Psicocirugia MEDICINA

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Medicina

Capítulo de la neurocirugía (v.) funcional que pretende influir beneficiosamente sobre el enfermo psíquico por extirpación de determinadas áreas de la corteza cerebral,o por destrucción de núcleos subcorticales, o por sección de las vías de unión de estas formaciones. Desde hace mucho tiempo el hombre ha tratado de mejorar los trastornos psíquicos mediante operaciones sobre el cerebro. Los fundamentos de tales intervenciones han sido distintos según la época histórica en que se realizaban. Bien se pretendía dar salida a los espíritus malignos contenidos dentro del cráneo o bien extirpar la "piedra de la locura" que yacía en el seno del encéfalo. A finales del s. XIX y primera década del s. XX floreció lo que se pudiera llamar p. extracerebral. Tenía una doble orientación. Se buscaba una relación entre el psiquismo, por un lado, y la función genital y el sistema endocrino, por otro. Así se realizaron extirpaciones de útero, ovarios, suprarrenales, tiroides, etc., sin resultado positivo.

Psicocirugía actual. Intervenciones sobre el lóbulo frontal. Bases fisiopatológicas. Puede tomarse como punto de partida de la época actual de la p. el a. 1936, en que el profesor portugués Egas Moniz (v.) publicó, en París, su libro titulado Tentatives operatoires dans le traitment de certaines psychoses. Según describe el propio Egas Moniz, la idea que le movió a plantear este tipo de tratamiento fue la siguiente: Había observado cómo la vida psíquica de muchos alienados (v. PSICOSIS; NEUROSIS) se limitaba a un pequeño círculo de ideas, que expresaban reiteradamente frente a cualquier estímulo. Interpretó este fenómeno como consecuencia de una alteración experimentada a nivel de las sinapsas celulares por un circuito funcional determinado, de forma que aquéllas quedaban anormalmente fijas. Esta circunstancia facilitaba la función de tal circuito, que quedaba en un estado funcional preferencial. Cualquier estímulo le ponía en marcha manifestándose reiteradamente su actividad e impidiendo la función de otras áreas cerebrales. Si una intervención rompía tales circuitos se liberaba el paciente de esta actividad fija, y el cerebro, sin ese elemento perturbador, quedaba en condiciones de realizar normalmente sus funciones.

La base del tratamiento era sintomática. Al suprimir la función anormalmente fija, se producía la curación clínica. Por considerar el lóbulo frontal como la estructura neurológica más importante para el mantenimiento de la actividad psíquica, el neurocirujano portugués Almeida Lima, bajo la dirección de Egas Moniz, llevó a cabo las primeras intervenciones sobre dicho tramo cerebral. Seccionaba la sustancia blanca frontal a diversos niveles -leucotomías frontales-, valiéndose de un instrumento especial llamado leucotomo. Los resultados no fueron malos, pero el método terapéutico no encontró eco en Europa. Fueron los norteamericanos Freeman y Watts, los que a partir de 1945 divulgaron el procedimiento. Realizaron estos autores una doble aportación de extraordinario interés. En primer lugar, propusieron un nuevo tipo de intervención, más amplio, la lobotomia frontal, y, en segundo lugar, dieron otra interpretación a los mecanismos curativos de tal cirugía. En efecto, la leucotomía frontal no hacía desaparecer las ideas fijas, obsesiones, delirios, etc.; lo que se apreciaba, entre otros efectos, era un cambio notable en el estado afectivo (V. AFECTIVIDAD) y en la conducta (v.) del paciente. Desaparecía la angustia (v.), la tensión nerviosa. Las ideas que le atormentaban se tornaban indiferentes y, ante estas circunstancias, terminaban por desaparecer. Este cambio en el estado afectivo -circunstancia esencial para la mejoría del enfermo- estaría ligado a la interrupción de las fibras tálamo-frontales. Estas fibras representarían el nexo de unión entre la vida psíquica superior (corteza) y la emocional (tálamo-hipotálamo). Al seccionarlas se conseguiría un divorcio de ambos componentes. Disminuye o desaparece la tensión emocional, y precisamente aquí radicaría la acción terapéutica.

