Huelga de hambre

Luis Guillermo Blanco (Argentina), Colegio de Abogados de Santa Fe

Libertad

Definición. La vida como valor y la muerte como riesgo. La expresión huelga de hambre alude a la abstinencia total de alimentos que se impone a sí misma una persona, asumiendo el riesgo de muerte, a fin de obtener la satisfacción de un reclamo suyo por parte de otro, que habitualmente es una autoridad pública. De tal noción surgen los siguientes elementos que configuran la huelga de hambre: 1. La huelga de hambre supone y proviene de una decisión voluntaria referente a la autoprivación de una necesidad biológica vital primaria: la abstinencia absoluta de alimentos sólidos (y líquidos) hasta llegar a la muerte, si fuese necesario. La voz “huelga” alude a tal autoprivación, siendo “de hambre” (la necesidad acuciante de ingerir alimento con la finalidad de obtener energía) como consecuencia de ello. 2. Esta restricción alimentaria –que cuenta con motivos y fines confluyentes– se emplea como instrumento de denuncia y de reivindicación, importan un procedimiento límite con relevancia social y política (su impronta y su frecuencia son

propias del siglo XX y también actuales, especialmente en países tercermundistas), proyecciones médicas –dada la información y la atención médica de las que el reclamante (“huelguista”) puede llegar a requerir– y trascendencia ética y jurídica, centrándose el debate en la cuestión de la alimentación forzada del reclamante. 3. Su finalidad consiste en procurar conseguir la satisfacción de determinadas demandas, como el reconocimiento efectivo de un derecho que se juzga injustamente conculcado o, al menos, no admitido. Ello como forma expresiva de que están agotados todos los demás procedimientos legales de lucha. Siendo que su objetivo le quita toda impronta martiriológica y/o mística. 4. El procedimiento consiste en presionar a otro(s) –individuos, instituciones, gobiernos, autoridades–, endilgándole(s), acusándolo(s) del mal que padece el reclamante, y así, desprestigiando a ese otro y, a la vez, declarándolo inhumano (por permanecer impávido ante la huelga de hambre), todo lo cual provoca una fuerte tensión contra la autoridad a quien se le efectúa el reclamo y suele despertar en los demás un sentimiento de solidaridad hacia el reclamante. 5. Su técnica consiste en dar a la huelga de hambre la máxima difusión pública posible y del modo más adecuado, eligiendo el lugar (de ser posible), el día y la hora de su inicio y, en ocasiones, recurriendo a algún tipo de ritual. Todo esto a fin de dar relevancia a la huelga de hambre y, con ello, para que la atención social influya y coaccione a quien se le hace responsable de la huelga de hambre. Dado que si la sociedad abandona, ignora o manifiesta su repulsa al reclamante, su gesto pierde sentido. Deteniéndonos en su primer elemento (que justifica y es justificado por el tercero), es claro que el reclamante ofrece aquí un bien al que cabe reputar como lo más valioso que el hombre tiene: su propia vida. Pero para reivindicar un derecho que se valora por encima de aquella y precisamente porque no se cuenta con ningún otro recurso para luchar contra lo que se considera injusto y/o arbitrario. No se busca la muerte, sino la reivindicación por y para la cual se hace la huelga de hambre, pero se está dispuesto a aceptarla si aquella no se logra. Existe, pues, una vinculación intrínseca entre la abstinencia de alimentos y la muerte, siendo claro que el tiempo juega aquí un papel preponderante, pues su transcurso agrava progresivamente la situación fisiológica del reclamante por el ritmo lento en que su muerte se origina. Tiempo durante el cual el reclamante ofrece a la autoridad otras muchas posibilidades de atender a su(s) petición(es) y, con ello, poner fin a su actitud y conservar su vida. Todo lo cual queda al criterio de esa autoridad, de la cual dependerá, en definitiva, la vida o la muerte del reclamante, cuya conducta pude

ser considerada como un acto supererogatorio. Habiéndose distinguido a la huelga de hambre –así conceptuada, denominada “indefinida”– de otras actitudes, también serias y coherentes, a las que se ha llamado huelga de hambre “a plazo” o “huelgas de ayuno”, dado que en ellas no se asume inicialmente la posibilidad de la propia muerte, sino que se mantienen durante un cierto tiempo, fijado de antemano o hasta que se comienzan a sentir sus efectos peligrosos (v. gr., se dice, las 17 huelgas que Gandhi realizó entre 1917 y 1948). Distinción más bien formal, pues los efectos deletéreos de la inanición (secuelas tal vez irreversibles y aun fatales) dependerán del tipo constitucional de la persona, de su estado de salud, del sexo, la edad y del grado nutricional anterior al ingreso a una huelga de hambre. Salvo que se trate de una huelga de hambre de 48 horas (o de otro plazo escaso), banalidad que alguna que otra vez aconteció.

