Atención integral de la salud

José Ramón Acosta Sariego (Cuba), Universidad Médica de La Habana

Bienestar › Atención de la salud

Justicia y calidad en la atención integral de la salud. La interpretación que se haga de lo justo constituye una cuestión moral de primer orden en el proceso de determinación de objetivos de los esfuerzos sociales para la atención integral de la salud, así como en la evaluación de la eficiencia y eficacia de los resultados obtenidos. La indagación a la población alrededor del proyecto del estado norteamericano de Oregón acerca del destino de los fondos públicos dedicados a la atención de salud, demostró las diferencias marcadas que pueden existir entre el criterio técnico-profesional y el de los usuarios de los servicios de salud acerca de las prioridades en materia de asignación de recursos. En el contexto contemporáneo se está manifestando una contradicción evidente del discurso, aún socialdemócrata de muchos académicos occidentales, inspirado en la justicia vista como equidad al estilo de Rawls, al que apelan los políticos de las llamadas democracias representativas, y la dureza de la realidad impuesta por el neoliberalismo. La cuestión de la atención integral de la salud no puede considerarse al margen del resto de los procesos sociales concomitantes, por lo que las reformas económicas neoliberales

que se aplicaron en la mayor parte de América Latina a fines del siglo XX, fueron consecuentes con estos principios económicos que tienden a minimizar el papel del estado en cualquier actividad productiva o de servicios. Cada vez los mínimos decentes de la asistencia sanitaria previstos en la concepción socialdemócrata, en el contexto neoliberal, son más mínimos y han dejado de ser decentes. La aplicación mecánica de los criterios de eficiencia a la gestión de salud, ha viciado la imprescindible consideración moral en el análisis de la relación costo/beneficio del momento teleológico que constituye la distribución y utilización óptima de recursos escasos. Si la economía de la gestión de salud es esencial para cumplir con el principio de justicia, el utilitarismo duro atenta contra la integridad y la dignidad humanas.

Concepción economicista de la medicina gerenciada y eficiencia. Atención primaria y calidad. La actual preocupación por la calidad y eficiencia de la gestión de salud, si bien no es un fenómeno nuevo, en los últimos años ha adquirido un cariz particular en la medida en que se han incorporado cada vez con más fuerza criterios económicos como parte de los indicadores que sirvan a la evaluación de los resultados de la misma, favoreciendo la instauración de un nuevo paradigma de gerencia sanitaria que rebasa el sector privado y se extiende también al público, el cuál en gran medida ha estado signado por el producto más acabado de la tercera reforma de la organización de los servicios de salud en Estados Unidos, el managed care, o medicina gerenciada. La estructura de la situación de salud en el mundo indica que las necesidades más perentorias de la población tienen su solución en el nivel primario de atención y no en los hospitales. La privatización galopante de los servicios incorpora las prestaciones de salud a los mecanismos del mercado, lo cual conlleva un interés marcado por las actividades más rentables que son las curativas consumidoras de complicados y costosos medios diagnósticos y terapéuticos, especialmente las que requieren un régimen estacionario porque incluyen las ganancias adicionales provenientes de la “hotelería hospitalaria”, en detrimento de las acciones de prevención y promoción de salud que restarían potenciales clientes en un sistema médico empresarial. La virtual desaparición de la atención primaria de salud en los países de economía neoliberal disminuye substancialmente las acciones de promoción y prevención, rompe la continuidad de la atención del paciente crónico, y debilita las posibilidades de la rehabilitación. Por tanto, este desconocimiento consciente de esta evidencia científica limita le eficacia ya que se recargan servicios secundarios y terciarios con cuestiones que oportunamente pudieron ser resueltas en el nivel primario, se recibe un paciente con un

mayor deterioro, con menor educación sanitaria y se dispone de escasas posibilidades de conocer a más corto tiempo la dinámica familiar y comunitaria que puede estar incidiendo en un caso concreto. Actuar a sabiendas escudándose en la falacia de que el libre mercado en la época de las transnacionales a la larga traerá el desarrollo económico, mejorará las oportunidades, y que es un sacrificio necesario someter a las generaciones actuales al desamparo; más que una conducta irresponsable raya en la maleficencia (Acosta, 2004).

