Doble estándar

Dirceu Greco (Brasil), Universidad Federal de Minas Gerais

Investigación en salud

Introducción. El término, generalmente utilizado en investigación clínica, se refiere a los diferentes niveles de acceso a cuidados de salud que se ofrezcan a voluntarios, por lo general en relación y conforme a su nivel socioeconómico o al del país donde la investigación se lleve a cabo. El acceso a los mejores métodos comprobados de cuidados, ya sea para diagnóstico, prevención o tratamiento, es una norma o estándar único aceptable en países industrializados donde se origina la mayoría de ensayos clínicos con medicamentos realizados en los países del llamado mundo en desarrollo. En ellos, o en su mayoría, el acceso habitual a la salud pública es mucho menor que los mejores métodos comprobados internacionalmente (best proven), e inexistente en algunas situaciones o patologías. Cabe recordar que esto ocurre en estas regiones no por desconocimiento de los investigadores, ni por distinta percepción ética, sino porque la población de esos países carece de condiciones financieras para ello. Así, esta diferencia se da por cuestiones económicas y no éticas.

Breve historia de la postulación del doble estándar moral en investigación biomédica. Uno de los importantes marcos de discusión internacional sobre la utilización de dos medidas distintas en investigación humana tuvo lugar tras dos publicaciones científicas en 1997: a) Editorial, de Marcia Angell (1997), criticando investigaciones sobre transmisión vertical de VIH realizadas en países de África, República Dominicana y Tailandia, financiadas por los Institutos Nacionales de Salud (NIH) de Estados Unidos, con embarazadas infectadas por VIH. En estas investigaciones, la mitad de las voluntarias recibieron zidovudina en dosis menores a las del esquema mostrado eficaz en

1994 en el ensayo clínico ACTG 076, adoptado por el Servicio de Salud Pública de Estados Unidos; la otra mitad recibió placebo. Angell cuestionó si los investigadores involucrados en estas investigaciones estaban repitiendo fuera de su país una conducta antiética como la del estudio de la historia natural de sífilis realizado en Tuskegee, Alabama; b) El artículo de Lurie y Wolfe (1997) en el que se analizaba una serie de proyectos sobre VIH patrocinados por los NIH y realizados en países en desarrollo, con críticas semejantes a las de Angell.

Situación actual del tema. ¿Quiénes postulan hoy el doble estándar, quiénes se oponen y qué intereses se encuentran detrás de la defensa del doble estándar? La expansión de los ensayos clínicos multicéntricos internacionales, que adquirió mayor impulso en las últimas décadas del siglo XX, principalmente después de la aparición y expansión descontrolada de la infección por VIH/sida, coincidió también con una mayor frecuencia de proyectos en los cuales el nivel de acceso a los cuidados de salud es bastante menor a lo propuesto médica y éticamente. Estos proyectos comprenden, por supuesto, a los pobres y excluidos del tercer mundo. Cabe recordar que situaciones similares ocurrieron, y tal vez aún ocurran, en los países centrales, involucrando nuevamente poblaciones más pobres y menos valoradas por la sociedad. El ejemplo seminal es el estudio de la historia natural de la sífilis, promovido en Tuskegee por el Servicio de Salud Pública de Estados Unidos (DHHS), con más de 400 voluntarios infectados por Treponema pallidum. Este proyecto, que se inició en 1932 y solo fue interrumpido en 1972 tras denuncias hechas a la prensa, refiere que a pesar de que la penicilina estuviera disponible en la década de los cuarenta, ninguno de los voluntarios fue tratado. Esta deplorable conducta alcanzó a individuos que, además de pobres eran negros, lo que aporta un dato más al esquema de doble estándar: el racismo además de la pobreza.