Valoraciones morales. La huelga de hambre ha recibido diversas valoraciones morales. De ordinario desde posturas confesionales, se la ha rechazado y condenado, por considerarla como un suicidio directo que nunca podría justificarse por ninguna razón, careciendo el hombre de libertad moral para sacrificar su vida por medio de una huelga de hambre. Se sostiene por ello la legitimidad –y aun la obligatoriedad– de la alimentación forzada, y ello en todo momento. Postura francamente reduccionista, pues solo atiende al valor de la vida humana, eludiendo los significados sociales, políticos y tácticos de la huelga de hambre. Pero suele distinguirse entre las fases de conciencia y la pérdida del conocimiento, argumentándose que mientras que el reclamante esté consciente y en condiciones de manifestar su voluntad, el médico no está obligado a intervenir porque la alimentación forzada importaría una violación de la libertad y un ataque a la dignidad personal de aquel. En tanto que cuando el reclamante ha perdido la conciencia, el médico tendría el derecho y el deber de intervenir, actitud que se pretende avalar arguyendo ciertas conjeturas insostenibles: ver en la huelga de hambre un fruto de la exasperación, de la angustia, más que una decisión lúcida y libre; suponer un cambio en la voluntad ante dicha situación. Esta distinción resulta antojadiza e insatisfactoria, pues si en la fase de conciencia no se puede alimentar forzadamente al reclamante para no afectar su autonomía y dignidad, ¿cómo se podría justificar la alimentación forzada en el estado de inconsciencia si hasta ese momento él ha seguido firme en su voluntad antes expresada? Solo mediante algún razonamiento erístico. En cambio, recurriéndose al voluntario indirecto, se ha admitido que la huelga de hambre hasta la muerte puede ser una posibilidad moral, dado

que la intención primera del reclamante no es matarse, sino que la muerte es el resultado indirecto de una acción cuyo objetivo primario y directo es la satisfacción de un reclamo relevante. Él está dispuesto a morir en el caso de que no se atienda a su demanda, y si así acontece, será por culpa de quienes no quisieron ofrecer ninguna otra solución. Luego, si se cumplen las condiciones del principio del doble efecto, no habría razones para el rechazo moral de la huelga de hambre, siendo que los médicos no tendrían por qué sentirse moralmente obligados a prestar una alimentación forzada. Este criterio no resulta esclarecedor cuando, dentro del contexto en el cual se efectúa la huelga de hambre, es de esperar que la autoridad no concederá aquello que se requiere por considerarlo injusto o inaceptable desde otro punto de vista muy distinto (aun político estratégico), pues la diferencia entre directo/indirecto se diluye. Tal el caso de las huelgas de hambre de Robert Georges (Bobby) Sands –líder del Provisional IRA (Ejército Republicano Irlandés Provisional)– y sus compañeros (1981), que se hicieron para que el gobierno británico los considerase como presos políticos y no como terroristas, concesión que supondría haberle dado al IRA un reconocimiento que tal gobierno no podía admitir y que no admitió, lo cual implicó la muerte de Sands y de nueve de sus seguidores. Finalmente, se ha legitimado éticamente a la huelga de hambre apelando a la prioridad de la autonomía personal: el valor supremo no es aquí la vida, sino la libertad del ser humano. Pero algunos autores agregan que si bien la voluntad libre es condición de moralidad, no es un indicador cierto y suficiente de calidad moral. La voluntad ha de someterse a la responsabilidad, a la sensatez de la decisión. Con lo cual el problema radicaría en determinar si existe o no la posibilidad de ofrecer criterios objetivos con los cuales discernir la responsabilidad de las decisiones. De ser así, o tan solo por el primado de la autonomía, los médicos no están obligados a proceder a la alimentación forzada. Por todo ello, suele aceptarse la licitud ética de la huelga de hambre como gesto último, una ofrenda de la vida que se entrega por los demás y por una causa que merezca la pena, con finalidad digna y/u objetivos humanitarios; por lo común, el reclamo del cumplimiento de derechos existenciales básicos en sí mismos. Pero la importancia y trascendencia de tal finalidad, que es por cierto un criterio fundamental, puede ser difícil de valorar objetivamente. Siendo que, a más de algunas parodias de huelga de hambre que no fueron tales (actuaciones inmorales de determinados individuos o grupos, como medio para llamar la atención, sin respetar la abstinencia alimentaria que se pregonaba efectuar y con la sola pretensión de que los medios de