Consecuencia de este nuevo enfoque fue la necesidad de determinar a qué nivel del lóbulo frontal, en sentido anteroposterior, debería realizarse el corte; lo que significaba, en otras palabras, la cantidad de fibras blancas que debían lesionarse para que se produjera el efecto terapéutico, sin déficit indeseables en la personalidad del paciente. Se demostró como localización óptima el plano de la sutura coronaria y borde posterior del ala menor del esfenoides, tangente a la extremidad anterior del asta frontal del ventrículo. Con estas referencias, Freeman y Watts realizaron sus lobotomías frontales. Se trataba de una operación sin control visual. Pronto se abandonó tal técnica en beneficio de intervenciones a cielo abierto, en las que el control del corte y la hemostasia eran más perfectas -operación de Lyerly-Poppen-. Este proceder puede considerarse clásico y es una intervención que todavía se realiza con cieéta frecuencia.

Operaciones selectivas. Admitido que el efecto terapéutico de la leucotomía era debido a la sección de las fibras tálamo-corticales, se pensó en la posibilidad de hacer intervenciones más pequeñas limitando la sección de forma selectiva a distintos fascículos tálamo-frontales. En este sentido, se planteó una nueva serie de intervenciones, que iban desde la extirpación de las áreas corticales donde tales fibras terminan, topectomías y girectomías (secciones selectivas de las conexiones talámicos a nivel frontal), hasta la destrucción de los núcleos talámicos, talamotomías. Esta última posibilidad quirúrgica ha abierto un amplio camino lleno de posibilidades terapéuticas, ya que sirviéndose de procederes esterotáxicos se abordan actualmente, no sólo los núcleos talámicos, sino también numerosas formaciones centrales.

Resecciones corticales. Tuvieron poco éxito. De todas las propuestas se sigue manejando la resección del área 24 o cingulectomía, que disminuiría grandemente la angustia de los enfermos haciéndoles más accesibles a los procederes psicoterapéuticos (v. PSICOTERAPIA).

Leucotomías parciales. El número de intervenciones propuestas en este sentido ha sido grande. Como resultado final de este enfoque selectivo se puede decir que la sección de las porciones superiores de la sustancia blanca del lóbulo frontal produciría un cierto grado de apatía, mientras que la destrucción de los cuadrantes inferiores liberaría al enfermo inerte, tornándolo en más activo. Dentro del campo de las leucotomías parciales, el proceder más simple lo desarrolló Fiamberti, quien llevó a cabo la sección de las fibras blancas a través del techo de la órbita, leucotomía transorbitaria. Los resultados obtenidos con las leucotomías parciales han sido peores que con las más amplias.

Talamotomías. Inician las talamotomías una nueva época, que es la del abordaje y destrucción de las formaciones centrales, núcleos talámicos, hipotalámicos, amígdala cerebral, sustancia reticulada, etc. La localización del fascículo o núcleo a destruir se hace mediante los aparatos de esterotaxia. La destrucción bien por electrocoagulación, por frío, por inyección de una sustancia alterante o neutra o, últimamente, por la inyección de preparados radiactivos, pretende ser lo más limitada posible para anular exclusivamente la estructura deseada y con ello la función inherente a la misma. Estemétodo nos da la posibilidad de actuar muy selectivamente sobre el síntoma o síndrome patológico, dejando íntegra la personalidad del paciente. Por otro lado, la estimulación o anulación temporal previos permiten al cirujano hacerse una clara idea, antes de llevar a cabo la destrucción, del resultado de la misma. Este tipo de cirugía tiene, así mismo, un gran valor para determinar la función de los distintos sistemas neurológicos. Estos procederes esterotáxicos prometen un notable porvenir en el campo de la psicocirugía.

