Modos de enfermar y conceptos de enfermedad

Miguel Kottow (Chile), Universidad de Chile

Salud y enfermedad

Salud. La cercanía etimológica entre lo santo y lo saludable –insinuada en español pero más conservada en la dupla heil/heilig del alemán y holy/healthy en

inglés– insinúa la fuerte carga valórica y la imprecisión semántica del término salud. En la práctica, el bienestar corporal podría indicar la condición de salud, aunque la correspondencia es muy laxa, pudiendo darse bienestar aunque exista una enfermedad oculta –lantánica–, o una sensación de malestar sin que se detecte una patología determinante (Feinstein, 1963). Mientras más acucioso el examen, más probable es encontrar alguna anomalía, y la incorporación del diagnóstico genético hará muy improbable la asignación objetiva de salud como ausencia de alteraciones biológicas. Leriche indicaba que salud es el silencio de los órganos, en tanto Canguilhem (1966) apuntaba que la salud significa que el sujeto no toma conciencia de su cuerpo. Curada una enfermedad, el organismo no retorna al estado de salud prístina, no existe la restitutio ad integrum (Goldstein, 1995), ni recupera la normativa –la regulación de su existencia– premórbida, sino que se sitúa en una nueva normativa vital. Ni se está en la salud, ni se vuelve a ella. El concepto de salud es más apto para el lenguaje político, donde se habla con propiedad de salud pública, de ministerio de salud, de políticas de salud, y que se refleja ejemplarmente en la definición de salud promulgada por la OMS, según la cual salud es, amén de ausencia de enfermedad, un estado de bienestar físico, psíquico y social. Con esta definición, la salud escapa del ámbito de la medicina, pero tampoco logra comprometer otros programas de acción pública destinados a cumplir lo proclamado. El estado de salud no puede seguir siendo materia opinable, pues la medicina que se anuncia a futuro, la predictiva como la desiderativa, enfila un nuevo camino donde recibe encargos de modificar biológicamente organismos –genes, embriones o seres humanos maduros– sin que medie una enfermedad a tratar, una disfunción a regular o una malformación a reparar. Ya existen procedimientos quirúrgicos, y a poco andar genéticos, donde la medicina actúa sobre cuerpos que no están enfermos a objeto de producir modificaciones sobre estados de salud, requiriendo la redefinición de los límites entre salud y enfermedad. Estos procesos se están desarrollando al mismo tiempo que las garantías de atención médica estatal se reducen y florece el mercado sanitario. La medicina se vuelve un servicio de alto costo que, además de obedecer a requerimientos terapéuticos, se ofrece para satisfacer deseos idiosincrásicos, anunciando que las desigualdades económicas redundarán en diferencias biológicas favorables y ventajosas para los pudientes. Se profundiza aún más la brecha entre medicina compleja para pudientes y la más elemental a que pueden aspirar los desposeídos.

Enfermedad. El concepto de enfermedad tiene dependencias culturales muy acentuadas, que han

decantado en una visión ontológica y otra fisiológica (Caplan et ál., 1981). La primera ve el proceso mórbido como una entidad real, al modo de las ideas platónicas, que invade el organismo humano, debiendo ser extirpada terapéuticamente. Es el lenguaje de la medicina cientificista que reconoce casos de cuerpos afectados según una nosología clasificatoria y no se ocupa de las vivencias que el paciente experimenta. El concepto fisiológico de enfermedad, por su parte, evalúa normalidadalteración en relación con los parámetros típicos para el grupo –etario, genérico, racial– a que el afectado pertenece. Aquí convergen ideas nosológicas muy variadas, desde el equilibrio humoral de Hipócrates, la armonía microcósmica de Paracelso y la homeostasis de Bernard, donde parecería fácil trazar la línea divisoria entre norma y desviación para distinguir enfermedad de salud. Sin embargo, el criterio médico exige conocer la sensibilidad y la especificidad de los exámenes de laboratorio antes de confiarles la capacidad de distinguir entre patología y variante normal. En este terreno proliferan asimismo las medicinas alternativas que entienden enfermedad en términos de desarmonía, de descompensaciones energéticas, de excitación o inhibición. La medicina científica contemporánea se inclina más bien por el modelo fisiológico, pero la práctica médica opta por la perspectiva ontológica y su lenguaje bélico, erradicando enfermedades, combatiendo infecciones, extirpando tumores, mutilando el cuerpo, bombardeando células. La bioética no logra asimilar su discurso a las visiones médicas concentradas en el cuerpo vivo para las cuales son externos y secundarios los valores éticos subjetivos que provienen de relaciones sociales y convenciones (Evans, 2001) y que constituyen el cuerpo vivido. La narrativa anamnésica, que tiende un puente entre la subjetividad del paciente y la objetividad médica, es también reducida en su diversidad a un lenguaje más dúctil a las acciones del terapeuta (Puustinen, 1999). La brecha entre cuerpo enfermo vivido y cuerpo enfermo vivo no logra cerrarse en tanto el concepto de enfermedad no incorpore la dimensión subjetiva del paciente. El estado de enfermedad no corresponde únicamente a un padrón clínico-científico; en buena medida se constituye como la relación del enfermo consigo mismo. Solo hay enfermedad en tanto el afectado reconoce estar en un estado de desmedro organísmico que no le permite solventar su existencia y requiere ayuda externa para su remoción. La autonomía del afectado se ancla en la vivencia de enfermedad y en la decisión de volverse paciente a través del ingreso en un encuentro clínico con el terapeuta. La relación médico-paciente es voluntariamente asumida por el sujeto enfermo, y fundamenta la extensa doctrina de la autonomía del paciente, que

