Hemorragias MEDICINA

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Medicina

Recibe el nombre genérico de h. toda salida de sangre fuera del lecho vascular o sistema circulatorio. Procede este término del gr. hayma, sangre, y regnynai, brotar.

Concepto. Normalmente la sangre (v.) se halla en continuo movimiento por el interior del sistema de vasos -arterias, venas y capilares- distribuido por todo el organismo (V. CORAZÓN Y SISTEMA CIRCULATORIO); confinada y vehiculada por estos vasos, se pone en contacto con los diferentes tejidos, cumpliendo en ellos su función metabólica indispensable para mantener la vitalidad y actividad de los mismos. Si por alguna circunstancia, traumática o patológica, aparece una solución de continuidad en la pared de los vasos sanguíneos, el fluido hemático sometido a una determinada presión pasará al exterior de éstos hacia territorios de menor presión. Ante esta situación, el organismo responde de forma inmediata con sus propios mecanismos de defensa: la hemostasis y la coagulación.

La hemostasis se realiza en tres tiempos consecutivos: 1) Tiempo parietal o vascular, con estrechamiento de los vasos y reducción de la velocidad de la corriente sanguínea; en la producción del vasoespasmo intervienen el propio tono vascular, el simpático y la médula suprarrenal. 2) Tiempo plaquetario, con aglutinación y adhesión de las plaquetas próximas al orificio vascular; estas plaquetas forman el llamado "trombo blanco" y liberan serotonina, sustancia constrictora que refuerza el tiempo anterior. 3) Tiempo plasmático o de formación del coágulo sanguíneo que taponará el orifico y favorecerá su cicatrización.

La coagulación requiere la presencia de una serie de factores, que actúan ordenadamente siguiendo un complejo proceso que, esquemáticamente, se reduce a tres fases: la De conversión de protrombina en trombina; la protrombina es sintetizada por el hígado con ayuda de la vitamina K; esta fase precisa, entre otros, de plaquetas en descomposición, iones de calcio y globulina antihemofílica. 2a De conversión de fibrinógeno en fibrina por acción de la trombina previamente liberada; la fibrina puede ser comparada a una red en la que quedan depositados los hematíes. 3a De retracción de la fibrina con formación del coágulo y del suero.

Ambos procesos se realizan en unos minutos, a partir de la aparición de la h.; de ello nos da idea la duración de dos pruebas muy usadas en clínica, el "tiempo de hemorragia" (T.H.=3-4 minutos) y el "tiempo de coagulación" (T.C.=6-12 minutos). Se requiere, para la normal interrupción de la h., que haya indemnidad de paredes vasculares, que la calidad y cantidad de las plaquetas sea normal y que no haya ausencia de factores indispensables para la coagulación; si por motivos patológicos, se altera alguna de estas condiciones, habrá una prolongación de estos tiempos y, por tanto, de la h.; no obstante, aun conservadas las tres condiciones puede estar perturbada la interrupción hemorrágica, cuando el endotelio vascular libera sustancias inhibidoras de la coagulación, como son la antitrombina, heparina y antitromboplastina.

Muy empleado en clínica también es el "tiempo de protrombina", que indica si su síntesis en el hígado es correcta y si la presencia de vitamina K es suficiente. El "signo de Rumpel-Leede" o "signo del lazo", indica el estado de las paredes capilares, al comprimir el brazo de forma que se permita la circulación arterial y se impida el retorno venoso, la aparición de h. en la piel demuestra una fragilidad capilar.

Causas de hemorragia. La más frecuente es la traumática (por acción mecánica, física o química) que actuará en consonancia con sus propios caracteres de intensidad, duración, cte., y con el estado de los vasos y plasma del organismo sobre el que incide. Las lesiones que cursan con destrucción detejidos, p. ej., cáncer, úlceras, arteriosclerosis, cte., determinan roturas en los vasos de la piel, mucosas y vísceras. Las alteraciones de hemostasis y coagulación son causa de las enfermedades o diátesis hemorrágicas, como la hemofilia, púrpura reumática, etc.

Tipos de hemorragia. Según el vaso donde se producen las h. pueden ser arteriales (salida de sangre roja en forma intermitente según sea la fase de contracción y dilatación arterial, v. PULSO), h. venosas (salida de sangre oscura, no oxigenada, en forma continua) y h. capilares.

Según la forma de presentación y evolución se distinguen: h. agudas, crónicas y recidivantes.

Según la índole topográfica o lugar donde la sangre es vertida, se dan estos tipos: 1) H. externas, en las que la sangre sale fuera de la superficie corporal, como son las heridas traumáticas, las úlceras de la piel, etc. 2) H. cavitarias externas, en las que la sangre es vertida en una cavidad y sale al exterior por un conducto natural; comprenden las epistaxis, hemoptisis, hematemesis, melenas, hematurias, metrorragias, otorragias, etc. 3) H. cavitarias internas, sin salida de la sangre, que queda retenida en la cavidad, como en peritoneo, pleura, meninges, pericardio, etc. 4) H. intersticiales, en las que la sangre ocupa los espacios de despegamiento de los tejidos; éstas son las h. musculares, retroperitoneales, etc.

Las colecciones de sangre procedentes de una h. y ocupantes de un espacio cerrado se denominan hematomas. Las h. cutáneas, cuando son claramente localizadas, reciben el nombre de petequias; si son difusas, el de equimosis. Cuando la h. es debida a un trastorno vascular o sanguíneo se llama púrpura.

Consecuencias. Son muy variables, dependiendo de numerosos factores tales como volumen de la h., forma de presentación y duración de su evolución, lugar de producción con compromiso o no de órganos vitales, etc. El límite tolerable de pérdida sanguínea es de tres litros; a partir de esta cantidad el colapso y la muerte son inminentes.

Ante toda h. se evitará la prolongación de la misma interrumpiendo el flujo de sangre, bien sea directamente sobre el foco hemorrágico si es viable y en forma mecánica (taponamiento, compresión, ligadura, cte.) o indirectamente por fármacos que restablezcan la hemostasia. A continuación se tratarán de corregir las alteraciones generales y locales determinadas por la hemorragia.

V. t.: SANGRE; PLASMA; ANEMIA; SHOCK.

1. R. LÓPEZ PÉREZ.

BIBL.: P. PIULACHs, Lecciones de Patología quirúrgica, Barcelona 1958; ío y OTROS, Heridas vasculares, Barcelona 1947; P. FARRERAS VALENTí, Medicina interna, 7 ed. Barcelona 1967; B. A. HOUSSAY y OTROs, Fisiología humana, 3 ed. Buenos Aires 1960; P. WOOD, Enfermedades del corazón y de la circulación, 2 ed. Barcelona 1971.