Traumatologia MEDICINA

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Medicina

Es una rama de la Medicina, y más concretamente de la Cirugía, que trata del conocimiento y terapéutica de los procesos sufridos por el hombre como consecuencia de los múltiples traumatismos que en cualquier momento de su vida le acechan. El término procede del griego trauma, herida; traumatismós, acción de herir, y logos, tratado.

1. Recuerdo histórico. Se tiene noticia de la T., conjuntamente con la Cirugía, desde 1600 a. C., pues en los célebres papiros de Egipto se describen, incluso minuciosamente, algunas lesiones traumáticas, tales como: los traumatismos craneales y sus consecuencias; las dislocaciones o luxaciones con sus técnicas de reducción, algunas de las cuales conservan su vigencia; las fracturas de clavícula, de los huesos del brazo, etc. Hacia 1500 a. C., Tefnut, considerada como la primera mujer médico, emplea el opio para aliviar a los traumatizados; éste es aplicado en forma de untura, previa mezcla con grasa de burro. Los egipcios legan los primeros conocimientos de Anatomía humana; de todos es conocida su vasta experiencia en prácticas de momificación.

Los chinos practican hacia 1000 a. C. la acupuntura (V. TERAPÉUTICA), técnica de analgesia por punción de agujas en determinados territorios cutáneos, que es empleada hoy día sin modificaciones de consideración. Los griegos reconocen la supremacía egipcia en este terreno y hacen a su vez aportaciones de interés. Esculapio inventa un instrumento apto para sacar las flechas de los guerreros troyanos y utiliza en los traumatizados vendajes y suturas. Hipócrates (v.; n. 460 a. C.) describe en sus escritos acertadas nociones de fracturas y luxaciones; su "juramento" quedará para siempre como la norma de conducta de todo médico. Galeno (v.; n. ca. 129), gran conocedor de la Anatomía, estudia y experimenta en los cuerpos maltrechos de los gladiadores, realizando intervenciones quirúrgicas sobre roturas de tendones y secciones de médula y nervios, que serán modelo desde su época hasta principios del s. xix.

En la Medicina árabe se debe recordar a Avicena (v.; n. 980), autor del Libro del canon de la Medicina, que mantiene su influencia hasta el Renacimiento, cuando aparecen las importantes obras de Leonardo da Vinci (v.) y Paracelso (v.). Son dignos de mención, por el impulso dado a la T., Gaddesden, Mirfield y Ardene, en Inglaterra (s. XIV); Vesalio (v.), de origen belga, que en Italia funda la verdadera Anatomía (s. XVI); Paré (v.), francés del s. XVI, precursor de las amputaciones de las extremidades; Ferne (1733), autor del primer tratado de Anatomía de los huesos; J. Lister (1827-1912), cirujano británico iniciador de la antisepsia; Roentgen (v.), descubridor de los rayos X (Y.) en 1895; T. Billroth (182994) y los británicos Lane, lones, Thomas y Boehler hacen notables aportaciones al campo de la Traumatología.

La Traumatología en España. Abulcasis (936-1013), cirujano musulmán, recopila en su enciclopedia médica al-Tasrif (La colección) todo el saber antiguo y aporta su experiencia acerca del uso de cauterios, operaciones con instrumentos cortantes y tratamientos de fracturas y luxaciones. En la segunda mitad del s. XI, reinando Alfonso VI, se multiplican los hospitales para atender algran contingente de peregrinos que caminan a Santiago de Compostela (V. CAMINO DE SANTIAGO). Con la fundación de las primeras Universidades españolas, se imparten los estudios de Medicina que, al igual que en el resto de Europa, están privados de toda enseñanza quirúrgica, la cual permanece postergada hasta épocas más recientes.

En el s. XV, Alcázar y Montemayor practican la "trepanación", técnica con la que se adelantan a los estudios del continente europeo. Juan Fragoso (m. 1597) destaca por su saber acerca de los aneurismas (dilataciones saculares arteriales) y el tratamiento de fracturas con vendajes. Francisco Arceo (1493) realiza, según Sprengel, la más importante operación en su género, "uniendo hueso a hueso, músculo a músculo y piel a piel". De reconocido prestigio en la T. española son: Hidalgo de Agüero (s. VXI), cirujano plástico; Alejandro San Martín (s. XIX), cirujano vascular, y Rivera, cirujano de extremidades.