Eficiencia económica y utilitarismo en bioética. A pesar de que la reforma neoliberal de la atención de salud ha sido recurrente en hacer casi sinónimos eficiencia y calidad instaurando un enfoque economicista, no debemos caer en el error de anatemizar el concepto y su posible reinterpretación desde la perspectiva que ofrece la Bioética. Si la eficiencia se aborda desde el principio utilitarista de generalidad, implicaría obtener el mayor beneficio, para el mayor número de personas con el menor costo posible, y esto abre el paso a una concepción economicista que somete toda actividad asistencial a la obtención de óptimos resultados en la reducción de costos para el sector público y ganancias en el privado; esto es una aberración frecuente de la medicina gerenciada. En economía, se considera que una vez obtenido el nivel óptimo de eficiencia, el aumento del empleo de recursos va en detrimento de esta porque aumenta los costos de producción. Si se aplica esto miméticamente a la práctica de salud, un tratamiento que la evidencia científica ha probado como eficaz para una determinada indicación, en un caso concreto puede resultar económicamente ineficiente si traspasa los límites esperados de costos. En el caso de la atención de salud, la eficiencia económica puede entrar en controversia con la eficacia, y con la calidad, y por tanto, nos lleva al aserto de que la eficiencia no es necesariamente sinónimo de calidad, sino un componente más de esta, y en algunas ocasiones contradictoria con una conducta humanista consustancial a la atención integral de la salud. Sin embargo, la eficiencia tiene contenido ético en tanto deber de justicia, porque el empleo racional de los recursos en materia de salud es una obligación para con el bien común y los derechos individuales. “Es evidente –plantea Diego Gracia– que todos tenemos la obligación de optimizar los recursos, sacando de ellos el máximo beneficio posible. Se trata de una obligación de justicia, dado que los recursos son siempre y por definición, limitados. No optimizar los recursos supone beneficiar a unos en perjuicio de otros” (Gracia, 1998). Pero el neoliberalismo ni siquiera cumple con el principio utilitarista de generalidad de Bentham del “mayor beneficio para el mayor número posible”,

tal parece la antinomia del “mayor beneficio para el menor número posible”. Por eso es que el utilitarismo bioético, por elemental sentido humanista, es un utilitarismo suave, inclinado a aceptar el principio de universalidad de Kant.

Sustentabilidad de la salud, tecnología y recursos humanos. Sea sustentado en el principio de universalidad kantiano o el marxista de igualdad, en las condiciones actuales, los retos que enfrenta la humanidad en materia de salud que rebasan con mucho la tradicional organización sanitaria, encontrarán solución a través de la participación de la población en las decisiones e implementación de políticas sanitarias, solo efectivas si el Estado asume un papel activo en la movilización y asignación de recursos humanos y financieros, así como el apoyo técnico y profesional necesario. Adoptar el principio de universalidad o el de igualdad implica reconocer la responsabilidad colectiva con la problemática de salud de todos y cada uno de los miembros de la comunidad y por tanto, el papel del Estado en la garantía de la asistencia médica, únicamente así la búsqueda de la eficiencia redundaría en el bien común y en la calidad de la asistencia sanitaria. Se podrá objetar que este noble propósito tendría el límite objetivo de la disponibilidad de recursos, y es cierto que existe un límite impuesto por el nivel del desarrollo material y científico-técnico de la sociedad. Sin embargo, importantes autores se inclinan por privilegiar la justicia sobre la ficticia libertad de elección. “Una medicina sostenible no sería capaz de ofrecer lo último en innovación tecnológica o la mejor calidad posible de cuidado de la salud. Su progreso médico sería más lento que en el pasado, menos orientado tecnológicamente y tendría diferentes metas, tales como la de la población más que de la salud individual” (Callahan, 2000); con esto afirma Callahan que la sustentabilidad de la salud parte de la promoción y la prevención y no de la aplicación de complejas tecnologías. El propio caso cubano ha demostrado que el desarrollo de la atención primaria de salud disminuye la presión asistencial sobre el resto de los niveles de atención y con ello la demanda de recursos. Por lo que en el contexto de una voluntad política para el cuidado integral de la salud, los servicios públicos pueden dar respuesta a una atención de calidad que incluya también la tecnología verdaderamente necesaria. Es más importante el desarrollo de los recursos humanos para un modelo de medicina sustentable que la tecnología en sí misma (De la Torre et ál., 2004). Esta situación es totalmente diferente a lo que sucede lamentablemente en la mayor parte del mundo de hoy, donde se han creado límites artificiales impuestos por el mercado, mientras millones de personas sufren y mueren innecesariamente debido a mezquinos intereses mercantiles y la