Indicaciones y resultados de la psicocirugía. A pesar de las críticas levantadas alrededor de la p., se siguen practicando numerosas intervenciones. La indicación quirúrgíca exige una serie de condiciones, a saber: es imprescindible que previamente hayan fallado las terapéuticas incruentas, y que la evolución de la enfermedad sea crónica, progresiva y sin posibilidad de mejoría espontánea. Desde el punto de vista psiquiátrico, las indicaciones vienen dadas fundamentalmente por estados de ansiedad, depresión, agitación y agresividad crónicos. Hay que tener en cuenta la entidad nosológica en la que se integran estos síntomas para poder valorar el resultado. El paciente ideal es aquel en que la enfermedad no altera su personalidad, de forma que los síntomas patológicos son algo sobreañadidos a la misma y al desaparecer éstos permiten un retorno a la normalidad total; éste es el caso de algunas neurosis (v.) obsesivas. En otros pacientes sólo se consigue una mejoría parcial, haciendo al enfermo más manejable y de más fácil asistencia.

Otros datos que deben tenerse en cuenta al sentar la indicación son: edad del enfermo restringiendo las operaciones en los muy jóvenes y ancianos, las posibilidades de readaptación profesional y un medio familiar óptimo. La p. no cura, pero facilita la curación siempre y cuando no se abandone al enfermo y se le ayude a encontrar su puesto en la vida. La mortalidad entre enfermos bien seleccionados es muy escasa. No es posible dar cifras globales por la multivariedad de intervenciones que la p. encierra, pero no debe de sobrepasar el 3%; pese a este factor positivo, antes de decidir la intervención deben valorarse, en cada caso, muy detenidamente, ventajas e inconvenientes. Los resultados están muy directamente unidos a la buena selección de pacientes. No deben olvidarse tampoco los problemas éticos ligados a este tipo de intervenciones, por las secuelas, más arriba indicadas, que pueden incidir en algunos casos sobre la personalidad, con alteración de la misma por la disminución del autocontrol.

Psicocirugía y dolor. Las intervenciones sobre el lóbulo frontal, los núcleos talámicos y otras formaciones subcorticales se han realizado en procesos dolorosos no susceptibles de mejoría por otros tratamientos. Fundamentalmente se han indicado en cánceres inoperables y en algunos tipos de psicalgias. Los resultados son variables. Es imprescindible hacer una buena selección de los pacientes, así, p. ej., en los cánceres inoperables se deben elegir aquellos en los que se prevea una vida no muy dilatada, especialmente si se va a hacer una leucotomía frontal, ya que, si bien transitoriamente mejoran, al disminuir la angustia, a la larga puede anularse el alivio por el progreso de la enfermedad cancerosa. Algunos autores incluyen dentro del capítulo de la p. la extirpación de los lóbulos temporales en alguna forma de epilepsia (v.) y la hemisferectomía en las encefalopatías infantiles. Aunque estas intervenciones mejoran notablemente la conducta del paciente, deben considerarse en el capítulo de la cirugía de la epilepsia.

V. t.: CEREBRO Y CEREBELO; DOLOR; NEUROCIRUGÍA.

P. PERRITA.

BIBL.: W. FREEMAN Y J. W. WAITS, Psicocirugía, Buenos Aires 1946; 1. LE BEAu, Psycho-Chirurgie et fonctions mentales, París 1954; J. J. LÓPEZ IBOR y P. PERRITA, Indicaciones de la leucomía según nuestra experiencia, en "Libro de Comunicaciones de la Reunión conjunta de las Sociedades de Neurocirugía Inglesa e Hispano-Lusitana", abril 1951; íD, Frontal Psychosurgery in Obssesive Neuroses, "IV Congreso Europeo de Neurocirugía", Praga junio 1971; P. PUECH y OTROS, Introduction á la Psychochirurgie, París 1950.