difusión dieran a conocer sus problemas y requerimientos, sino para intentar obtener beneficios personales, sin altruismo alguno), en general, puede entenderse que carecen de entidad ética las huelgas de hambre (en sentido metafórico) efectuadas en pro de fantasías irrealizables (si no delirios) y las instrumentadas en contextos de chantaje emocional (puramente extorsivos, puede decirse), sacrificiales seudorreligiosas (lindantes o teñidas de fanatismo) o en cuadros propiamente psicóticos y/o necrófilos (de autoinmolación, máxime de mediar captación de la voluntad de los implicados por parte de un líder carismático, que importasen un auténtico suicidio masivo).

Aspectos procedimentales. En la Declaración de Malta de la Asociación Médica Mundial sobre las Personas en Huelga de Hambre (adoptada por la 43ª Asamblea Médica Mundial, Malta, noviembre de 1991 y revisada por la 44ª Asamblea Médica Mundial, Marbella, España, septiembre de 1992), en lo que aquí interesa, se señala en su Introducción que: “El médico que trata a las personas en huelga de hambre enfrenta los siguientes valores conflictivos: […] Es deber del médico respetar la autonomía que el paciente tiene sobre su persona. El médico necesita el consentimiento informado de sus pacientes antes de aplicar sus conocimientos para ayudarlos, a menos que existan circunstancias de emergencia, en cuyo caso el médico debe actuar en beneficio del paciente… Este conflicto es aparente cuando una persona en huelga de hambre, que ha dejado instrucciones claras de no ser resucitado, entra en coma y está a punto de morir. La obligación moral fuerza al médico a resucitar al paciente, incluso cuando va contra los deseos de este. Por otra parte, el deber fuerza al médico a respetar la autonomía del paciente”.

Y en sus “Normas para el trato de las personas en huelga de hambre”, en cuanto a la alimentación artificial, se dice que: “Cuando la persona en huelga de hambre entra en un estado de confusión y por lo tanto no puede tomar una decisión lúcida, o cuando entra en coma, el médico debe tener la libertad de tomar una decisión por su paciente sobre el tratamiento que considera que es el mejor para ese paciente, tomando siempre en cuenta la decisión que tomó durante la atención precedente del paciente, durante su huelga de hambre, y reafirmando el punto 4 de la introducción de la presente declaración”.

En el cual se indica que: “La decisión final sobre la intervención se debe dejar a cada médico, sin la

participación de terceras personas cuyo interés principal no es el bienestar del paciente. Sin embargo, el médico debe dejar bien en claro al paciente si puede o no aceptar su decisión de rechazar el tratamiento, o en caso de coma, la alimentación artificial, lo que implica un riesgo de muerte. Si el médico no puede aceptar la decisión del paciente de rechazar dicha ayuda, entonces el paciente debe tener el derecho de ser atendido por otro médico”.

Creemos que esta Declaración es confusa. Pues si bien admite indirectamente el derecho del reclamante a rehusarse a la alimentación artificial (facultando también indirectamente al médico para efectuar reserva de conciencia ante ello), parecería como si, de perder aquel la conciencia o entrar en coma, el médico podría proceder a la alimentación forzada (AF), con lo cual se violenta la autonomía del reclamante que se dice que se ha de respetar, quien bien puede rehusar toda atención médica. Y que, sea cuales fueran los motivos y la finalidad de una huelga de hambre, de ser el reclamante una persona jurídicamente capaz y bioéticamente competente a la fecha de su inicio y encontrándose consciente, descompensado, obnubilado o inconsciente, creemos que la AF siempre constituye aquí un trato degradante, siendo que el rechazo a la alimentación artificial (ofrecida y/o recomendada y, con más razón, forzada) no es otra cosa que una negativa a un tratamiento médico, y que la voluntad del reclamante antes expresada o documentada en tal sentido –al igual que la de no ser reanimado– no es sino una directiva médica anticipada. Por lo tanto, jurídicamente la respuesta está dada por el respeto y acatamiento a la autonomía decisoria y al derecho a la privacidad del reclamante (cualquier ley que dispusiese la AF sería inconstitucional). Luego, conforme a los criterios éticos con los que se justifique –o no– la huelga de hambre, la muerte del reclamante podrá ser considerada como honrosa o desacreditable, pero, en sí, es un hecho conteste con sus convicciones (erradas o no) e ideales (admisibles o discutibles) que responde a la consideración jurídica recién efectuada.

