Litiasis MEDICINA

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Medicina

Procede etimológicamente del gr. lithos, piedra; quiere significar el vocablo l. una degeneración pétrea. Se entiende así por l., en Medicina, la conversión de materiales orgánicos, generalmente líquidos, en concreciones sólidas, que por su aspecto y dureza recuerdan a las piedras.

Tipos de litiasis. Las sustancias del organismo capaces de originar l. son la bilis, orina y saliva, a los que se añaden las heces y aun la misma sangre y el moco. Según sea la sustancia determinante de l. se diferencian éstas en: biliar, urinaria, salival, de heces (coprolitiasis), hemática (en venas, flebolitos) y de moco (en nariz, rinolito). De todas ellas sólo tienen interés práctico las dos primeras.

Litiasis biliar. Litogénesis. Cuando para explicar un mismo hecho existen muchas teorías es porque ninguna de ellas resulta del todo satisfactoria y porque, posiblemente, la verdad participe un poco de varias de ellas. Éste es el caso de la litogénesis, en la que se han invocado en especial dos tipos de factores capaces de desencadenar una l.: a) Factor humoral. Se hace recaer toda la responsabilidad de la litogénesis en la alteración de la composición normal de la bilis. En este sentido, las modernas teorías apuntan al hecho de que los cálculos biliares están formados fundamentalmente por colesterol, que se halla presente en la vesícula biliar en solución sobresaturada, por lecitina y sales biliares. Cualquier sobresaturación o falta de proporción entre los componentes de la bilis puede causar la precipitación de cristales de colesterina, que se agruparían y concretarían en los cálculos. Habría que admitir en los enfermos litiásicos una secreción de bilis anormal, puesto que los cálculos se pueden presentar en el propio hígado, sin necesitar el factor concentrador que representa la vesícula. En esta bilis, potencialmente litogénica, hay un aumento del colesterol, un descenso de los ácidos biliares totales y de la relación ácidos trihidroxi-dihidroxicólicos y baja de la concentración de lecitina. Las implicaciones terapéuticas de estos hechos son claras: en el futuro parece posible controlar la calidad de la bilis y hacer desaparecer los cálculos ya formados. b) Factor parietal: situado en principio en la vesícula, la aparición de cálculos intrahepáticos ha demostrado que la pared de los conductos biliares puede ser también alterada y causar la precipitación de las sales de colesterina. En relación con esto es clásico citar la estasis, la infección y la lesión mecánica de la pared íntima de los conductos biliares y de la vesícula: la presencia de detritus, mucosidad, células dañadas; la dificultad en la circulación de la bilis; la descomposición de la misma por bacterias, etc.; unidos éstos a aquella bilis litogénica que veíamos en el apartado anterior, es fácil comprender que se produzca la concreción en cálculos o piedras.

Además, hay que invocar causas de tipo general: hormonales (tiroides), alimenticias, perturbaciones de la función del hepatocito que falla en la conjunción pigmentaria; los cuales completarían la visión etiológica del proceso.

Clasificación. Según que los cálculos ocupen diferentes segmentos del trayecto biliar se distinguen: l. intrahepática y l. extrahepática, que a su vez ésta puede ser hepático-litiasis si afecta al conducto hepático derecho o izquierdo, colecistolitiasis o colelitiasis si afecta a la vesícula y coledocolitiasis, cuando el cálculo ocupa el colédoco.

Síntomas: 1) El cólico hepático: está caracterizado por un dolor, intenso o muy intenso, que dura horas (a veces días) y que sufre exacerbaciones casi intolerables de varios minutos. Su localización típica es el hipocondrio derecho, con irradiación a la espalda y al hombro derecho. Las exacerbaciones del dolor están causadas por la lucha del tubo que contiene el cálculo, intentando hacerlo progresar por la vía natural en la dirección habitual de la corriente. Está determinado el dolor por la distensión e hipertensión que existe por detrás de la onda de contracción, y la remisión del dolor coincide con el reposo entre contracciones; aunque aquél no desaparece del todo es sustituido por una sensación quemante, algo más tolerable. 2) La ictericia: si el cálculo obstruye el paso de la bilis y ésta pasa a la sangre, la piel y las mucosas se colorean de un peculiar tono amarillo, cuya intensidad y duración son variables y que es particularmente llamativa a nivel de las conjuntivas en el ojo. (La ictericia puede tener otras causas, además de la obstrucción por cálculos). 3) Las complicaciones: unas son agudas, como la infección, la perforación y la gangrena de la vesícula; la pancreatitis aguda, etc. Todas ellas son otras tantas tragedias achacables a la l. biliar. De lenta génesis e incluso discutida relación causal, se puede determinar la degeneración maligna de la vesícula habitada por cálculos y la cirrosis por estasis biliar.