falta de solidaridad. Muchos de los problemas de salud actuales son de tal magnitud que traspasan las fronteras nacionales y su posible solución requiere de la cooperación y colaboración internacional. “Los resultados sanitarios poblacionales –expresa Arboleda-Flores– se alejan de la salud individual como el foco más importante, para centrarse en los temas de determinantes sociales que implican que las personas no se enferman al azar, sino que sucumben ante todo aquello que los ata a sus circunstancias particulares. Las determinantes sociales de la salud indican que el pobre, el inculto, el privado de los derechos civiles, el habitante de los barrios marginales, el que no tiene poder, todos ellos son más propensos a enfermar y morir que los más afortunados” (Arboleda-Flores, 2000).

El papel de los valores de la población en la atención integral de la salud. Otro elemento que resalta en las consideraciones actuales sobre la calidad de la atención integral de salud, e n este caso en el ámbito microsocial, es la cuestión del respeto de los valores de todos los actores inmersos en las relaciones sanitarias, y por tanto al principio de autonomía. Afirma James Drane que: “La autonomía individual unida al capitalismo de libre mercado crea una visión que transforma la atención sanitaria en algo que cada persona costea de su propio bolsillo. Bajo esta visión nadie, sin embargo, está obligado a pagar por alguien más. La igualdad en efecto, especialmente el acceso igualitario a la atención sanitaria, desaparece” (Drane, 2000). Vale afirmar que ya nadie niega, al menos formalmente, que es imprescindible considerar el reflejo en los individuos y grupos humanos concretos de los procesos psicológicos y sociales propios de una determinada cultura que influyen en las valoraciones acerca del bienestar, la felicidad, la salud y la vida. Por tanto la calidad de los servicios de salud trasciende la disponibilidad de los recursos materiales y la competencia científico-técnica de los recursos humanos, incluso de la organización institucional, para adentrarse en el terreno de los procesos comunicativos presentes en las relaciones sanitarias. La mayor instrucción general y educación sanitaria de la población han subvertido el cómodo modelo paternalista hipocrático e implicado una mayor simetría de estas relaciones, y la participación de los usuarios en cuanto a las decisiones relacionadas con su salud, su familia e incluso su comunidad. Por otra parte, el desarrollo de las tecnologías avanzadas de alto poder invasivo y de probables consecuencias a largo plazo han favorecido el ejercicio del principio de autonomía como salvaguarda de los

derechos individuales. La promoción efectiva de los derechos y responsabilidades de los pacientes es un elemento que puede regularse a través de la observancia de códigos deontológicos. Sin embargo, la mayor parte de los conflictos de valores morales de las relaciones sanitarias, como revelan investigaciones provenientes de contextos muy diferentes (Laine et ál., 1996; Acosta, 1998), se vinculan con los procesos comunicativos y la ignorancia de los sistemas de valores predominantes, por lo que se constituye en deber de justicia a nivel microsocial ofrecer lo que el usuario requiere y espera desde el punto de vista informativo y afectivo, como componente consustancial a cualquier consideración seria de la calidad de la atención de salud y el bienestar de la población (García y Alfonso, 2005). Lo justo en materia de la atención integral de la salud es el bienestar de todos y no solo el de una parte de la población, incluso aunque esta parte fuera la mayoría.