Referencias

Francisco J. Elizari Basterra. Bioética, Madrid, Ed. Paulinas, 1991. - Eduardo López Azpitarte. Ética y vida. Desafíos actuales, Madrid, Ed. Paulinas, 1990. - Marciano Vidal. “Bioética”. Estudios de bioética racional, Madrid, Ed. Tecnos, 1998.

S

tephen Toulmin ha sostenido que la confusión de propósitos dentro de la profesión médica (v. Crisis de la razón médica) es un problema genuinamente epistemológico expresable en la pregunta ¿qué clase de conocimiento es el conocimiento médico? Mediante una serie de distinciones básicas acerca de las diferentes clases de conocimiento, Toulmin ha podido hacer diversas consideraciones acerca del conocimiento médico. Así, plantea que el espectro del conocimiento médico se mueve continuamente desde un extremo general a un extremo particular y que por eso es necesario reconocer la pluralidad de diferentes tipos de conocimiento médico. Históricamente, la mezcla, el balance y la distribución del énfasis entre estos diferentes aspectos de la medicina ha variado muchas veces y como resultado se han creado nuevos intereses y se han desechado algunos de los viejos. En un sentido epistemológico, entonces, el estatuto del conocimiento médico es un hecho histórico ligado a la práctica de la medicina en un determinado periodo. De ese modo, en medicina como en física hay una incertidumbre intrínseca acerca de todas las aplicaciones particulares de los principios científicos generales; y la teoría y la práctica en la medicina están guiadas por múltiples valores que puedan entrar en conflicto en casos particulares (v. Toma de decisiones médicas). Por eso es que una epistemología médica debe analizar tanto las características de la práctica médica en el nivel personal (reconocimiento de síntomas, justificación del diagnóstico, ajuste de la terapia a la idiosincrasia individual) como los métodos intelectuales y estructuras que la ciencia biomédica comparte con otras ciencias naturales (la selección de instancias ‘puras’, la construcción imaginativa de mecanismos hipotéticos y el poner a prueba las consecuentes explicaciones). La combinación variable, a lo largo de la historia de la medicina, de sus diferentes tipos de conocimiento dio lugar a diversos modelos. Esta visión histórica es relevante para comprender la crisis de la medicina actual (v. Crisis de la razón médica). La expulsión de la medicina natural y tradicional (v. ) de la medicina ‘científica’ y ‘experimental’ puede explicarnos por qué los pacientes recurren hoy a esas alternativas. La problematización de la toma de decisiones (v. ) basada en algoritmos, evidencias y metaanálisis, deja al descubierto el abandono de la prudencia del ‘arte’ médico. Y así podrían citarse otros ejemplos. Pero esa historia también es importante para observar el lugar que en los distintos modelos fue ocupando la ética médica y finalmente la bioética.

