Estómago MEDICINA

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Órgano hueco digestivo, situado en la parte alta del abdomen a continuación del esófago; segmento más dilatado del tubo digestivo, que precede al duodeno. Sirve para recepción y quimificación de los alimentos.

Etimología. Viene del latín stomachus y éste del griego stomakos (orificio del e.). Gástrico: del latín gastricus y éste del griego gaster-gastros=e., referente al mismo.

1. Anatomía y Fisiología. El e. tiene forma de "gaita" o ’de "calcetín" (visto a rayos X); está situado, entre las regiones epigástrica, hipocondrio izquierdo y umbilical; tiene una cara anterior y otra posterior y dos curvaduras, la mayor convexa -más externa- y la menor cóncava, más interna. Mide unos 25 cm. de longitud mayor por 10-12 cm. entre ambas curvaduras y 8-9 cm. entre ambas caras. La entrada del e. se llama cardias y la salida píloro (en griego "portero", por cuidar la "salida"); éste es un esfínter, que lo separa del bulbo duodenal. Desde el punto de vista anatómico, se consideran en el e. cuatro partes o regiones, de arriba abajo: el Fornix o tuberosidad mayor, que es la parte más alta en forma de cúpula (cámara de aire-visible a rayos X); después la porción vertical o cuerpo del e.; a continuación el Fundus o fondo gástrico o tuberosidad menor, porción prácticamente triangular, con su vértice superior en la llamada incisura angularis de la curvadura menor; y, finalmente, la porción horizontal o antro pilórico, que precede al píloro -ya citado-.

,Vascularización del estómago. Las arterias que irrigan este órgano nacen del tronco celiaco y éste a su vez de la aorta abdominal. Dichas arterias llegan por las dos curvaduras, anastomosándose entre sí por las caras anterior y posterior, pero principalmente por sus extremos, formando una red arterial subserosa amplia. Estas arterias son: 1. La coronaria estomática, rama directa del tronco celiaco; 2. La pilórica y la gastroepiploica derecha, ambas, ramas de la hepática, arteria que a su vez es también rama del tronco celiaco; y la gastroepiploica izquierda, y vasos cortos, ramas de la arteria esplénica, que igualmente tiene su origen en dicho tronco celiaco.

Las venas del e. nacen de la red capilar superficial, bajo el epitelio, formando el plexo submucoso. Los troncos colectores de éste atraviesan la capa muscular y van a formar un segundo plexo subseroso, del cual nacen las siguientes venas, que proporcionan al e. su circulación de retorno: 1. La vena coronaria estomáquica. 2. La vena pilórica. 3. Las dos venas gastroepiploicas derecha e izqda., que corren en sentido inverso por la curvadura mayor, y 4. Venas cortas en el fórnix. Por supuesto que arterias y venas se comunican entre sí, por una extensa red de capilares.

Los linfáticos del e. están constituidos por las llamadas redes de origen, formadas por el plexo o red superficial o subepitelial (en la mucosa) y plexo subglandular (entre glándulas y musculares-mucosa -ver más adelante Histología-); estas redes se comunican entre sí por un sistema de espacios linfáticos, que se disponen en forma de vainas perivasculares y periglandulares. Luego existe un plexo submucoso o profundo, además de los linfáticos de la túnica muscular y la red subperitoneal, con pequeños ganglios intercalares. Los troncos colectores, que emanan de la citada red subperitoneal se distribuyen en tres grupos: 1. Colectores de la curvadura menor. 2. Colectores de la curvadura mayor, y 3. Los de la tuberosidad mayor o fórnix. Es importante que estos tres grupos de colectores dan lugar a tres territorios linfáticos, que llevan estos mismos nombres y que tienen enorme interés en la cirugía del cáncer gástrico, para poder apreciar la distribución y extensión de metástasis ganglionares y poder efectuar su limpieza quirúrgica. Los colectores linfáticos de la curvadura’ menor desembocan en los ganglios, que se van escalonando a lo largo de la arteria coronaria -es la llamada cadena coronaria estomáquica- distribuyéndose en tres grupos ganglionares: 1° Ganglios situados sobre él citado trayecto arterial (coronaria-estomáquica), 2° Grupo de ganglios gástricos superiores, situados cerca del cardias (pre y retrocardiales) y 3° Grupo ganglionar de la curvadura menor propiamente dicha. Los colectores de la curvadura mayor desembocan en los ganglios de la cadena gastroepiploica derecha y en los sub y retropilóricos. Finalmente, los colectores del fórnix o tuberosidad mayor -que son poco numerosos- a través del epiplón gastroesplénico, llegan a hilio del bazo, pasan al epiplón pancreático-esplénico y terminan en los ganglios del mismo nombre.