A partir de 1930, la T. se prodiga en España y su enseñanza es impartida en las Facultades de Medicina con el nombre de "Cirugía de huesos y articulaciones ". En la Univ. de Valladolid, el prof. Argüelles López funda una de las primeras y más importantes escuelas de la especialidad; su Patología quirúrgica (o. c. en bibl.) ha sido considerada como el pilar de la moderna Traumatología.

2. Momento actual y porvenir de la Traumatología. Los conflictos mundiales y nacionales de los últimos 50 años han sido para los científicos una valiosa fuente de experimentación y progreso en beneficio de la Traumatología. Las técnicas quirúrgicas han evolucionado, y no sólo han influido en ello las campañas bélicas, sino también los accidentes en el trabajo, en la circulación rodada y en las diferentes catástrofes; todo lo cual ha motivado el incremento de profesionales de la Traumatología. Cada vez es mayor el número de cátedras de T. y Ortopedia, de centros de rehabilitación y de escuelas de formación de personal especializado para la asistencia de estos centros. Asimismo proliferan las reuniones y congresos de la especialidad a nivel nacional e internacional.

El porvenir de la T. es halagüeño. Se esperan importantes innovaciones técnicas, p.ej., el descubrimiento de sustancias que, actuando sobre el foco de fractura, consoliden la misma con el correspondiente acortamiento en el tiempo de consolidación; se presagia una notable reducción del número global de traumatizados y una mejor evolución de los mismos con la ayuda de las especialidades más afines, como la Medicina preventiva (v.), Cirugía plástica (V. CIRUGíA, 7), Rehabilitación médica (v.), etc.

3. Patología traumática. La T. estudia y trata las lesiones o injurias padecidas por los tejidos del organismo como consecuencia de los traumatismos, determinadós éstos por agentes mecánicos -contusión y herida- y agentes químicos y físicos -quemadura y congelación1) La contusión aparece en cualquier región del cuerpo tras un traumatismo mecánico que respeta la integridad de la superficie externa (piel y faneras); circunstancia por la que es refractaria a la infección de los tejidos internos. La gravedad de la contusión depende de la intensidad del traumatismo y del compromiso de los órganos expuestos al mismo. Cuando aparecen los síntomas en forma súbita, con escasa duración de los mismos y sin lesión aparente en los tejidos, nos encontramos ante una conmoción; de esta alteración se puede llegar a contusiones de mayor importancia con roturas de músculos y vísceras, compresiones de masa cerebral, fracturas óseas, etc. Según sea la región ’ del cuerpo afectada se diferencian las contusiones en craneales, torácicas, abdominales y de las extremidades. También se clasifican atendiendo a la intensidad y efectos del agente traumático en: a) contusión de primer grado, en la que se produce rotura de capilares con hemorragia subcutánea in situ -equímosis-; b) de segundo grado, con formación de una colección líquida bajo la piel, que puede ser de sangre -hematoma-, o más raramente de linfa o de grasa; e) de tercer grado, con fracturas conminutas, roturas de músculos, tendones, nervios o vasos. Estas últimas se pueden complicar con infección sobreañadida y necrosis hística (gangrena), en cuyo caso se precisa de exéresis de los tejidos o amputación de extremidades, cuando se hayan agotado las terapéuticas incruentas de recuperación.

2) Las heridas pueden ser: 1) Incisas, cuando son producidas por agentes mecánicos con extremidad afilada, p. ej., las heridas quirúrgicas por bisturí, que son limpias, regulares y de bordes próximos. 2) Contusas, ocasionadas por agentes con extremidad roma; tienen bordes irregulares y los tejidos están magullados. 3) Por arrancamiento, son las originadas en talleres con maquinaria de correas, poleas y engranajes, que en un momento dado pueden aprisionar y traccionar fuertemente cualquier elemento de la superficie externa del cuerpo, con el correspondiente "arrancamiento" de tejidos. Si la herida afecta sólo a la superficie corpórea se dice que es simple, y si afecta a órganos profundos se denomina complicada. El hecho de presentar solución de continuidad en la piel hace que las heridas estén expuestas a la infección directa. Cursan con una primera fase desasimilativa o de limpieza de bordes y una fase posterior asimilativa o de regeneración y cicatrización. Las heridas por arma de fuego (bala o metralla) presentan un orificio de entrada, un trayecto y un orificio de salida, tanto más peculiares según el tipo de proyectil, su fuerza y los tejidos afectados; en caso de permanecer el proyectil dentro de los tejidos, la herida carece de orificio de salida. Para lo concerniente a las heridas de los vasos circulatorios en general, V. HEMORRAGIAS.

