Bienestar, dolor y sufrimiento

Miguel Kottow (Chile), Universidad de Chile

Bienestar › Dolor y sufrimiento

Bienestar, política y ética. La ética filosófica debate si acaso entre bienestar y sufrimiento existe una simetría moral que permita comparar y compensar cuantías de sufrimiento eliminado con bienestar obtenido. El concepto de bienestar tiende a abstraerse de los individuos y ser relacionado con visiones políticas liberales, con autonomía de los ciudadanos y con sociedades generosas en la igualdad de oportunidades que dicen ofrecer. El sufrimiento, en cambio, se vincula a circunstancias individuales infortunadas y a la falta de empoderamiento para

Americana de los Derechos y Deberes del Hombre (OEA, 1948), en su artículo XI, que establece el derecho de toda persona a que su salud sea preservada por medidas sanitarias y sociales; la Convención Americana de Derechos Humanos o Pacto de San José de Costa Rica (OEA,1969), que en su artículo 5 establece el derecho a la integridad física, psíquica y moral; el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (ONU, 1966), que en su artículo 12 afirma el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental; y el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos (ONU, 1966), que en su artículo 7 asegura que nadie será sometido a tratos crueles, inhumanos o degradantes. Asimismo, con referencia a los niños, la Convención sobre los Derechos del Niño (ONU, 1989) sostiene en su artículo 24 que los Estados partes reconocen el derecho del niño al disfrute del más alto nivel posible de salud y a servicios para el tratamiento de las enfermedades y la rehabilitación de la salud.

La comprensión del profundo significado moral que el dolor y el sufrimiento humano expresan no puede dejar de ser parte de una bioética regional (v. Antropología del dolor). El cuidado de quienes lo padecen (v. Cuidados ante el dolor y el sufrimiento) y la obligación de garantizar el acceso a los debidos tratamientos del dolor severo (v. Acceso al tratamiento del dolor severo) forman parte de un capítulo poco frecuentado por la bioética tradicional. Una explicación de ello quizá se encuentre en que los países ricos, productores del pensamiento bioético tradicional, han podido alcanzar niveles de bienestar mayores que el de los países pobres. En América Latina, sin embargo, una ética del vivir ha de comenzar reflexionando sobre el dolor y el sufrimiento humano, para poder sumar su práctica al esfuerzo colectivo por mitigarlos.

[J. C. T.]

modificarlas. En la medida que puede ser paliado, el sufrimiento vive expectante de una mano solidaria, social o estatal, que apoye al desmedrado; en ocasiones, el padecimiento es agravado por la desesperanza y por la imposibilidad de aliviarlo. La dimensión social del sufrimiento se refiere a poblaciones sumidas en la miseria, en la marginación, convocando a la conmiseración, al testimonio, a la proclamación, a la ayuda puntual, pero las respuestas sociales y políticas correctivas son lentísimas y pueden no llegar a menos que haya intercesión violenta. En consecuencia, la idea de bienestar es la almendra del pensamiento neoliberal, en tanto el malestar

convoca al llamado por políticas sociales protectoras. Hay por tanto una marcada diferencia moral entre el bienestar que cada uno puede labrarse si cuenta con cobertura de sus necesidades básicas y respeto de sus derechos esenciales, en comparación con la indefensión del padeciente que no puede salir de su círculo de malestar sin ayuda externa otorgada en forma de un Estado de protección social. Según un principio de prioridad, es un deber moral más vinculante reducir sufrimiento que fomentar bienestar (Mayerfeld, 1999). El término bienestar es con certeza uno de los más ubicuos en discursos políticos, sociales y éticos, donde se inserta sin precisión semántica, quedando aprisionado en significaciones muy variadas, aun contradictorias, ninguna de las cuales logra destacar como más válida. Antes de su reclutamiento político, la acepción más cotidiana e inmediata ha entendido el bienestar como una vivencia subjetiva de satisfacción, cobijo, eventualmente goce, un estado difícil de imaginar si se acepta que la existencia humana es un proyecto en ciernes, nunca acabado y por ende imposibilitado de reposar en la plenitud. El bienestar así entendido será una experiencia temporal pero no un estado estable, y en ese sentido puede constituir un episodio pero no el vector de un proyecto de vida. Desde la ética tiene importancia esta distinción, porque la búsqueda del placer o bienestar requiere ser especificada para permitir su valoración moral y cuidar que no sea un proyecto que lesione a los demás o atente contra el bien común. Sobre todo en épocas empeñadas en demoler convicciones, creencias y doctrinas, el bienestar fácilmente toma ribetes egoístas y epidérmicos, generando una variante de hedonismo que no repara en riesgos ni en costos sociales en pos de satisfacciones personales. La política tuvo la osadía de referirse a un Estado de bienestar como aquel en el cual todos los avatares sociales de la existencia humana quedaban solventados por el soberano, lo cual fue una efímera realidad que las estrecheces fiscales hicieron desvanecer en utopía. La noción de bienestar social requiere agregar al elemento político uno de orden moral que vele por la justicia distributiva de bienes básicos en un mundo cuya globalización enfrenta la extensa y creciente miseria de gran parte de la humanidad.