Lo que anuncian las normas éticas internacionales. La más reconocida de ellas, la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial, revisión de 1996, ya estipulaba (ítem 30 de la actual versión) que “todas las personas, inclusive aquellas del grupo control, deben tener acceso a los mejores cuidados médicos comprobados (best proven medical care)”. Asimismo, con esta norma establecida con participación de representantes de diversas asociaciones médicas nacionales y en presencia significativa de representantes de Estados Unidos y de otros países centrales, tuvieron lugar investigaciones como la de Tuskegee. Es posible que, a partir de los años de 1970, proyectos semejantes no habrían sido aprobados para realizarlos en países

industrializados. Las razones son variadas y no exclusivas, entre ellas la propia exposición pública de aquel suceso y, mucho más importante, el ejercicio de la mayoría de los potenciales voluntarios de estos países, que entienden que tienen derechos y luchan por ellos. Los argumentos ofrecidos por los investigadores y las agencias favorables al menor acceso a cuidados de salud sostenían que estos dependen del lugar y la población en estudio. Así, el empleo de un doble estándar fue defendido por investigadores y agencias (Levine, 1999; Temple, 2000; Koski, 2001), presionando por modificaciones en la Declaración de Helsinki o su simple abandono, argumentando que: 1. El papel del investigador en el mundo real es injusto ya que no sería una obligación de los investigadores el atender o resolver los grandes problemas de desigualdad mundial. 2. Los niños y las niñas africanas, dominicanas y tailandesas, hijos e hijas de madres infectadas por VIH, en los estudios citados, corrían gran riesgo de infectarse. Al disponer de antirretrovirales para la mitad de las madres y placebo para la otra mitad, habría disminuido el riesgo de infección para el 50% de ellas. 3. El mejor método comprobado nunca sería usado en aquellos países; por tanto, en la confirmación, lo correcto era utilizar como grupo control lo que esas mujeres tenían acceso en sus países, que no era nada. 4. Para ofrecer mejores cuidados habría un aumento de costos de las investigaciones, lo que traería el riesgo de atrasar el desarrollo de nuevas drogas y de impedir por completo su desarrollo. Este argumento, usado sin comprobación técnica, parece frágil ante los grandes gastos de la industria farmacéutica con el marketing de productos investigados. En este sentido, Bhutta (BMJ, 2004) defiende que el estándar de tratamiento depende del contexto de la investigación y que las intervenciones desplegadas en el mundo desarrollado no pasarían por el filtro costo-efectividad-sustentabilidad en países en desarrollo. También de acuerdo con él, “el debate sobre standard of care debe resolverse de modo que no impida investigaciones dirigidas a mejorar los sistemas de salud y debería permitir mejora pragmática en lugar de esperar cambios revolucionarios en los sistemas de salud, los cuales podrían no ocurrir jamás”. Lie y colaboradores (2004) también consideran que es ético el empleo en investigaciones en países en desarrollo de patrones más bajos de acceso a cuidados de salud, basándose en el supuesto consenso internacional (en desacuerdo con la Declaración de Helsinki). Estos autores confunden argumentos económicos (pobreza local, falta de acceso a cuidados médicos necesarios en salud pública) con argumentos éticos, basándose en aquellos para justificar la disminución de requisitos éticos (Schüklenk, 2004).

Contraargumentos y síntesis. La posición crítica y favorable al acceso a los mejores métodos comprobados postula argumentos por una ética independiente del origen social de los voluntarios o de la capacidad económica local. En el marco controlado y hasta “irreal” de los ensayos clínicos, la discusión sobre el acceso a los mejores cuidados internacionalmente comprobados debería estar superado, pues en este proceso controlado y tan bien planeado, es posible el previo establecimiento de mejores condiciones para la realización de estudios conjuntos que involucren al patrocinante, los servicios de salud públicos, los investigadores y la población. Este punto puede estar aún más acentuado cuando, en la actualidad, la verdadera discusión internacional en relación con el acceso a medicamentos involucra uno de los tratamientos más caros para las personas que viven con VIH/sida. Lo que se discute en los foros internacionales no es quién, sino cuándo y cómo hacer para que todos tengan acceso en situaciones más amplias y complejas de salud pública. Así, la experiencia acumulada con el planeamiento y establecimiento de ensayos clínicos y en especial, con el cumplimento de los requisitos definidos por la Declaración de Helsinki, puede ser un ejemplo para que esto también se dé en relación con la salud pública. Por desgracia, en salud pública aún existe un doble estándar en diagnóstico, acceso a cuidados médicos y a medicamentos. Esto ocurre principalmente en países en desarrollo y, en países desarrollados, a personas con menores condiciones financieras, que tienen acceso diferente y peor que la población rica local. El establecimiento de un único estándar para los ensayos clínicos contribuirá a que se intensifique la lucha para que esto acontezca también en salud pública.