incluye la decisión informada, la relación fiduciaria, el derecho de negarse a tratamientos o de suspenderlos. Se cautela de este modo la convivencia del cuerpo vivido en cuanto forjador del proyecto existencial, con el cuerpo vivo que determina las posibilidades y limitaciones de realizarlo, y las modificaciones que la enfermedad y sus consecuencias puedan significar para el modo y la calidad de vida del afectado. Todos estos momentos de autonomía quedan cuestionados por una medicina cientificista que trata con el cuerpo vivo en desatención de la subjetividad vivida por ese cuerpo. En busca de eficiencia económica, la medicina administrada, de la cual la medicina basada en evidencia es una variante, elabora esquemas y catálogos que transforman las enfermedades en episodios-tipo con respuestas terapéuticas normadas. De este modo, el concepto de enfermedad se vuelve subalterno a consideraciones económicas, las indicaciones quirúrgicas subsidiadas pasan por una rasante que cercena coberturas, las hospitalizaciones se norman por categorías nosológicas y no por las necesidades individuales del paciente. Las enfermedades son clasificadas como catastróficas menos por su gravedad que por la carestía de los tratamientos, y los protocolos de investigación se comprometen a tratar solo aquellas enfermedades que ocurran por causa de la investigación, dejando sin resguardo a las intercurrencias casuales. El golpe de gracia al paciente como sujeto de enfermedad se da en estudios clínicos con placebos o terapias subdosificadas, negando a los pacientes los tratamientos vigentes, dando preferencia a padrones científicos por sobre los terapéuticos.

Visiones de la enfermedad. En la actualidad se dan dos visiones de enfermedad: una desde la antropología médica que la describe como un accidente existencial, otra desde la medicina de mercado que entiende enfermedad como una demanda de servicios. Como la mercantilización de bienes y servicios va a costa de los más desposeídos, es de temer que la atención médica en países menos desarrollados se polarice en favor de los pudientes y en desmedro de las poblaciones insolventes. La comprensión patogénica de las enfermedades se inclina hacia la genética y hacia el medio ambiente, la primera incubando una medicina sofisticada de alto costo, la segunda criticando estilos de vida para así abrir paso a la autorresponsabilidad sanitaria que sirve de excusa para liberar de coberturas médicas a las instituciones aseguradoras y cargarlas a los afectados. Se produce una tijera donde enfermedad es un estado insuficientemente protegido y costoso de solventar, confirmando que pobreza y enfermedad se condicionan recíprocamente en un círculo vicioso que no podrá ser fragmentado sino por la intervención sanitaria protectora del Estado. El concepto de enfermedad se triangula entre

el afectado, la medicina y la sociedad. El individuo padece un malestar que el médico explora y cataloga como enfermedad, pero es necesaria la concurrencia de la sociedad para llevar a cabo las medidas terapéuticas y restitutivas necesarias. La medicina es una práctica social que administra los estados de enfermedad –hospitalización, licencia laboral, discapacitación, rehabilitación– en concordancia con otros valores societales y culturales. La sociología sistémico-funcional entendió el enfermar como la asunción de un rol, y mientras Susan Sontag detectó su enorme carga metafórica, la bioética anglosajona describió la enfermedad como una pérdida de oportunidades sociales (Daniela, 1996). En todas estas concepciones el individuo enfermo queda entregado a las fuerzas sociales que definen y enfrentan la enfermedad desde perspectivas impersonales. Entre los desposeídos, la enfermedad es un hundimiento existencial tanto más definitivo mientras más desprotegidos los enfermos.

Referencias G. Canguilhem. Le normal et le pathologique, París, PUF, 1966. - A. L. Caplan, H. T. Engelhardt Jr. & J. J. McCartney. Concepts of health and disease, Reading, Addison-Wesley Publ. Co., 1981. - N. Daniels. Justice and justification, Cambridge, Cambridge University Press, 1996. - M. Evans. “The ‘medical body’ as philosophy´s arena”, Theoretical Medicine and Bioethics, 22: 17-32, 2001. - K. Goldstein. The organism. New York, Zone Books, 1995. - A. Feinstein. “Boolean algebra and clinical taxonomy”, The New England Journal of Medicine, 269: 929-938, 1963. - R. Puustinen. “Bakhtin´s philosophy and medical practice - Towards a semiotic theory of doctor-patient interaction”, Medicine, Health Care and Philosophy, 2:275-281, 1999.