Paradigmas de la medicina y las profesiones de la salud. La medicina y, progresivamente, las nuevas profesiones de la salud fueron destacando diversos aspectos teórico-prácticos a lo largo de la historia como para constituir esos distintos modelos o ‘paradigmas’. En los Tratados Hipocráticos destaca el valor de la observación y la noción de la physis (naturaleza) del hombre junto a la ‘buena’ prescripción según los preceptos del Juramento, un documento que mantendría vigencia durante siglos. En Galeno, junto a la observación, cobra más importancia la noción de cuerpo desarrollada por el saber anatómico, y a la vez la prescripción se apoya en el intento –aunque todavía especulativo en gran medida– de justificar la acción terapéutica. Vesalio y Harvey, desde la anatomía y la fisiología, insistirán sobre la observación y el concepto de cuerpo ahora desde una perspectiva propiamente científica. Sydenham, desde la clínica, valorará a su vez el concepto de signo médico y su relevancia para la interpretación y el pronóstico. Corvisart, Laennec y Charcot, desde la visión anatomo-clínica, desarrollarán la correlación entre el concepto de cuerpo humano y el concepto de signo médico basándose en la evaluación lograda por la autopsia. Florence Nightingale fundará la moderna enfermería comenzando por asistir a los pobres e indigentes y culminando con la higiene y los cuidados para los heridos de guerra. Freud y Von Weizsäcker acentuarán el concepto de signo y la interpretación, precisando las diferencias del campo psicológico (v. Psicología) con el campo biológico en medicina y destacando para ello la anamnesis como elemento esencial de la teoría y de la práctica. La terapéutica del siglo XX, apoyada en su desarrollo científico como nunca antes habían podido hacerlo las profesiones de la salud, estará centrada en los progresos de la prescripción y la acción terapéutica que hasta entonces poco lugar tenían en una medicina sin grandes recursos para ello. La reflexión teórica y metodológica de la bioética, a la que le interesará la ‘buena’ prescripción, marcará en cierto modo un intento de retorno a las fuentes, como ocurrió con la reformulación psicoanalítica de la anamnesis.

Las profesiones de la salud en América Latina. Con relación a ese lejano itinerario histórico fundacional, la medicina y las profesiones de la salud se desarrollarían en el ‘Nuevo Mundo’ adoptando la estructura básica del modelo antiguo (v. Orígenes del conocimiento médico), con los complementos latinos y religiosos que el paso de los siglos le habían dado. La práctica médica en América Latina

fue regulada tempranamente por una autoridad médica superior llamada Protomedicato. Se trataba de un consejo facultativo presidido por un médico al que se obligaba a vivir donde funcionaba la Audiencia de Justicia y cuyo trabajo se orientaba a examinar y regular todos los problemas médicos en su área de influencia. Aunque esta institución probablemente ya existía en Aragón en el siglo XIII, fue creada por los Reyes Católicos Fernando de Aragón e Isabel de Castilla en 1477. Carlos V ordenó que las prácticas médicas, quirúrgicas y farmacéuticas en América fueran reguladas como en España; y en 1542 el Protomedicato fue regulado por las Nuevas Leyes de Indias que Felipe II formalizaría en 1570. Finalmente, la totalidad de la legislación de Indias sería compilada en 1680 por Carlos II (Carlos II, 1680). El Protomedicato fue creado primero en México y Perú (1570) y luego en Cuba (1634), Nueva Granada (hacia 1640), Buenos Aires (1776) y Santiago de Chile (1786). El Protomedicato examinaba a los médicos y estaba comisionado para trabajar e informar a España acerca del número de médicos españoles y también indígenas, para hacer un control de los boticarios e inspeccionar los barcos, y para ordenar cuarentenas y tomar cualquier tipo de medidas sanitarias. Los protomédicos debían también conseguir información acerca de árboles, plantas, hierbas y semillas de la región y de sus usos médicos por los españoles o los indios, como fue el caso del primer protomédico de México, Francisco Hernández, que describió cerca de cuatrocientos tipos de plantas usadas por los nativos. En este sentido, se observa una importante diferencia con las colonias francesas e inglesas en América, donde las regulaciones médicas no se impusieron sino a finales del siglo XVIII. También hubo diferencia de estas con América Latina respecto a la organización de los sistemas de salud, el lugar de los hospitales públicos para los mismos y la protección de la salud (v. Derecho a la salud).

La educación médica. La educación médica colonial en América Latina se basó en los programas educativos de las universidades de Salamanca, Valladolid y Alcalá de Henares, tal como se exigía en España. La primera institución en enseñar medicina en la región durante el periodo colonial y el mejor ejemplo de esta educación fue la Real y Pontificia Universidad de México fundada en 1551. Allí se requería un curso previo de Humanidades y un programa de cuatro años estudiando a Hipócrates, Galeno y Avicena, y luego el tener experiencia práctica con un médico graduado y una tesis para el grado de doctor. En el siglo XVII se crearon cátedras de Anatomía, Cirugía, Método y Terapéutica, Astrología y Matemáticas, y desde 1645 en adelante los estudiantes estaban obligados a realizar disecciones anatómicas. Las