En síntesis, no hay necesidad de más normas y directivas para que los derechos humanos sean respetados. Lo necesario es la aplicación real y universal de normas ya existentes. Lamentablemente lo que ocurre es la aparición de diversas directrices con divulgación internacional, originadas en países desarrollados, para ser aplicadas en investigaciones en países en desarrollo, con requisitos éticos menos estrictos (CIOMS, 2002; Nuffield, 2002; UNAIDS, 2000) que los divulgados por la Declaración de Helsinki. Esta última es la más antigua, la más democráticamente discutida y más reconocida como pilar ético para investigaciones que involucren al ser humano. Sin embargo, hubo presión constante para volverla menos rígida, para suprimirla (Lurie y Greco, 2005) o para desjerarquizarla por completo, dando lugar a que cada uno use la directriz que mejor le parezca, sin proteger en verdad a las personas participantes. No hay duda de la necesidad de la investigación con seres humanos para el desarrollo de medicamentos y vacunas

eficaces, ni de que estas deben ser científica y éticamente adecuadas, respetando la autonomía del voluntario y los principios de equidad y justicia. Las investigaciones deben ser significativas para la población involucrada, y sus resultados, aplicables y sustentables. Cabe recordar que si los patrones éticos fueran disminuidos, será más difícil su recuperación futura y que, si no hubiese limitaciones económicas, el empleo de mejores métodos diagnósticos y terapéuticos sería sin duda el patrón mundial. Es también indiscutible la necesidad de investigaciones para el desarrollo de mejores métodos preventivos, de medicamentos y de vacunas más eficaces, pero la verdadera urgencia es que todos tengan acceso a lo que sea eficaz, ya que los ensayos clínicos, ética y científicamente correctos, pueden y deben ser realizados en comunidades-países con menor vulnerabilidad.

Perspectivas por una sola ética, un único estándar. 1. Mantener los más rígidos requisitos éticos para investigación biomédica aplicables igualmente a todos los voluntarios (Greco, 2000; Macklin, 2004), con independencia de raza, color, localización geográfica o poder económico, como lo anunciaron las normas emanadas de la Declaración de Helsinki (2000), buscando retirar de esta las notas de aclaración (párrafos 29 y 30) que la debilitaron. Utilizar el evidente impacto de la ética en investigación en una tarea más difícil de aplicación práctica de resultados de los ensayos clínicos. La comunidad científica debe posicionarse para poder proporcionar a todos los que necesiten el producto en investigación que se muestre eficaz (Benatar, 2002; Greco, 2003). Esto podrá evitar el uso y exploración de comunidades-regiones-países vulnerables en investigaciones no éticas. 2. Establecer el mismo respeto al paciente –la

autonomía, la información y su consentimiento en las situaciones de asistencia a la salud–, como condición indispensable para disminuir desigualdades. 3. Buscar la validación de las directrices éticas para investigaciones emanadas de la Declaración de Helsinki a través, por ejemplo, de un documento internacional emitido por la Organización Mundial de la Salud u otro organismo que reafirme la implementación de una única ética, un único estándar.