Referencias

J. Acosta. Transculturación e identidad en la perspectiva cubana de la Bioética, Tesis para optar por el Grado de Magíster en Bioética, Universidad de Chile, Santiago de Chile, 1998. - J. Acosta. “Justicia sanitaria y calidad de la atención de salud en los albores del Tercer Milenio”, en J. Martínez (compilador), Temas de filosofía, sociedad y economía, 1ª ed., Sancti Spiritus, Ediciones Luminaria, 2004: 111-125. - J. Arboleda-Flores. “Equidad y asignación de recursos: Donde la ética y la justicia social se interceptan”, en F. Lolas (editor), Bioética y cuidado de la salud. Equidad, calidad, derechos, Santiago de Chile, Programa Regional de Bioética OPS-OMS, 2000, p. 63. - D. Callahan. “La inevitable tensión entre la igualdad, la calidad y los derechos de los pacientes”, en F. Lolas (editor), Bioética y cuidado de la salud. Equidad, calidad, derechos, Santiago de Chile, Programa Regional de Bioética OPS-OMS, 2000, p. 99.- E. De la Torre; C. López; M. Márquez; J. Gutiérrez; F. Rojas. Salud para todos sí es posible. 1ª ed., La Habana, Sociedad Cubana de Salud Pública, 2004. - J. Drane. “El desafío de la equidad. Una perspectiva”, en F. Lolas (editor), Bioética y cuidado de la salud. Equidad, calidad, derechos, Santiago de Chile, Programa Regional de Bioética OPS-OMS, 2000, p. 83 - R. García; A. Quiñones. “Disimilitudes en las actitudes y conductas de los cubanos frente a los factores de riesgo para la salud”, en L. Iñiguez, O. Pérez (compiladores). Heterogeneidad social en la Cuba actual, 1ª ed., La Habana, Centro de Estudios de Salud y Bienestar Humanos, Universidad de La Habana, 2005, pp. 195-222. - D. Gracia. “Etica de la eficiencia”, en Profesión médica, investigación y justicia sanitaria, Ética y vida 4, 1ª ed., Bogotá, Editorial Búho, 1998, p. 180. - Ch. Laine et ál. “Elementos importantes para la atención del paciente ambulatorio: una comparación de opiniones de pacientes y médicos”, Annals of Internal Medicine, 1996; 125 (8), pp. 640-645.

E

n muchos de los enfoques tradicionales de la bioética liberal ha llegado a imponerse la noción de los recursos escasos en salud. La medida de la escasez o abundancia de estos recursos se ha realizado en términos económicos de los diversos componentes del llamado gasto en salud. El fundamento primario de este tipo de enfoques reside en considerar que las respuestas posibles a la situación de salud de un individuo o comunidad se reducen a las mercancías necesarias para articular esas respuestas. No cabe duda de que buena parte de las respuestas que podemos dar a la situación de salud pueden traducirse en costos económicos de bienes materiales y de servicios orientados a ese fin. Al tratar el campo Atención de la salud (v.) hemos considerado varias cuestiones relacionadas en ese sentido. No obstante, el principal recurso que cualquier individuo o comunidad ha tenido a lo largo de la historia para dar respuesta a la situación de salud nunca ha sido ni podrá ser –salvo determinación ideológica– un recurso escaso. Se trata del recurso derivado del cuidado interhumano. Es posible imaginar una sociedad con enormes carencias materiales y con una pésima situación de salud. De hecho esto es lo que ocurre actualmente en muchos países del mundo. La expectativa de vida, por ejemplo, ha descendido fuertemente y se encuentra debajo de los 55 años en países como Haití y en una gran mayoría de países del África subsahariana, como Malawi, Mozambique y Zambia, donde apenas se alcanzan los 37 años bajo la devastación agravada por el sida. Es claro que en esas comunidades los recursos son escasos en cuanto a medicamentos esenciales, alimentación, agua potable y vivienda. Pero el problema ético radical en esos casos es la escasez de los recursos que supone el cuidado de los seres humanos de unos a otros. Cuidado que alude sin duda a una cuestión de justicia (en términos de justicia global), pero que a la vez alude en su significado moral a unas diferencias que han sido destacadas, entre otras, por las denominadas éticas del cuidado. Un ejemplo de este enfoque ha sido la perspectiva introducida por Carol Gilligan.

