Parto I. Medicina. MEDICINA

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Medicina

Concepto. El p., que pone término al embarazo (v.), constituye el conjunto de fenómenos que tienen lugar en el útero en virtud de los cuales son expulsados, por las vías naturales, el feto viable y la placenta. En general, el nombre de p. se refiere propiamente a la expulsión del feto, denominándose alumbramiento al acto de la expulsión de la placenta que tiene lugar inmediatamente después del p.

Tiene diferentes denominaciones según se tenga en cuenta la época en que tiene lugar, comienzo, evolución y terminación del mismo. Cuando tiene lugar entre los 180 días, es decir, entre el final del sexto mes, y los ocho meses y medio, constituye el p. prematuro (5-7% de casos); el p. a término es el que tiene lugar al noveno mes o alrededor de los 270-280 días de embarazo, y es retardado cuando pasa de los 280 días de gestación. Sin embargo, se debe hacer constar que en el momento actual ha perdido valor el factor tiempo, para poder clasificar a un embarazo como normal o prolongado. Es preciso llevar a cabo el estudio de la colpocitología vaginal, mediante la cual se pueden observar algunas alteraciones propias del embarazo prolongado, sobre las que se debe fundamentar este diagnóstico.

Fases. El p. se divide comúnmente en tres fases: dilatación, expulsión y alumbramiento.

a) Dilatación. Durante esta fase el cuello del útero se dilata para permitir el paso del feto y comienzan las contracciones uterinas ("los dolores del parto") tanto para dilatar el cuello como para impulsar el feto. Las contracciones se suceden con ritmo diverso, al principio con pausas de 15-20 minutos y con duración de 10-20 segundos, y luego van aumentando de frecuencia e intensidad hasta llegar a intervalos de 1-2 minutos, con la misma duración. El dolor no se debe estrictamente a las contracciones musculares, sino a la presión o tensión producidas por irregularidades en la intensidad y curso de las contracciones o por otros factores mecánicos (acción sobre las partes blandas). Al final de este periodo -aunque puede suceder antes- se suele romper la bolsa de las aguas (saco amniótico).

b) Expulsión. La presión producida por las contracciones uterinas impulsa el feto en la dirección en que la resistencia es menor, es decir, por el llamado canal del p. en el que útero, cuello y vagina se han convertido en una gran cavidad única. Como las contracciones del útero no son suficientes se añade la fuerza expulsiva de los músculos abdominales. Como consecuencia de esa presión la cabeza del feto asoma por la hendidura vulvar; la nuca se sitúa por debajo del pubis y aparece primero la frente y luego la cara sobre la región perineal; una vez que la cabeza ha salido al exterior, lo hacen los hombros y finalmente el resto del cuerpo (v. figuras). Esta forma de presentación del feto (presentación cefálica o de vértice) sucede en cerca del 95% de los casos. Si el feto descansa en el útero con los pies o las nalgas hacia abajo (presentación podálica) o en cualquier otra posición que dificulte u obstruya su propio paso, el médico tiene que maniobrar de manera que haga posible la expulsión o bien tendrá que recurrir a una operación cesárea.

c) Alumbramiento. Empieza después del p. y tiene por finalidad la expulsión de la placenta y las membranas fetales. El propio útero impide la hemorragia por la contracción sucesiva al p.

La duración del p. es variable, pero oscila alrededor de 16-20 horas para las primíparas y de 10-12 horas para las multíparas. El recién nacido está unido a la placenta por el cordón umbilical. Este cordón debe ligarse y cortarse a los 5-10 minutos después del nacimiento. El resto del cordón umbilical adherido al niño termina por secarse y cae al cabo de unos días, dejando marcado el ombligo. El peso medio del recién nacido varón es de 3,770 Kg. y el de las hembras de 3,315 Kg.; la longitud media de 50 cm.

Modalidades. Atendiendo al comienzo del fenómeno del p. podemos señalar las siguientes variedades: 1) p. espontáneo, cuando se inicia sin ninguna influencia externa, y 2) p. provocado, cuando tiene lugar por la acción de factores farmacológicos o físicos que determinan las contracciones uterinas.

Según su evolución puede distinguirse: a) p. espontáneo, eutócico o fisiológico, cuando se desarrollan de un modo normal los fenómenos que tienen lugar en el mismo; b) p. distócico o anormal, cuando los fenómenos que tienen lugar en el p. son irregulares y obligan a la ayuda médica.