Referencias M. Angell. “The ethics of clinical research in the third world”, N Engl J Med 1997; 337: 847-849. - Z. Butha. “Standards of care in research-Should reflect local conditions and not the best western research”, BMJ 2004; 329:1114-1115. - D. B. Greco. “Poder e injustiça na pesquisa envolvendo seres humanos”, pp. 257-269, en V. Garrafa, L. Pessini (organizadores), Sociedade Brasileira de Bioética, Centro Universitário São Camilo, Edições Loyola, 2003. - G. Koski, S. L. Nightingale. “Research Involving Human Subjects in Developing Countries”, NEJM 2001; 345:136-8. - R. J. Levine. “The need to revise the Declaration of Helsinki”, Bull Med Eth 1999; 150:29-33. - R. K. Lie, E. Emanuel, C. Grady, D. Wendler. “The standard of care debate: the Declaration of Helsinki versus the international consensus opinion”, J Med Ethics 2004; 30:190-193. - P. Lurie, D. B. Greco. U.S. Exceptionalism Comes to Medical Research, Lancet: 1117-1119, 2005. - P. Lurie, S. M. Wolfe. “Unethical trials of interventions to reduce perinatal transmission of HIV in developing countries”, NEJM 1997; 337: 1003-1005. - R. Macklin. Double standards in medical research in developing countries, New York, Cambridge University Press, 2004. - Nuffield Council on Bioethics. The ethics of research related to research in developing countries, London, Nuffield Council on Bioethics, 2002. - R. Temple, S. S. Ellenberg. “Placebo-controlled trials and active-control trials in the evaluation of new treatments. Part 1: ethical and scientific issues”, Annals of Internal Medicine 2000; 133:455-463.

L

a historia de la ética desde su origen es la historia de las ideas de dignidad, igualdad y justicia. En el final del Gorgias, cuando Sócrates dice que el mejor modo de vivir es el que consiste en vivir practicando la justicia, enuncia el supuesto básico de la vida ética que sigue siendo hoy el supuesto básico para una bioética verdadera. El respeto de la dignidad humana, la igualdad de derechos y la justicia son las únicas garantías de la paz en el mundo para el derecho de los derechos humanos; por esto, una bioética universal –esto es, una ética de la vida en términos universales– no puede sino conjugarse con los derechos humanos. Porque la bioética está destinada o bien a fortalecer y profundizar la moral mínima que supone el respeto de los derechos humanos en tanto consenso prescriptivo universal o bien a debilitar y confundir sus fines. Pero en modo alguno la bioética y los derechos humanos pueden ser campos disociados. Siendo que en el derecho internacional de los derechos humanos la humanidad ha logrado definir por primera vez los contenidos básicos de una ética universal, la bioética ha de suponerse como un campo normativo dirigido a fortalecer y, sobre todo, a profundizar esos contenidos en un ámbito de acción particularizado.

Racionalidad moral e idea de justicia. Desde que la historia nos ha dejado testimonio, no hay idea moral de mayor dinamismo conceptual que la de justicia (v. Idea de Justicia). Una y otra vez, cuando la razón ya había justificado con su racionalidad jurídica y política, científica y ético-formal, las relaciones de propiedad y distribución de los bienes materiales en todas las sociedades que nos antecedieron y en las que hoy vivimos, hubo actos simples de rechazo fundados en convicciones íntimas de injusticia expresadas como indignación. A lo largo de la historia han sido esos actos los que han exigido realidades que la razón de principios universales nunca hubiera justificado por sí misma. Han sido actos mediados por un razonamiento moral simple, pero portadores siempre del elemento esencial del discurso moral que es la imparcialidad. Una imparcialidad que, entendida como desestimación de intereses particulares, se comprende en modo más coherente cuando es expresada por aquellos que tienen sus necesidades y libertades básicas insatisfechas y claman por ellas. Porque la demanda de satisfacción de necesidades y libertades básicas, a diferencia de las demandas egoístas, es auténticamente imparcial en