cátedras de Anatomía Práctica, Fisiología, Técnica Quirúrgica, Clínica y Medicina Legal se introdujeron en el siglo XVIII. Aproximadamente diez médicos se graduaban cada año. Y, aunque con más dificultades que en México, otras universidades latinoamericanas también enseñaban medicina, como la Universidad de San Marcos de Lima en Perú desde 1551, el Colegio Santo Domingo en Bogotá desde 1639, la Universidad de San Carlos de Guatemala desde 1676, la Universidad de Santo Tomás de Aquino en Quito desde 1693, la Universidad de San Jerónimo de La Habana desde 1726, la Universidad de San Felipe en Santiago de Chile desde 1756, y la Real y Pontificia Universidad de Caracas desde 1763. Esto marca otra diferencia con los territorios coloniales ingleses donde la primera escuela de medicina fue creada en Filadelfia en 1765. La ética médica, tan lejos de las decisiones autónomas en el contexto colonial, fue hipocrática pero también religiosamente canónica como lo ordenaba la ley: los médicos debían advertir a sus pacientes acerca de la confesión, especialmente en las enfermedades agudas, porque se consideraba que la cura del cuerpo algunas veces llegaba por la cura del alma. Y la educación médica, así como los estudios generales, era intrínsecamente aristocrática: para ser estudiante en cualquier universidad era necesario probar la nobleza y ‘limpieza de sangre’. La ética médica colonial en América Latina fue entonces hipocrática, religiosamente canónica y aristocrática, pero sobre la base de exigencias claras de un buen conocimiento teórico y experiencia práctica.

Medicina y religión. Cuando la profesión de enfermería todavía no existía, las órdenes religiosas tuvieron un rol esencial en el cuidado de los pacientes a través de los hospitales, iglesias y conventos; y la mayoría de los hospitales en América Latina tuvo un origen y administración religiosos. Después de su fundación en Granada en 1537, la Orden de los Hermanos Hospitalarios de San Juan de Dios comenzó a trabajar en América. A su vez, la Orden Hermanos de la Caridad de San Hipólito nació del hospital de San Hipólito, fundado en México en 1567, y Pedro de Bethancourt creó la Orden de los Bethlemitas desde el hospital Nuestra Señora de Belén, fundado en Guatemala en 1657. En un Nuevo Mundo tan catastrófico para la salud, donde el conocimiento científico y técnico era todavía tan pobre, es posible imaginar la importancia de las virtudes teologales cristianas de la Fe, Esperanza y Caridad, así como la compasión, fortaleza y templanza. Se trataba de un lenguaje operativamente más eficiente para cuidar a los pacientes y el sufrimiento de la gente y al mismo tiempo el

mejor camino para lograr un sincretismo entre las religiones aborígenes y la fe católica.

El siglo XIX. A comienzos del siglo XIX, las condiciones de salud en América Latina tenían el mismo patrón epidemiológico introducido por la Conquista: alta mortalidad por viruela y enfermedades infecciosas, enfermedades pulmonares en los trabajadores de la minería y hambre. Simultáneamente el modelo de industrialización europea generaba el movimiento sanitario británico y la higiene pública como disciplina experimental. Después del descubrimiento de Jenner en 1798 de la inmunidad por el virus de la viruela, las vacunaciones comenzaron en América y en 1881 el médico cubano Carlos Finlay presentó su tesis sobre la transmisión de la fiebre amarilla en la Academia de Ciencias de La Habana. La medicina ‘científica’ y ‘experimental’ propuesta por Claude Bernard se asoció entonces a un nuevo tipo de paternalismo (v. ) en la moral médica: el de la figura del médico como hombre de ciencia. El antiguo sistema de salud caritativo también cambió: en 1884 Bismarck introdujo en Alemania un nuevo sistema nacional colectivo de salud que fue adoptado en diferentes países europeos y que también sería aplicado en América Latina. El control administrativo de la medicina por una institución feudal como el Protomedicato fue remplazado por el nuevo modelo de evaluación médica introducido por la British Medical Association (1836), la American Medical Association (1847) y la Association Générale de Médecins de France (1858). La educación médica también reflejó todas esas transformaciones como una reforma en las exigencias tradicionales del modelo colonial español. Fue el mismo Protomedicato el que en 1800 abrió esta tendencia en Buenos Aires enseñando como modelo el programa de la Universidad de Edimburgo. En 1808 el Real Colegio de Medicina y Cirugía de San Fernando en Perú también reformó su programa de educación médica tomando como modelos los programas de las universidades de París y Leiden. Esta educación médica del siglo XIX se caracterizaba por el pequeño número de estudiantes en relación con el siglo siguiente, y un creciente número de profesores, horas de enseñanza, especialidades médicas e institutos de investigación como líderes del nuevo progreso médico. Pero también en la ética médica pudo notarse esta nueva influencia europea y norteamericana sobre la educación médica. El modelo de educación médica de Edimburgo seguido en Buenos Aires se fundaba en la ética de las virtudes para médicos, de John Gregory. Años después, la fuertemente influyente Ética Médica de Percival llegó a ser un refinamiento de la vieja moral cristiana y aristocrática, pero al mismo tiempo una moral más democrática como en el Código de Ética de la