Desarrollo y orientación moral. La importancia en el terreno educativo del desarrollo moral fue destacada en trabajos de Piaget (1932) y Kohlberg (1963, 1967). Una crítica a los mismos fue ejercida por Carol Gilligan en su texto In a Different Voice (1982) al señalar que los estudios de Piaget y Kohlberg representaban una tradición orientada hacia la justicia dentro de la teoría moral, con estudios empíricos basados en muestras de sujetos

masculinos básicamente. Gilligan identificó en cambio una perspectiva moral enfocada sobre el cuidado, que fue actualizada en su artículo Moral orientation and moral development (1987), en el que puso de relieve el papel preponderante de la mujer en esta aproximación. Gilligan partió de las figuras ambiguas de la Gestalt por las cuales la misma imagen puede ser vista como un cuadrado o un diamante, un pato o un conejo, etc., ya que la definición de los problemas morales tenía para ella este mismo carácter ambiguo existiendo una tendencia a adoptar una u otra perspectiva para esa definición. La reconstrucción del desarrollo moral podía hacerse así en torno a dos perspectivas morales: las de justicia y cuidado, fundamentadas empíricamente. Esta distinción cruzaría a través de las divisiones familiares entre pensamiento y sentimiento, egoísmo y altruismo (v.), razonamiento teórico y práctico; y supondría que en la medida en que todos estamos expuestos y somos vulnerables a la opresión y el abandono (v. Vulnerabilidad y protección), la experiencia humana es recurrente en las dos visiones morales: una de justicia y otra de atención o cuidado. Esta distinción puede encontrarse ligada a la diferencia entre los géneros masculino y femenino, y así se confirmó en diversos estudios realizados sobre estudiantes y mujeres embarazadas poniendo de relieve opiniones diferentes frente a problemas semejantes. Estos hallazgos mostraban un desacuerdo con los de Piaget, quien estudiaba a un grupo de niños varones y luego confirmaba sus resultados con estudios en niñas.

Género y cuidado. Kohlberg realizó mediciones del desarrollo moral sobre muestra todo-masculino con las cuales postuló su teoría de una equivalencia entre razonamiento justo y juicio moral. Pero el estudio cuidadoso de las opiniones de hombres y mujeres sobre determinadas problemáticas morales mostró que el eje igualdaddesigualdad giraba hacia un equilibrio con el de unión-separación, reorganizando pensamientos, sentimientos y lenguaje. Desde la perspectiva justicia, la figura dominante dentro de la imagen ambigua resultaba ser la del self (mí mismo), mientras en la perspectiva del cuidado aquella pasaba a ser la de la relación. El estudio de adolescentes masculinos y femeninos en torno a diferencias morales con sus padres mostró que mientras los varones ponían de relieve cuestiones ligadas a los derechos individuales, las mujeres en cambio tenían en cuenta los problemas ligados a la relación en sí. Los hombres enfocaban las