Justicia y Derechos Humanos 1. Justicia, igualdad y equidad

la medida que podemos imaginar sea aplicable a cualquier individuo humano en dicha situación (v. Igualdad y diferencia). No ocurre lo mismo con las pretensiones de validez de aquellos cuyo bienestar y calidad de vida ha superado las barreras de la pobreza o la indigencia. La dinámica entre libertad e igualdad en unos y otros es muy distinta. Es por ello que los supuestos básicos de la moral se encuentran mejor expresados por el lenguaje común de aquellos que, aun siendo simples en sus capacidades justificatorias racionales, pueden mostrar en sus actos de demanda una mayor veracidad moral. Han sido esos actos los que han puesto en marcha la necesidad de nuevas justificaciones. Por eso cabe preguntarse, como se preguntaba Platón en Protágoras, ¿quiénes podrán ser maestros de la virtud mayor del ciudadano que es la justicia? Puede responderse diciendo que siempre habrán de ser aquellos que formulen en términos de una expresión simple el lugar donde están los supuestos de una visión estético-moral de la vida y que puedan mostrarla en el ejemplo de sus conductas. Los defensores de los Derechos Humanos, se trate de personalidades reconocidas en el campo o de cualquier paciente, familiar o ciudadano, pueden dar esos ejemplos. El arte de la vida moral podrá superar diversos aspectos de esos ejemplos, pero no podrá prescindir de la virtud encerrada en ellos. El progreso moral, si se lo acepta, no es el simple resultado de nuevas justificaciones, sino el proceso dialéctico que de las certezas de la conciencia libre formuladas en exigencias lleva a reconocer en modo justificado los descubrimientos morales cuando a estas justificaciones se las considera en armonía con los derechos humanos básicos. Por la racionalización de la moral por supuestos expertos racionales, cuando se trata de hablar de justicia, aparece ante esto como una vertiente encubridora del lugar donde en verdad se validan los juicios morales. Un sistema de justicia incluye todas las instituciones y los procedimientos establecidos por la sociedad –formales, tradicionales o alternativos (v. Sistemas normativos indígenas)– para determinar derechos y resolver conflictos, tanto en el orden interno como en el orden regional. La seguridad jurídica consiste en que todas las personas puedan disfrutar de sus derechos y libertades sin discriminación alguna, sin interferencias ilegítimas de otros individuos o de funcionarios estatales, en que su dignidad no se encuentre amenazada por factores heterónomos y que tengan

la certeza de que hay condiciones sociales para su desarrollo pleno en el tiempo como seres humanos. En relación con el sistema de justicia, hay que considerar las políticas públicas que hacen referencia a la voluntad política de los gobiernos de proteger los derechos y libertades y a la identificación de líneas de acción, la búsqueda de las fuentes de financiación y la puesta en marcha de los mecanismos institucionales de protección y promoción de los derechos humanos y de sanción a los violadores. En esa trama se interrelacionan el sistema de justicia, la seguridad jurídica, las políticas públicas dirigidas a proteger al ciudadano como sujeto de derechos, y las garantías de acceso a la justicia, donde se hace realidad o no una moral básica para la vida y el vivir comunitario. La bioética latinoamericana no puede dejar de tener en cuenta estos conceptos fundamentales para su teoría y su práctica.

Elementos constructivos de la justicia. La bioética se ha ocupado de la justicia en atención de la salud y de la ética política en el orden internacional, y se presume que puede hacer importantes contribuciones tanto a su teoría como a su práctica. Algunos autores creen, sin embargo, que hay una diferencia insalvable entre el discurso práctico de los políticos y científicos sociales y el discurso teórico de los filósofos. Así suele hablarse de dos tipos de racionalidad. Por un lado, la racionalidad económica, estratégica, basada en los intereses de los Estados más fuertes, sustentada militarmente, ‘realista y práctica’, atenta a los beneficios. Por el otro, la realidad histórica del ejercicio de esa racionalidad moderna, sus consecuencias, la disparidad entre los resultados y sus costos sociales que la cuestionan éticamente. El mundo ha evolucionado hasta hoy según una trama compleja de acciones e ideas donde el poder y la imposición de unos sobre otros parece haber destacado. Pero nunca tuvo el hombre tanto poder como para destruirlo todo. El desarrollo nuclear ha vuelto absurda, y cada día la hace más, la noción de fuertes y débiles. La conquista de la naturaleza se alcanza al precio de la destrucción. Las comunicaciones han integrado todos los rincones del mundo y hay elementos para creer que la razón comunicativa y las teorías de la justicia sean algo más que un discurso ideal si se logra transformarlas en filosofía práctica. Por eso hay que atender a un análisis de los principales criterios de justicia y a que la misma cobra realidad en distintos niveles de las políticas internacionales, la política interior de cada Estado, las instituciones y los individuos, que no pueden excluirse entre sí. Para la elaboración de un concepto riguroso de justicia hay que dar cuenta al menos de tres elementos constructivos fundamentales: el modelo o plan de distribución de los bienes, el sujeto individual o social que ha de asignar esos bienes y los

resultados conseguidos en relación con el modelo considerado.