Diagnóstico. No suele ser difícil y se basa en la repetición de los cólicos hepáticos en personas expuestas a la l., que suelen ser más las mujeres mayores de 40 años, que han tenido hijos y tienden a la obesidad -las famosas cuatro F de los anglosajones: Female, Forty, Fertile, Fatty-. Los rayos X simples pueden dar el diagnóstico, cuando los cálculos presentan depósitos de cal que los hagan opacos a ellos; pero generalmente se necesita rellenar la vesícula de contraste especial, apareciendo entonces los cálculos como zonas sin contraste, pues no permiten que éste rellene los contornos de la vesícula en la forma normal.

Tratamiento. Mientras no aparezcan auténticas sustancias capaces de diluir la colesterina de los cálculos, el único tratamiento de la l. que pone a salvo de los cólicos y de las terribles complicaciones es la extirpación quirúrgica -colecistectomía- de la vesícula biliar y la limpieza completa de las vías biliares, para no dejar cálculos residuales que harían fracasar la operación.

Litiasis urinaria. Los mismos factores humoral y parietal que invocábamos en la litogénesis biliar son aplicables a la urinaria y en general a cualquier fenómeno de petrificación orgánica. En la orina (que es una solución sobresaturada de urea, ácidos úrico, fosfórico y oxálico, calcio, etc.) pueden precipitar y formar piedras el ácido úrico y los uratos, el ácido oxálico y los oxalatos, el ácido fosfórico y los fosfatos. Otras sustancias lo hacen con menos frecuencia. Mantienen la orina en solución, a pesar de la sobresaturación de sustancias precipitables, la cantidad de disolvente (más de un litro en 24 horas), los coloides, la urea, el pH ácido y la evacuación frecuente de las cavidades excretoras. Facilitan la precipitación urinaria la alimentación excesivamente azoada, oxalada y fosfatada, así como la oliguria por falta de consumo de agua o deshidratación, la alteración del pH en el sentido de la alcalinización y el hábito de evacuar escasa o incompletamente la orina.

Como causas locales o parietales de litogénesis encontramos los cuerpos extraños, la infección, los traumatismos, etc., que alteran aunque sea mínimamente la mucosa habitualmente lisa y sana; carácter necesario éste para que la orina discurra fácil y fluidamente por las vías urinarias. Finalmente hay causas generales, relacionadas sobre todo con el metabolismo del calcio, que alteran el equilibrio que supone la correcta reabsorción y depósito del mismo a nivel de los huesos. Son, fundamentalmente, las paratiroides y la vitamina D, antagónicas, las responsables de desarreglos tan importantes como los que se presentan en el síndrome de Recklinghausen, por adenoma de paratiroides, con una auténtica nefrocalcinosis, mientras los huesos se descalcifican y se producen fracturas llamadas espontáneas en las zonas patológicas.

El cólico nefrítico: Es la expresión clínica de la l. urinaria y es un padecimiento muy extendido. En algunas ocasiones, su diagnóstico es sencillo y evidente: dolor de gran intensidad, de tipo cólico (con exacerbaciones y remisiones ondulantes), de comienzo lumbar o abdominal, que se irradia hacia la región inguinal, la vejiga, las partes pudendas e incluso la cara interna del muslo; todo ello acompañado de una sensación de micción imperante, dolorosa y urente. En realidad, lo descrito corresponde a la emigración de un cálculo renal a lo largo de todo el uréter, hasta la vejiga. Pero un cálculo puede no emigrar de la pelvis renal o del propio riñón, o bien formarse y permanecer todo el tiempo en la vejiga, y entonces la sintomatología sería más en el sentido de una pielonefritis (cálculos parenquimatosos y pielocaliciales), en el primer caso, o de una cistitis (cálculos vesicales), en el segundo.

Complicaciones: La persistencia de cálculos en las vías urinarias, sin eliminarse por vías naturales, es fuente de complicaciones, que van desde el estado doloroso casi permanente hasta la seria retención y sobreinfección de riñón (hidronefrosis), que puede desembocar en un riñón purulento, inútil (pionefrosis), que exigiría su extirpación. Es de advertir que esta complicación es poco frecuente.

Diagnóstico: Con más frecuencia que la l. biliar, los cálculos urinarios son más visibles a rayos X simples, al tener frecuentes depósitos de cal radioopacos. Sin embargo, es la radiografía contrastada, con compuestos yodados eliminables por la orina, la mejor prueba diagnóstica de la l. urinaria; en la que se dan datos de situación, tamaño, número y repercusión de los cálculos sobre la función excretora del riñón.