American Medical Association en 1847. Y si bien esta influencia aparecería expresada el siglo siguiente como un Código de Ética Médica en América Latina, el ethos colonial ya había cambiado definitivamente en este periodo. Así es interesante observar cómo esa impronta de la moral médica en la primera mitad del siglo XIX llegará a verse hasta finales del siglo XX en la educación médica de los egresados de la Universidad de Buenos Aires y de su Hospital de Clínicas, como una concepción aristocrática y de las virtudes del médico como caballero y maestro.

El siglo XX. Durante el siglo XX, la ética médica latinoamericana giró en su acento como modelo conceptual de la deontología a la bioética. En 1916, y todavía bajo la influencia de la Deontología de Grasset, el código latinoamericano de ética médica más influyente, debido a Luis Razetti, fue aprobado en Venezuela. Después de ello se aprobaron códigos similares a nivel nacional en distintos países de América Latina. La ética médica deontológica había estado centrada en la conducta profesional y en la antigua tradición de la ética médica desde Hipócrates a Gregory y Percival. Pero durante la segunda mitad de la década de los ochenta el abordaje teórico y metodológico de la bioética se fue incorporando progresivamente a la ética médica. La totalidad de la concepción de los ciclos vitales, la relación médico-paciente y la responsabilidad del Estado en las políticas públicas, basadas en el ethos comunitario y su historia, debían desarrollarse con muchas diferencias entre los países latinoamericanos dada su diferente estructura etnológica y la distribución de su población por edad, lugares de residencia, ingresos, expectativa de vida, perfil epidemiológico y muchas otras características de un ethos pluralista. Los avances en la salud pública logrados durante el siglo XIX dieron lugar a la creación en 1902 de la Oficina Sanitaria Panamericana –luego Organización Panamericana de la Salud (OPS)– que fue el primer antecedente regional de la Organización Mundial de la Salud. Era gobernada por la Asamblea General de Ministros de Salud de todos los países de la región. Este cuerpo administrativo internacional llegó a ser una suerte de versión moderna para el control administrativo regional de la salud, como lo había sido el antiguo Protomedicato colonial. Durante nueve décadas la ética médica en esta institución se concibió desde la tradicional concepción paternalista hipocrática. Pero a fines de la década de los ochenta la OPS reconoció los avances de la bioética en el campo y apoyó su desarrollo, aunque optando por un modelo principialista desconectado de los avances en salud pública que la propia organización había logrado durante casi un siglo.

Bioética y medicina. Una de las propuestas más completas para construir un modelo del conocimiento médico que pudiera responder en modo fundamentado a la pregunta que se hacía Toulmin, fue la presentada por Pellegrino y Thomasma (1981) en sus Bases filosóficas de la práctica médica. Para esos autores resultaba necesario comenzar con una filosofía de la medicina que se desarrollara desde la misma práctica de la medicina tomando como punto de partida la relación entre médico y paciente. Siendo la medicina una disciplina práctica, de experiencia, en la cual mucha teoría es teoría acerca de la práctica, resultaba esencial la discusión sobre la relación entre teoría y práctica en medicina. Para saber qué esperar del médico era necesaria una definición de medicina. Y podía comenzarse diciendo que la medicina es una disciplina intermedia entre la ciencia y el arte, cuyo carácter distintivo parece ser la restauración del bienestar en el acto médico. La interacción clínica resultaba por ello el material a priori de la medicina como disciplina unitaria.