Teorías de la justicia. Las teorías de la justicia y los argumentos éticos que se dan para la defensa de las distintas posiciones ante los problemas prácticos pueden ser analizadas en relación con este esquema, si no se olvida la dinámica permanente entre cada uno de sus componentes. 1. Teorías de la justicia basadas en la planificación. La planificación ha crecido como una opción contemporánea para dar respuesta a diversos problemas; los Estados han creado secretarías especiales para ello. Los países socialistas centraron su idea de justicia en la planificación. A pesar de esto, los problemas de justicia han seguido aumentando. La idea de que hay que ajustarse a un plan para alcanzar la justicia no es nueva, ya que tanto Aristóteles como Santo Tomás concibieron la justicia como un restablecimiento del orden natural existente, donde el plan ya estaba trazado. Esta posición fue expresada, asimismo, en la opción del hombre como administrador de la naturaleza. Con Hobbes, Locke y Rousseau se postuló también una insistencia en el plan, que no era el de la naturaleza, sino el que los hombres establecen en el contrato social (v.). Los contractualistas piensan que los resultados visibles de las inequidades en las demás concepciones hacen necesario el contrato y que el hombre supera el estado de naturaleza y puede aspirar a dominar la misma. Ese pacto o contrato puede ser de diversos tipos, de modo que los estados pueden tener distintas realidades de justicia. En cualquier caso, es esencial la idea de libertad para acordar posiciones. La posición de los países desarrollados, en especial la de Estados Unidos, ha defendido frecuentemente el argumento del orden natural o statu quo. La exigencia de planes de ajuste económico a los países subdesarrollados se enmarca en esta posición. Los países subdesarrollados, por su parte, están interesados en el contrato, pero se enfrentan a la negociación en una situación mas débil de poder. La importancia de estos países en la evolución de los problemas ambientales, sin embargo, ha hecho aumentar este poder. En este conjunto de teorías, Amartya Sen ha venido a destacar la libertad como elemento básico para que las personas puedan establecer su propio plan de vida (v. Capacidades, proyecto de vida y sistema de derechos). 2. Teorías de la justicia basadas en los resultados. Para Bentham, John Stuart Mill y Keynes, entre otros, el elemento más importante de la justicia son los resultados o utilidad pública. Lo útil es bueno; lo útil es justo; la mayor felicidad del mayor número es la medida de lo justo y de lo injusto. Si el consumo aumenta, aumenta también la riqueza y el bienestar general. La seguridad social en salud, propuesta por William Beveridge en 1942 y luego desarrollada en Europa, apuntaba a

este aumento de la utilidad pública. Si el consumo de salud aumentaba, aumentaría también la producción global en un porcentaje mayor. Los que defienden los resultados se oponen a la planificación porque restringe la libertad, y sin esta la producción no tiene incentivos. Es la posición del liberalismo clásico. La libertad de las compañías a la explotación de los recursos naturales les parece justificable porque el mercado se encargará de regular las desigualdades. En las relaciones NorteSur, los países subdesarrollados se quejan por los resultados arrojados por la modernidad para ellos, mientras los países desarrollados hablan del progreso mundial en estos cinco siglos. 3. Teorías de la justicia centradas en el agente moral. Para Rawls, la justicia consiste en la armonía entre libertad e igualdad, entre derechos humanos y derechos económicos. La aplicación de esta aproximación a las relaciones internacionales y los problemas de justicia global ha enfatizado el papel de las instituciones frente a las políticas. Los acuerdos económicos internacionales pueden conducir a inequidades, pobreza, malnutrición y enfermedades; los acuerdos políticos, al desarrollo del armamentismo y la violencia, si no existen instituciones que garanticen lo contrario. Por ello, el papel del agente moral es esencial para alcanzar la justicia. No obstante, el papel de las instituciones ha sido doblemente cuestionado. Por un lado, y sobre todo a escala nacional, la burocracia de las instituciones del Estado ha sido criticada por no asegurar la participación de los ciudadanos en la discusión de las cuestiones públicas; por el otro, a escala internacional, organismos como las Naciones Unidas son criticados porque, aunque cuentan con buenos planes o programas, no alcanzan grandes resultados.