Tratamiento: Existe una posibilidad profiláctica, referida a hábitos alimenticios, sobre todo de consumo de agua y toma de preparados que mantengan las propiedades de acidez y características coloidales de la orina normal, incluyendo la cantidad de líquidos a ingerir. En cuanto al cólico nefrítico, su tratamiento específico se basa en la administración de espasmolíticos, a los que conviene añadir desinfectantes urinarios, vigilando la eliminación de las piedras o arenillas responsables del cólico. Esta emigración por vías naturales del cálculo puede ser seguida por rayos X, cuando el cálculo sea radioopaco; pero la clínica suele ser suficientemente expresiva de su avance y expulsión. Para aquellos cálculos enclavados sin posibilidad migratoria, que colocan al enfermo en la posibilidad de presentar las complicaciones ya citadas, se hace precisa una terapéutica más activa, desde las cateterizaciones dilatadoras de uréter hasta la extracción quirúrgica de los cálculos a nivel de riñón, cálices, pelvis y uréter. Para los cálculos de vejiga hay técnicas especiales: al ser, por regla general, grandes no hay posibilidades de que sean expulsados por la uretra. Por ello deben ser triturados previamente (litotricia) mediante aparatos especiales. Modernamente se está introduciendo la vibración por ultrasonido trasmitida a través del propio líquido vesical, que está dando resultados esperanzadores sobre todo en cálculos cristalinos.

V. t.: GLÁNDULAS; HÍGADO; RIÑÓN Y APARATO URINARIO; SECRECIONES.

BISL.: A. PEDRO PONs, Tratado de Patología Médica, I y II, 4 ed. Barcelona 1969; H. L. BOCICus, Gastroenterología, III, Barcelona 1968; J. NASIO, Tratado de Gastroenterología, III, Buenos Aires 1963; CH. DEBRAY y M. CERF, Hipótesis patogénica de la litogénesi.s biliar, en Presse Médicale, 76, 26, 1267, París 1968; J. PATEL, Nuevo manual de Patología quirúrgica, Madrid 1958.

**AU

S. FERNÁNDEZ DE LIS.

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LITOGRAFÍA

Procedimiento de impresión que se realiza con piedras planas, porosas y de composición calcárea, en prensas manuales o mecánicas adecuadas a tal fin. En la superficie de la piedra se encuentran dibujados los temas y textos que serán objeto de la impresión. Estos han sido realizados por medio de técnicas más o menos manuales pero, en cualquier caso, depositando en la superficie de la piedra alguna sustancia de composición grasienta. Por ello, cualquier piedra litográfica lista para imprimir presenta dos zonas claramente diferenciadas: la imprimente, es decir, la que ha sido dibujada con sustancias grasientas, y la no imprimente que corresponde a la superficie propia de la piedra.

El fundamento de la l., que permite imprimir sin que las zonas imprimentes y no imprimentes se hallen en distinto nivel de superficie, es la repulsión entre el agua y la grasa. Las zonas no imprimentes deberán ser mojadas con agua ligeramente acidulada y las imprimentes ser entintadas con un rodillo impregnado uniformemente de tinta de impresión. El agua, al aplicarse a la totalidad de la superficie de la piedra, es repelida por la parte dibujada con sustancias grasas. La tinta aplicada con el rodillo sólo se deposita en las zonas grasientas del dibujo, ya que el resto se halla humedecido. Acto seguido se procede a la aplicación del papel sobre la piedra y se aplica la presión correspondiente. De esta manera se obtiene el decalco de la tinta desde la forma de impresión "plana" al papel.

Estudios recientes sobre las fuerzas de cohesión y adhesión de las moléculas han dado una explicación científica a los principios litográficos. Fue Alois Senefelder quien, en 1796, descubrió y aplicó los principios litográficos. Los artistas de la época, prácticos en las técnicas de grabado con ácidos, se interesan por la l. para obtener nuevos efectos y posibilidades de expresión. A ello se debe el matiz eminentemente artístico, que ha conservado la l. ante la evolución de los sistemas de impresión y la incorporación de nuevas tecnologías de tipo mecánico y fotográfico.

Debido a la inversión que se produce al imprimir en forma directa (del molde al papel), era necesario dibujar y escribir al revés para que la impresión obtenida figurase al derecho. La autografía vino a subsanar esta dificultad: se dibujaba el motivo al derecho sobre un papel rígido encolado para luego "reportarlo" a la piedra; de esta forma, invertido en la piedra, quedaba al derecho en la impresión sobre papel. Estas técnicas de "reporte" permitieron la repetición de efectos sobre una misma piedra a partir de un único dibujo y también el desarrollo de las técnicas de composición en las que, a partir de elementos simples, en la piedra, se constituían en un todo.

La piedra es sustituida con el tiempo por la plancha o superficie de cinc que, como había dicho Senefelder, poseía características litográficas. La plancha permite ser arrollada a un cilindro, lo que da lugar a la impresión rotativa (l. rotativa). Y cuando la imagen de la plancha es decalcada a otro cilindro, que a su vez tiene enrollada una tela de goma como etapa previa a la impresión sobre el papel (impresión indirecta), es cuando la l. abandona su nombre y aparece el offset (v.). La impresión offset y los procedi

mientos fotomecánicos (V. FOTOLITOGRAFÍA) confieren a la l. la vertiente industrial del sistema, lo que ha permitido la enorme expansión actual del mismo.

V t.: FOTOMECANICA.

J. PASANAU PAIRO.

BIBL.: L. P. OLER, La technique des reproductions photomécaniques, París 1955; A. BARGILLIAT, Offset-litho, procédés manaels, Pd-rís 1945.