Controversias semánticas y prescriptivas en torno al dolor y el sufrimiento. El bienestar ha logrado enquistarse en la más universal de las definiciones de salud, a costa de convertir el concepto de la OMS en un enunciado político vaciado de energía propositiva y de todo contenido sanitario. Además de difuminada, la definición mezcla el bienestar subjetivo (psíquico), el corpóreo objetivable (orgánico) y el socialmente comparativo (bienestar social), creando una confusión conceptual que le resta toda posible capacidad operacional y legitimidad ética para

contribuir a un mejor estado sanitario en las poblaciones. Para la ética, la propuesta de bienestar es igualmente ambigua e inalcanzable, habiendo sido remplazada por el concepto de beneficencia, que a su vez ocupa el lugar de la arcaica idea de la benevolencia. Al integrar la tétrada principialista de Georgetown, la beneficencia como principio depende de que lo benéfico sea validado por el afectado (paciente) y no en forma paternalista por el agente (terapeuta), un giro de evaluación insuficientemente logrado. La primacía de la beneficencia en actos médicos (Pellegrino, 1979) ha sido criticada por ser una ética de máximo cuya prosecución ha de ser precedida por la justicia y la no maleficencia (Gracia, 1995), y porque postergar el principio de beneficencia como un deber imperfecto permite dar prioridad a la autonomía y la no-maleficencia (Veatch, 1995). Una controversia muy actual discute acaso los probandos de investigaciones con seres humanos que deben recibir beneficios durante y después de finalizado el estudio, o si la ética de la investigación puede contravenir la Declaración de Helsinki, que exige prioridad para el bienestar por sobre intereses científicos o societales. La tendencia de bioeticistas del Primer Mundo es favorable a que la ciencia es responsable del progreso y del bien social, no de beneficiar a los probandos (Rohdes, 2005). Con el traslado de gran parte de la investigación biomédica al Tercer Mundo, queda en evidencia el desamparo en que quedan los probandos reclutados en países de desarrollo precario, sometidos a una ética de investigación que cuestiona y desconoce la Declaración de Helsinki. El giro del lenguaje ético al discurso bioético deja más en claro aún los desentendimientos que produciría una prescripción moral en pos del escurridizo bienestar. Es por ello razonable que la bioética haya tornado la mirada hacia el polo opuesto, aquel que se opone al bienestar, donde es fácil concordar que, cualquiera sea la idea de bienestar que se privilegie, hay circunstancias que primero deben ser eliminadas o paliadas, entre las cuales está, en lugar descollante, el malestar provocado por dolor y sufrimiento. Los aspectos negativos de la vida, entre los que dolor y padecimiento son los más relevantes, entran en colisión irreducible con visiones metafísicas y trascendentes que le dan un sentido a la vida e intentan dar cuenta de lo doloroso. Dolor y sufrimiento han sido pensados como componentes del mal en el mundo. De la teología nace la teodicea como el intento de explicar cómo una naturaleza creada en armonía con los designios de Dios y la bondadosa perfección de la divinidad, pudieron dar cabida al mal en el mundo. El ser humano tiende al bien pero sufre el mal, lo cual indica que la creación, incluida la libertad del ser humano, aun siendo la mejor posible no puede ser

perfecta (Leibniz). Desde el momento en que el hombre es creado libre, necesariamente ha de tener la potestad de hacer el mal. Para una modernidad secularizada, una ética racional y una bioética abocada menos a las explicaciones que a las soluciones, el lenguaje de una teodicea ha perdido fuerza. Sin embargo, como siempre suele haber intentos por dar sentido al dolor y al sufrimiento, es preciso recordar el fracaso de las teodiceas y el encargo ético fundamental de no causar dolor, de paliarlo en forma infatigable y de no tolerarlo so pretexto de que tiene algún sentido. No se trata de discurrir sobre el mal, sino de asumir el mandato bioético de aliviar el sino de los dolientes y los sufrientes. Las sociedades latinoamericanas, emergiendo desde un autóctono culto de los dioses a una religiosidad monoteísta de fuerte orientación trascendente, han tendido la mirada hacia lontananza y olvidado de enfocar la vida cotidiana. Ello produce un retraso en la actitud pública frente al dolor y al sufrimiento.