3) Las quemaduras pueden ser de primer grado, las más débiles, con vasodilatación cutánea o enrojecimiento de piel, es el caso del eritema solar o del eritema ab igne; de segundo grado, en las que aparecen ampollas vesiculosas en la piel o flictenas vesiculares; y quemaduras de tercer grado, que cursan con destrucción de tejidos, necrosis o escaras. Esta gradación obedece a la intensidad del calor recibido, al tiempo de exposición de los tejidos y a la susceptibilidad de los mismos. A los 600 C se paralizan los leucocitos de la sangre y desaparece la hemoglobina de los hematíes (v. SANGRE); a los 70,1 C mueren las células. Cuando la quemadura afecta a la mitad de la superficie corporal, la muerte es indefectible; si afecta a un tercio de la misma, las alteraciones son muy graves; en los niños, la gravedad es mayor aunque sea menor la superficie corporal afectada. De la superficie corporal, la cabeza supone el 6%, el tronco un 38%, las extremidades superiores un 18%, y las inferiores el 38 % del total. El peligro más próximo de una quemadura de consideración es el shock (v.), posteriormente se asocian las acciones patológicas de las toxinas liberadas por los tejidos destruidos y la anulación de la función excretora renal, más el peligro de una infección sobreañadida; por todo ello, en el tratamiento de los quemados hay que combatir el dolor, recuperar el estado de shock y evitar toda contaminación.

4) Las congelaciones producidas por el frío pueden determinar lesiones hasta la necrosis de tejidos, sobre todo de los que cuentan con menor circulación sanguínea;ancianos, niños y bebedores de alcohol son los más afectados por la acción del frío ambiental. La congelación puede ser general -crioplejía-, rara en España, o local: a) de primer grado con edema (v.) de tejidos; b) de segundo grado con vesículas cutáneas que contienen líquido amarillento claro; y e) de tercer grado con necrosis de tejidos. Para combatir la congelación, se aplica calor en forma progresivamente ascendente y nunca se debe aplicar de entrada calor elevado, pues complica la evolución de la lesión.

5) La electricidad, tanto en forma de corriente industrial como la atmosférica en forma de rayo, puede determinar quemaduras de grado variable, de acuerdo con la intensidad de la misma, su tiempo de acción y el aislamiento en que se encuentre el individuo receptor. Puede originarse incluso una parada cardiaca que precise la aplicación de masaje cardiaco y respiración artificial; muerte aparente que de no superarse concluye con la muerte real.

6) Los rayos X (v.) producen también lesiones llamadas actínicas en tejidos superficiales o profundos, dependiendo de la intensidad de radiación y del tiempo de exposición; lesiones que en determinados momentos interesa aplicar en T. como es el caso del confinamiento y reducción de los tumores invasores (V. RADIOTERAPIA).

7) Los agentes químicos producen quemaduras de primero, segundo y tercer grado. Según sea el agente, ácido o álcali, se trata la lesión con el antídoto correspondiente.

8) Síndrome de aplastamiento. Cada vez es más frecuente su aparición debido a las múltiples situaciones catastróficas que nos rodean, como son los terremotos, hundimientos de edificios y de minas, etc. En estos accidentes se producen contusiones importantes con compresiones de masas musculares, roturas de órganos y vasos, y fracturas óseas; el peligro de muerte es grande, pues amén de las lesiones locales el cuadro se complica con la aparición de shock, anuria e hiperazoemia (V. RIÑÓN Y APARATO URINARIO). Estos lesionados requieren primeros auxilios en el lugar del accidente (v. SOCORRISMO), desplazamientos controlados a los centros hospitalarios y, una vez en éstos, cuidados y vigilancia especializada para superar el compromiso cardiovascular y renal, y reparar consecutivamente las lesiones producidas.