Atendiendo a su terminación, se clasifican en: a) p. espontáneo, cuando tiene lugar sin ayuda artificial, ya sea por medios farmacológicos o tocúrgicos, y b) p. operatorio, cuando su terminación tiene lugar mediante ayuda tocúrgica.

Existen muchos p. en que, aun teniendo una evolución espontánea, ocurren modificaciones de tipo dinámico, es decir, desviaciones de las contracciones uterinas que obligan a su corrección mediante la acción de determinados fármacos que actúan sobre ellas, ya sea incrementando o disminuyendo su intensidad, regulándolas y corrigiendo determinadas tendencias anormales que pueden alterar la evolución del trabajo del p. (tendencia al aumento del tono uterino que altera la eficacia de las contracciones uterinas; existencia de espasmos de cuello). Esto ha dado lugar a las denominaciones de p. médico y p. dirigido.

El p. médico fue propuesto por Kreis, quien pudo comprobar la influencia de la rotura artificial precoz de las membranas, combinada crin la acción de un antiespasmódico, en la evolución del p., que es más corto y tal vez no tan doloroso. Posteriormente, Pigeaud y Voron ponen en práctica el p. dirigido, empleando medios farmacológicos y obstétricos, con la finalidad de acelerar su evolución y disminuir en lo posible los dolores del mismo. Para ello, efectúan la rotura artificial precoz de la bolsa de aguas, acompañada de la administración de antiespasmódicos y occitócicos. Es en este momento cuando se inicia, como una modalidad del p. médico dirigido, la asociación de la rotura de la bolsa de las aguas cuando la dilatación del cuello del útero alcanza los 5 cm. con la perfusión de occitócicos, es decir, la administración de suero que contiene occitócicos por vía endovenosa gota a gota. Su objeto es el de mantener la actividad del útero en condiciones normales, ya que la inyección de algunos analgésicos bien sea gota a gota mezclándolo con el suero, o en dosis fraccionadas, podría en algunos casos influir desfavorablemente sobre las contracciones uterinas. Por la asociación de ambos medios farmacológicos (occitócicos y analgésicos) cede el dolor sin llegar a un estado de anestesia completa y, al mismo tiempo, se favorece extraordinariamente la rápida evolución de la dilatación del cuello del útero y la expulsión fetal.

Consideramos de interés mencionar el denominado por Reed p. natural, que se fundamenta en la necesidad de la preparación psico-física de la gestante. Se concede gran importancia al hecho de que la embarazada conozca la evolución del p. en sus diferentes periodos, para que con su conocimiento ceda la angustia por lo desconocido; ya que, en definitiva, la ignorancia absoluta sobre su desenvolvimiento engendra angustia y temor por el mismo, que conducen al dolor, en el que influyen de un modo importante los factores psíquicos. Por ello es aconsejable ponerla en conocimiento de lo que es el embarazo (v.) y el p. y, además, enseñarle la conducta a seguir durante cada uno de los periodos del mismo: periodo de dilatación y de un modo fundamental en el periodo expulsivo, resaltando la importancia que tienen, en la evolución del mismo y en el origen del dolor (v.), la correcta y oportuna contracción o relajación de los diferentes grupos musculares que intervienen en el p.

Los obstetras rusos, fundamentándose en la teoría expuesta por Pavlov (v.) sobre los reflejos condicionados, consideran que el dolor es la respuesta al reflejo de la idea de que la contracción uterina significa el dolor, para lo cual consideran útil romper esta cadena para que ceda aquél. Al igual que Dick Read, consideran muy útil su preparación psíquica para influir en el dolor del p.

También es muy útil orientar a la gestante en la práctica de algunos ejercicios, que influirán sobre diversos gruposmusculares, favoreciendo su contracción o relajación en el momento oportuno. Pero no se puede ignorar que la dilatación de las partes blandas del canal genital engendra dolor, que deberá ser atenuado o suprimido si realmente se quiere ejercer una influencia sobre el p. en cuanto se refiere a su duración. El aprovechamiento de la acción de algunos fármacos que actúan sobre el dolor acorta extraordinariamente el p. y ello puede influir favorablemente sobre la morbilidad y mortalidad fetal, ya que a mayor duración, más facilidad de anoxia, causa ésta de sufrimiento fetal y de la aparición de alteraciones fetales. A este respecto hay que llamar la atención sobre la influencia del p. prolongado en las hemorragias retinianas del feto, lo cual, por sí solo, justifica que se acelere, sin emplear para ello medios operatorios, especialmente fórceps y ventosa obstétrica.