Justicia, vida saludable y salud integral. En América Latina es necesario desarrollar una bioética crítica cuyo fin sea una comunidad respetuosa de los valores humanos esenciales en la vida y el vivir, para que puedan conjugarse en modo armónico los valores culturales comunitarios, los principios éticos universales y los derechos humanos básicos. El concepto que integra el conjunto de valores esenciales es la justicia, ya que se lo ha de entender como el que define el horizonte de ‘la vida buena’ (v.) en su sentido más amplio. Pero como práctica política de un ideal de vida buena circunscrito al terreno de la vida saludable –dado que la bioética trata de la medicina, las ciencias de la vida y sus tecnologías conexas–, la práctica de la moral comunitaria que pueda estar encerrada en cualquier bioética no puede ser entendida sino como construcción social de las exigencias morales que buscan reconocimiento jurídico por el Estado en el campo de la vida y la salud (v. Equidad en salud). Sin embargo, aun sosteniendo que la bioética es una práctica transformadora sustentada en la

idea de justicia, se debe decir que los valores humanos esenciales de la vida, la identidad, la integridad, la libertad, la salud y el bienestar que ha de respetar la bioética aparecen ligados a las ciencias de la vida y la atención de la salud en sus conceptos científicos y las evidencias de sus verdades, y en sus operaciones técnicas y el grado de eficacia en sus resultados. No podemos hablar de justicia sin tener respaldo empírico para nuestros enunciados morales. De este modo, al hablar de la vida de un embrión o de un paciente en estado vegetativo persistente o de la mortalidad infantil o de los años de vida perdidos en perspectiva sanitaria que podrían haberse evitado, necesitamos conceptos de la biología, la estadística, las técnicas de intervención o procedimientos de determinación de la muerte, etc. Lo mismo sucede con la identidad (en perspectiva psicológica, sociológica, antropológico cultural, genética) y los demás valores. Al hablar de ‘salud’ como conceptos científicos y operaciones técnicas de atención de la misma, estamos utilizando un aspecto restringido del término (y por tanto más ‘biomédico’), opuesto de enfermedad. Pero si el concepto integrador de los valores éticos básicos es la justicia, el que integra los conceptos científicos y las operaciones técnicas será el de salud, entendido en un sentido amplio (bio-psicosocial) que se pueda enunciar como ‘salud integral’ (v. Salud y enfermedad). La salud como concepto integrador de las evidencias científicas y criterios de eficacia técnica disponibles (no de las prácticas saludables en sí, pero sí de las pretensiones de validez universal de esas prácticas), y a diferencia de la justicia como práctica política de todo ciudadano, exige el conocimiento especializado, la práctica suficiente y la responsabilidad necesaria que ha de descansar en un conjunto de miembros de la comunidad o agentes de salud de las más diversas disciplinas. Por eso resulta intrínsecamente errónea la concepción de la bioética que postula el principialismo de autores como Beauchamp y Childress, Engelhardt, Macklin, Gracia Guillén y Gillon, entre otros, cuando parten del supuesto de la justificación moral basada en la beneficencia, la no maleficencia, la autonomía y la justicia como cuatro principios éticos ‘prima facie’. Porque entre muchas otras objeciones que se le han hecho a dicha concepción (v. Bioética. Crítica Latinoamericana), hay que considerar que si bien la beneficencia y la no maleficencia se relacionan fuertemente con el conocimiento y la experiencia de los profesionales de la salud, la autonomía remite a la decisión libre de individuos o grupos; la justicia es un valor, un principio y una virtud, que corresponde a todas y cada una de las personas tanto en su concepto como en su juicio y su razonamiento. Por eso nunca ha sido ni podrá ser un principio ‘prima facie’ que pueda ser ‘balanceado’ ante otros

principios para dilucidar cuál de ellos se impone con mayor fuerza de obligación moral. La justicia es una idea que, como la de dignidad, atraviesa al conjunto