cuestiones morales principalmente hacia la justicia, mientras las mujeres lo hacían hacia el cuidado. En casos de conflicto en los juegos de niños y niñas, mientras los primeros reclamaban solucionar las diferencias recurriendo al cumplimiento o incumplimiento de las reglas del juego por uno u otro de los que estaban en disputa, las niñas en cambio intentaban solucionar sus diferencias recurriendo al restablecimiento de los lazos entre ellas. Esto suponía que si tuviéramos en cuenta las afirmaciones de Piaget sobre el basamento de la moralidad en el respeto por las reglas o la de Kohlberg sobre la virtud única de la justicia, el papel de la mujer en la teoría moral resultaría entonces problemático. Los estudios de Kay Johnston, a su vez, destacaron las preferencias (v. Preferencia y elección) de adolescentes masculinos y femeninos en relación con la resolución de problemas morales en diversas fábulas. Puede decirse entonces que la justicia y el cuidado como ideas morales y como estrategias razonadas tendrían origen en la relación con otros. Todos los niños nacen en una situación de desigualdad en la que son menos capaces que los adultos y niños mayores. Y desde esta experiencia en la cual nadie sobrevive sin el cuidado de los otros (v. Alteridad/Otro), el niño descubriría la responsabilidad que entraña la conexión humana. Desde la experiencia de desigualdad el niño aprende el significado de depender de una autoridad y el buen deseo de los demás. Desde la experiencia de la unión y el cariño el niño aprende el significado de cuidarse los unos a los otros (v. Crecimiento y desarrollo, Infancia, antropología y niñez). Los trabajos de Chodorow (1978) examinaron a su vez los efectos del cuidado materno sobre la estructura del self en relación con otros. Para los niños varones la identidad del género estaría en tensión con la conexión madre-niño, lo cual no sucede en las niñas. De todos modos, las tesis de Chodorow, ligadas sobre todo a la teoría de las relaciones objetales, presupondrían la formación del self en relación con la separación, que conceptualmente va asociada a la individuación, contraponiendo la experiencia del self a la experiencia de conexión con los otros, lo cual para Gilligan resultaba criticable. La división tradicional de la teoría de las relaciones objetales en pensamiento/sentimientos, self/relación, razón/ compasión, justicia y amor, etc., es posible a partir de la consideración de la madre misma como objeto. La frase de Winnicott: “una madre suficientemente buena”, resultó un intento de atemperación de las tesis antes citadas. De esta forma,

psicólogos y filósofos, poniendo en la misma dirección el self y la moralidad con la separación y la autonomía, asociaron el cuidado con el autosacrificio o con los sentimientos. Pero los trabajos realizados por Gilligan apuntaron a demostrar que en primer lugar la gente puede adoptar ante una misma situación diferentes alternativas y que las de justicia o cuidado han de verse no como opuestas o fusionadas, sino como percepciones que pueden adoptarse indistintamente ante una misma realidad. En ese sentido, la unión entre teoría moral y orientación femenina hacia el cuidado puede ser fundamental si se tiene en cuenta que la sobrevivencia humana puede llegar a depender menos de un acuerdo formal que de una conexión humana primigenia. Y el lugar de la mujer en la concepción moral de los ciclos vitales (v.) resulta ser fundamental para una visión más rica y profunda de los mismos. Incorporando esta perspectiva, el problema de las respuestas posibles a los problemas de salud-enfermedad no consistiría meramente en una cuestión de recursos escasos (materialmente hablando) y justicia, sino también en una cuestión de cuidado interhumano.

La medicina y las respuestas a los problemas de salud y enfermedad han estado orientadas tradicionalmente, en especial desde la modernidad, hacia lo que Gilligan llamó enfoques de justicia. La terapéutica moderna, al tratar de llegar a ser estrictamente científica, dejó de lado la antigua recomendación del aforismo hipocrático: “curar a veces, aliviar a menudo, consolar siempre”, y podríamos decir que quiso reducirla a sus dos primeros términos “curar siempre”. El médico pretendió –y a veces todavía pretende– desenvolver una mirada monista del padecimiento. La realidad del vivir de los pacientes ha mostrado una y otra vez, sin embargo, el fracaso de esta desmesura, y ha dado razón a la consideración de una realidad dual, ambigua, donde la justicia de la atención en salud ha de ser dibujada junto al cuidado de la misma. Estos enfoques resultan cada día más relevantes para una visión integral de las respuestas a las situaciones de salud individuales o colectivas, trátese de cuidados prolongados (v.), cuidados paliativos (v.) o cuidados espirituales (v.). La ética del cuidado se alimenta de las tradiciones comunitarias que refuerzan los lazos sociales (v. Comunitarismo e individualismo) y no puede dejar de ser considerada una parte relevante en la reflexión de una bioética regional.

[J. C. T.]