los segmentos de donde parten los músculos respiratorios son la causa del progresivo abandono de esta técnica.

Cuando el anestésico se sitúa en el canal medular por fuera de la duramadre (Pages, 1913), la técnica se llama extradural. Es de ejecución irás difícil, ya que el espacio entre la duramadre y el canal raquídeo es muy pequeño y solamente identificable al comprobar la presión negativa que existe a su nivel, pero es más inocuo, ya que el anestésico no llega a impregnar.las raíces anteriores (motoras) ni los centros vegetativos medulares. Su aplicación es francamente dolorosa.

Anestesia eléctrica. Creada por S. Leduc (1902) que la aplicó a animales utilizando impulsos rectangulares de corriente galvánica. Actualmente la técnica comienza por la aplicación de un electro-shock que sirve de "inducción" a la ’a. que luego continúa con la antedicha corriente, sola ó suplementada con otra sinusoidal. Los electrodos se colocan en la nuca y el mentón o bien en la parte central del cráneo (vértex) y en el paladar. Por el momento sólo en Rusia (Ananev y Yukousky) persiste la investigación clínica, aunque también en otros países de Europa (Austria, Francia, Alemania) despierta cierto interés. Los resultados son irregulares, quizá por no haberse encontrado un tipo de corriente ni situación ideal de los electrodos.

Sofrosis. Sueño inducido por sugestión o hipnosis. Se practica ampliamente desde hace siglos en la India, de donde pudo provenir su conocimiento al suizo Mesmer, que a finales del s. xvIII lo practicó en Francia. A principios del s. xix Elliotson y Esdaile lo actualizaron y el segundo, emigrado a la India, lo practicó incluso en un hospital. Desde hace un decenio médicos expertos intentan actualizarlo una vez más, contando España con bastantes adeptos.

El alcance de sus posibilidades es difícil de enjuiciar con carácter general, ya que el elemento más importante en el proceso es el propio paciente, cuya colaboración es indispensable en las primeras actuaciones y el resultado es irregular hasta que las sesiones se repiten. En todo caso existe una indudable limitación en cuanto a los dinteles (grados) de dolor soportables bajo sueño sofrónico. Finalmente, la repetición del procedimiento en el mismo individuo crea no sólo una mayor susceptibilidad al. sueño sofrónico, sino una peligrosa subordinación mental al sofronizador. V. t.: NARCÓTICOS; TACTO.

A. AGUADO MATORRAS.

BIBL.: V. J. COLLINs, Anestesiología, México 1969; M. CORDONE y A. PARENTELA, L’Ipotermia, Roma 1957; N. Du BOUCHET J. LE BRIGAND, Anesthésié et Réanimation, París 1957; E. y R. FiNOCHIETTO, Técnica Quirúrgica, III, Anestesia raquídea y Anestesia general, en Buenos Aires 1946; F. F. FOLDEs, Relajantes musculares en Anestesiología, Buenos Aires 1958; H. LABORIT y P. HUGUENARD, Pratique de I’hibernothérapie, París 1954; V. A. VISCHNIEVSKY, Anestesia local, Buenos Aires 1946; W. D. WYLiE y H. C. CHURCHIL-DAVIDSON, Anestesiología, Barcelona 1969.