Sin embargo, si bien es útil su empleo, debe elegirse convenientemente el fármaco más adecuado para la madre y el feto y, además, administrarlo en el momento oportuno. Su empleo en momento inoportuno puede acarrear riesgos fetales innecesarios, pero oportunamente usados no representan un peligro ni para la madre ni para el feto.

Es útil definir lo que constituye la prueba del p., que tiene cierta relación con el empleo de la cesárea. Consiste en esperar la evolución del p. durante un determinado periodo de tiempo, para tener un juicio más exacto sobre la posibilidad de que se efectúe por vías naturales o bien por extracción del feto con la práctica de la cesárea, que está indicada en casos en que existen modificaciones pelvianas (estrechez pelviana que no sea muy acentuada, volumen exagerado del feto).

Cesárea. Cuando existen factores que determinan la imposibilidad del p. por vías naturales, por el riesgo que significa para la madre o el hijo, cabe la posibilidad de efectuar la extracción fetal mediante cesárea. Intervención ya empleada en tiempo de los romanos, no alcanza su desarrollo hasta el S. XIX con el advenimiento de la antisepsia y la anestesia. En virtud de la Ley Regia promulgada por Numa Pompilio, se practicaba la sección del útero o cesárea a toda embarazada que moría sin dar a luz, lo cual todavía se efectúa en el momento actual en rarísimas ocasiones, pero con las mismas condiciones de asepsia que en la cesárea de la mujer viva. El advenimiento de la anestesia, antisepsia, hemostasia y transfusión sanguínea favorecieron la perfección y el desarrollo de esta intervención.

Se empleó primero la llamada cesárea clásica, que consistía en practicar una laparotomía y una incisión longitudinal de la cara anterior del cuerpo uterino. A través de esta brecha se extraía el feto y los anejos ovulares, practicándose la sutura de la pared del útero y luego la pared abdominal. Con su uso más frecuente se comprobó que las cesarizadas con esta técnica debían de nuevo ser intervenidas en los otros p., aun en aquellos casos en que en el segundo p. no existía la causa que motivó aquella intervención, p. ej., una placenta previa. La causa de ello era el peligro evidente de la rotura de la cicatriz. Se aconsejó posteriormente practicar la incisión de la cesárea a nivel del llamado segmento inferior, que es la parte situada entre el cuerpo y el cuello uterino y que se forma durante los últimos meses del embarazo a partir del istmo uterino, que es una pequeña parte del útero situada entre el cuerpo y el cuello. La ventaja de esta técnica es comprensible, si tenemos en cuenta que el segmento inferior se reduce extraordinariamente después del p., por lo que desaparece prácticamente la cicatriz. Por ello el riesgo de la rotura del útero es mínima y vemos a diario p. naturales en mujeres a las que se practicaron cesáreas segmentarias, ya sea por placenta previa o por anomalías de presentación (podálica en primíparas o presentación de hombro) y que en otro embarazo la presentación ha sido normal así como la implantación de la placenta. El empleo de esta técnica operatoria ha significado una mejora considerable en los resultados materno-fetales, pero ha sido más ostensible desde el advenimiento de los antibióticos, gracias a los cuales los riesgos maternos han descendido extraordinariamente.

V. t.: ABORTO;EMBARAZO; OBSTETRICIA.

E. GIL VERNET.

BIBL.: J. LEÓN, Obstetricia, Buenos Aires 1956; M. LACOMME, Pratique Obstetricale, París 1960; J. BOTELLA, Patología obstétrica, Barcelona 1953; TH. V. JASCHKE, Tratado de Obstetricia, Barcelona 1954; F. E. HYITEN e I. LEITCH, Fisiología del embarazo, Barcelona 1967; AGUIRRE DE CÁRCER, El parto sin dolor, 2 ed. Madrid 1956; D. DÍEZ BLANCO, El parto sin temor, Madrid 1958.