4. Traumatismos osteoarticulares. La exposición hecha nos da una idea acerca de los agentes traumáticos y las lesiones que determinan; sin embargo, se precisa un conocimiento más concreto de la acción de los traumatismos sobre los órganos del cuerpo; así, hay que delimitar los traumatismos vasculares -arterias, venas, capilares y vasos linfáticos-, los traumatismos de músculos y tendones, traumatismos óseos y articulares, y traumatismos de los nervios; cada uno de ellos supone un importante capítulo dentro de la Traumatología. También son capítulos importantes, por sus peculiares características, los traumatismos que afecten a las diferentes regiones del organismo, p. ej., traumatismos craneales, torácicos, abdominales, etc. únicamente nos referimos a los traumatismos osteoarticulares.

Traumatismos de los huesos. Las fracturas son la solución de continuidad de un hueso producida bruscamente a consecuencia de un traumatismo que puede actuar por: arrancamiento, flexión, compresión, torsión y sobrecarga. Este último mecanismo de acción por sobrecarga no es violento y se debe a la suma de varias fuerzas pequeñas; se da, p.ej., en las fracturas "de marcha" de los soldados, con rotura de segundo, tercero y cuarto metatarsianos, y las fracturas de los "trabajadores de pala", con rotura de la apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical y primera dorsal. Si la fractura aparece en el lugar donde actúa la fuerza se denomina directa, y si lo hace a distancia de la misma, indirecta. Pueden ser completas, con verdadera solución de continuidad del hueso (transversales, oblicuas, enclavadas, conminutas, con esquirlas), e incompletas; también pueden ser cerradas y abiertas, según que haya o no-integridad de tejidos superficiales.

Los síntomas varían según el tipo de fractura. El más importante y constante es el dolor localizado en el lugar de la lesión. Otros síntomas son: deformidad del miembro, impotencia funcional, movilidad anormal, crepitación y equímosis. El diagnóstico se hace por la exploración clínica y rayos X, principalmente. El tratamiento requiere una reducción o posición correcta del hueso afectado y una vez reducido, manual o quirúrgicamente, una consolidación o formación de callo de fractura en un tiempo necesario, con el vendaje o prótesis que proceda. Puede complicarse la fractura con una embolia (v.) grasa, que no es corriente, o con una infección si es abierta. Las fracturas por arma de fuego presentan, además de sus peculiaridades, las propias de la herida determinante como se ha citado más arriba.

Traumatismos articulares. La contusión articular puede ser, como en las fracturas, directa o indirecta. El esguince es una lesión articular consecutiva a un movimiento forzado, sin que las superficies articulares pierdan su contacto de modo permanente. Cuando el contacto se interrumpe permanentemente, la alteración producida es la luxación que imposibilita la función propia de la articulación y que debe ser reducida a la posición normal. Las articulaciones pueden sufrir las consecuencias de un agente traumático mecánico con aparición de heridas articulares, expuestas a una infección sobreañadida.

V. t.: ORTOPEDIA;OSTECLOGíA;REHABILITACIÓN MÉDICA.

A. VAQUERO IBÁÑEZ.

BIBL.: M. BASTOS, Traumatología, Barcelona 1945; P. LAN ENTRALGO, Historia Universal de la Medicina, Barcelona 1972; GRAHAM, Historia de la Cirugía, Londres 1942; R. ARGÜELLES, Patología quirúrgica, Barcelona 1956; M. LANGE, Afecciones del aparato locomotor, III, Barcelona 1969; M. KIRSCINER, Patología quirúrgica de las extremidades, Heidelberg 1949; L. BOEHLER, Fracturas y luxaciones, Viena 1960; R. WATSON-JONES, Fracturas y traumatismos articulares, Londres 1965; W. SWOBODA, Osteología infantil, Barcelona 1972; R. JUDET, Traumatismos, París 1974; A. F. DE PALMA, Atlas de tratamiento. Fracturas y luxaciones, Buenos Aires 1966.