Medicina y bioética ante el dolor y el sufrimiento. Dolor y sufrimiento son componentes probables de toda existencia humana y no es posible plantear un derecho a no padecer. Lo que puede ser reclamado es que todo ser humano se abstenga de causar dolor a los demás, así como explorar acaso y en qué medida es un deber paliar los malestares de los demás. Para ello es imperativo distinguir dolor y sufrimiento como vivencias de categoría muy diferente. El dolor es orgánico, lo que duele es el cuerpo, aun cuando se revista de una fuerte modulación psíquica y cultural. El dolor no tiene más sentido ni función de la que quiera dársele, siendo un paternalismo autoritario inaceptable intentar convencer al doliente de que su dolor tiene alguna razón de ser. El terapeuta no puede justificar éticamente el dolor, como un modo de acercamiento a Dios al decir de Pascal y de Lewis (Lewis, 1990). El médico no puede aceptar el dolor, ha de declararlo su enemigo y combatirlo por todos los medios. Es contrario a los preceptos bioéticos negar analgésicos potentes pero necesarios, por el temor de que el paciente se vuelva adicto, y es preocupante que casi la mitad de pacientes que sufren dolores no reciben analgesia suficiente. Compete a la medicina eliminar o paliar dolores, y es prerrogativa del paciente requerir con prioridad la analgesia por sobre toda otra consideración. Una prescripción ética fundamental es que el ser humano bajo ningún motivo ha de infligir dolor a su prójimo, pues no hay ideas superiores que lo permitan ni ideologías que lo justifiquen. Esta fundamental no maleficencia está en la base de los Diez Mandamientos, de la Declaración de Derechos Humanos y de la protección negativa que aseguran las Constituciones modernas, o la Declaración de Kyoto prohibiendo

la participación médica en torturas. Tanto más inconcebible resulta que algunas posturas filosóficas y bioéticas se hayan creído justificadas para aceptar la colusión de medicina y tortura en casos excepcionales (Kottow, 2006). ¿Existe el derecho de ser liberado del dolor? La respuesta afirmativa tiene dos componentes: siendo paliable, resulta una crueldad no tratar el dolor; los seres humanos que no tienen medios económicos para acceder a medicina paliativa debieran contar con medidas analgésicas apropiadas como una expresión mínima de la protección médica que todo ciudadano merece. Para la bioética es crucial distinguir dolor de sufrimiento. El sufrimiento no es, en sí, una vivencia orgánica, aunque puede ser acompañante indeseado del dolor. El sufrimiento no es primario, como el dolor, sino que se presenta con reflexiones, búsquedas de sentido, intentos de explicación. El dolor inunda al ser, el sufrimiento lo enfrenta. El sufrimiento puede dotarse de sentido, pero tal elaboración solo puede provenir del sufriente. El carácter concreto del dolor hace asequible la vivencia y facilita la acción terapéutica. El sufrimiento, en cambio, se expresa en forma oscura y su núcleo íntimo queda en tinieblas, incluso para el que padece, lo cual limita las posibilidades de acompañamiento y bloquea los intentos terapéuticos, que no pueden modificar las circunstancias que motivaron el sufrimiento ni evitar la aparición de este, quedando relegados a intentos sintomáticos insuficientes. El médico cae a menudo en la incomprensión de desconocer el sufrimiento que viene con la enfermedad que puede llevar al paciente a tomar decisiones al parecer irracionales o al menos médicamente erróneas, porque encuentra más intolerable la desesperanza del sufrimiento que el dolor. Una paraplejia no duele, tampoco una disnea severa, pero el paciente puede estar padeciendo más allá de lo tolerable. La medicina asistencial pública carece de los recursos, pero también de la vocación, para disponerse a combatir y paliar los dolores que las personas sufren. Y en cuanto al sufrimiento, si bien no es tarea de la mano pública reducirlo, esta deja, sin embargo, que sucedan situaciones evitables cuya resolución ahorraría muchos sufrimientos. Se trata, en general, de coartaciones al ejercicio de la autonomía, lo cual impide a las personas tomar medidas o acciones que aliviarían sus sufrimientos. Las desigualdades sociales que caracterizan a las sociedades latinoamericanas se reflejan penosamente en la actitud frente al dolor y el sufrimiento. En la medida que la atención médica se privatiza y la medicina asistencial pública se desmantela, se produce desigualdad creciente y éticamente injustificable entre el desamparo de los desposeídos y los esfuerzos paliativos frente al

dolor y el sufrimiento que se despliegan en beneficio de los pudientes.

Referencias D. Gracia, “Hard Times, Hard Choices: Founding Bioethics Today”, Bioethics 9:192-206, 1995. - M. Kottow, “Should medical ethics justify violence?”, Journal of Medical Ethics, 32:464-467, 2006. - C. S. Lewis, El problema del dolor, Santiago de Chile, Ed. Universitaria, 1990. - J. Mayerfeld, Suffering and moral responsibility, New York, Oxford University Press, 1999. - E. D. Pellegrino, “Toward a reconstruction of medical morality: The primacy of the act of profession and the fact of illness”, The Journal of Medicine and Philosophy 4:32-56, 1979. - R. Rohdes, “Rethinking research ethics”, The American Journal of Bioethics, 5:7-28, 2005. - R. M. Veatch, “Resolving conflicts among principles: Ranking, balancing and specifying”, Kennedy Institute of Ethics Journal, 5:199-218, 1995.