Atención individual y atención colectiva

Abraham Sonis (Argentina), Academia Nacional de Medicina

Bienestar › Atención de la salud

El conflicto entre los fines de la medicina y la salud. Entre el objetivo de la medicina, atención al paciente, y el objetivo de la política de salud, atención a la población, en un universo con recursos limitados, tal como lo vemos en la realidad, aparecen tensiones que asumen distintas expresiones según el ámbito en que se realicen. Esto adquiere su propia dimensión ética en cada ámbito ya que las tensiones se dan desde los niveles más abstractos hasta los más concretos de la práctica diaria. Si partimos del concepto de la salud como un derecho de cada individuo como tal, por un lado, y por otro del de “salud para todos”, que involucra necesariamente planificación y un uso eficiente de los recursos así como el papel del Estado benefactor, el conflicto se plantea en el plano de los valores. Y a medida que se avanza en la consideración del problema las tensiones se hacen más

como el protestantismo, el judaísmo y el culto islámico. Institucionalmente, sin embargo, el catolicismo ha sido la religión con mayor tradición e influencia en las políticas de Estado y también la que ha desarrollado la mayor red de cooperación social en temas que incluyen a la salud. Esto ha dado al catolicismo un carácter contradictorio y polémico en su tradición nacional y regional que no puede obviarse a la hora de poner en práctica políticas de equidad que habrán de ser por ello tanto críticas de su dogmatismo conservador como respetuosas de su doctrina social de la que tanto pueden aprender los gobiernos.

Por todo esto, si en la renovación de la estrategia de atención primaria pretendemos acercarnos cuanto podamos al fin de que la estrategia sea no solo eficaz y basada en verdades científicamente demostradas, esto es, apoyada en “lo permanente”, sino también a que las acciones desarrolladas sean éticamente justificadas y por tanto a que la estrategia sea legítima en su totalidad, un primer paso es considerar las diferencias objetivas entre cada región, cada país y cada población, y un segundo paso, identificar y respetar la diversidad cultural en medio de los cambios que la globalización nos impone, considerando y respetando así “lo transitorio” de cada persona y cada población. Para este empeño en un auténtico desarrollo humano en el sistema de salud, un papel esencial es el que puede ser cumplido por los comités de ética (v.) a la hora de enfrentarnos a los conflictos bioéticos que surgen día a día en el sistema de salud. [J. C. T.]

visibles, adquieren más profundidad y más difícil resulta su solución equitativa a la luz de la responsabilidad del Estado como expresión de la voluntad de la sociedad. Y es que resulta explicable y entendible la presión de un paciente, o de sus familiares, para un tratamiento determinado cualquiera que sea su costo, como también resulta entendible la preocupación por disponer de recursos para inmunizar a toda una población infantil de un área específica. Si bien en algunos casos ambos enfoques coinciden, la tendencia en la atención de la salud y la enfermedad en los últimos lustros acentúa el conflicto, tal como lo demuestra la experiencia diaria.

Imperativo tecnológico, necesidades y prioridades en salud. El adelanto tecnológico y más aún el imperativo tecnológico llevan por una conjunción de factores de distinta índole a la aplicación de la tecnología más sofisticada a todos los pacientes sobrepasando en muchos casos su utilización racional y

desbordando los costos. El dilema es real: dado el grado de incertidumbre que caracteriza a la atención médica y ante la mera insinuación de un eventual resultado favorable, ¿resulta posible para un médico negarse a su aplicación por su costo para la entidad pública o de la seguridad social prestadora de la atención? El problema aparece con toda su claridad en sistemas cerrados de atención cualquiera que sea su magnitud o su alcance, desde mutuales particularizadas hasta servicios nacionales de salud, que involucran a toda la población. Y es que la utilización de recursos fijos, predeterminados, exige el establecimiento de prioridades y de reglas del juego que permitan cubrir las necesidades del mayor número posible, o la totalidad, de sus beneficiarios o de la población general. Basta citar las regulaciones que en ciertos sistemas ponen un tope de edad a los trasplantes o a la diálisis renal. La complejidad del problema se acentúa en la sociedad moderna, que suma como factor decisorio a los medios. Una incisiva campaña televisiva puede recaudar fondos para posibilitar el traslado de un niño a un servicio ultraespecializado de un país central para el tratamiento de alto costo de una patología excepcional a un costo que permitiría tratar la anemia de cientos de chicos de esa misma comunidad. Pero, ¿quién puede no conmoverse ante la sonrisa de alegría de un niño trasplantado que con fondos de un grupo de gente que contribuyó individualmente a su tratamiento alcanzó el mismo resultado favorable que quien tiene los recursos necesarios para el mismo tratamiento?

Individuos, poblaciones y atención preventiva. El mismo dilema plantea la atención preventiva, como lo demuestra la extensa bibliografía que ha florecido alrededor del ya clásico planteo de Geoffrey Rose en 1984 y que se ha convertido en un debate crucial en la epidemiología de hoy: “individuos enfermos y poblaciones enfermas”, en el que Rose contrapone precisamente en el área de prevención el estudio de los riesgos individuales de una patología y el análisis de los determinantes de la incidencia de la misma (Rose, 1985). El primer enfoque se concreta a través de los screenings poblacionales en los que la detección de algunos casos resulta en muchas ocasiones de un costo desmedido, en tanto que el segundo enfoque tiene como objetivo remover los factores que afectan a la comunidad en su totalidad. Dilema que mantiene hoy toda su vigencia. La atención individual y la atención colectiva conforman un conflicto inescapable que debe enfrentarse permanentemente, ya que hace a la esencia misma de la medicina y la salud de la población y que exige una conciencia lúcida de sus protagonistas, un alerta permanente y un tratamiento cuidadoso por parte de los responsables de la atención de la salud y la enfermedad y

la vigilancia permanente y el asesoramiento por parte de los eticistas.

Referencias G. Rose, “Sick individuals and sick populaciones”, International Journal of Epidemiology, 1985; 14:32-30; reproducido en International Journal of Epidemiology, 2001, vol. 30: 427-432. - D. Beauchamp, B. Steinbock, New ethics for the public’s health, New York, Oxford University Press, 2000.