Inervación. Los nervios del e. proceden del neumogástrico o vago y del gran simpático (plexo solar). Llegan a este órgano, unas veces aislados y otras acompañando a los vasos y formando dos plexos nerviosos: uno intramuscular, cuyas terminaciones son motoras y otro plexo submucoso, que tiene las terminaciones sensitivas y que forma un rico retículo, cuyas fibrillas se disponen alrededor de los tubos glandulares. Por esto las lesiones de la mucosa y de la submucosa son tan dolorosas (p. ej., úlcera gastroduodenal).

Histológicamente considerado, el e. tiene tres capas: serosa o peritoneo visceral gástrico, que está en contacto con la cavidad peritoneal y por delante con el peritoneo parietal (de la pared del abdomen). Capa muscular, formada por fibras musculares dispuestas en varias direcciones: longitudinales, circulares y oblicuas o transversales; las longitudinales con las transversas, forman una cinta gruesa llamada "corbata del suizo". Siguiendo la curvadura menor, los músculos dejan un hueco longitudinal, que se ha llamado "calle mayor del estómago" (Magenstrasse, de los alemanes), discutida últimamente por algunos autores. Existe además el esfínter del píloro (fibras musculares circulares, más gruesas, que actúan a modo de válvula), que sirve de puerta para la salida del e.; capa mucosa, muy replegada sobre sí misma, formando los pliegues de la mucosa. Entre la muscular y la mucosa algunos consideran diferenciadas la musculares-mucosae y la submucosa, en éstas se encuentran las glándulas. Dichas glándulas del e. segregan el ácido clorhídrico (C]H), sustancias que componen el llamado jugo gástrico, la pepsina y el lab, cuajo o renina y, además, el moco.

Los alimentos empiezan la digestión en el e., aunque teóricamente ésta comienza en la boca mediante la saliva con su fermento de ptialina; muy poco es lo que se digiere en la boca. La digestión gástrica se produce por un doble mecanismo: mecánico, mediante los movimientos peristálticos provocados por la capa muscular -ya citada-, y además, y principalmente, por medio de la acción química de los componentes del jugo gástrico. Mecánicamente se formará el bolo alimenticio; químicamente, los alimentos se transformarán ya en el llamado quimo, que podría definirse como una pasta formada por los alimentos predigeridos o ya empezados a digerir.

El ácido clorhídrico actúa sobre todos los alimentos, ablandándolos, en especial sobre la celulosa y pectina de los vegetales, y sobre el tejido conjuntivo de las carnes, favoreciendo la preparación del quimo. Los glúcidos o hidratos de carbono, que empiezan ya su digestión mediante la ptialina salivar, van desdoblándose en monosacáridos, por continuar en su interior la acción de la ptialina, que se anula después con el CIH gástrico. La pepsina, secretada en forma de pepsinógeno y activada por el CIH, inicia la digestión de las proteínas transformándolas, de proteosas, en peptonas solubles; la fase de digestión, que da lugar a los aminoácidos, apenas comienza será propiamente intestinal. Por último, el lab, renina o cuajo caseifica la leche, contribuyendo así a su digestión. Pasado algún tiempo, el reflejo pilórico (mecanismo químico-mecánico) abre este esfínter dando salida al quimo, en forma más o menos rítmica, combinándose con los movimientos peristálticos, saliendo el quimo en pequeñas cantidades, para que siga su digestión en el duodeno, en donde se irá transformando en quilo. La evacuación gástrica se produce gracias a los ya citados movimientos peristálticos del antro pilórico, en ondas sucesivas, en tres o más horas. El cierre simultáneo del cardias evita el reflujo ácido al esófago. El jugo gástrico, además de su función digestiva, tiene otras funciones, como son la antiséptica o antibacteriana, protectora de la mucosa gástrica mediante la secreción del moco o mucina y la función hematopoyética (formadora de sangre), ya que el Factor extrínseco del llamado principio antianémico de Castle es segregado por las glándulas del antro pilórico.

2. Patología gástrica. Las enfermedades del e. son muy frecuentes. Hay fundamentalmente dos tipos de enfermedades o afecciones gástricas, unas que cursan con hiperclorhidria (exceso de CIH) y constituyen el mayor porcentaje de las consultas y otras con hipoclorhidria, anaclorhidria o aquilia (disminución o ausencia del ácido o ausencia de todos los componentes del jugo gástrico), mucho menos frecuentes. Entre las primeras se encuentra la dispepsia hiperclorhídrica (dis: mal, pepsia: cocer, digerir), la gastritis hiperclorhídrica, que es un paso más (gastro: estómago, itis: inflamación) y la úlcera gastroduodenal. Todas las enfermedades con hiperclorhidria se caracterizan por un dolor diario, de ritmo tardío con relación a la comida anterior que se hizo, y que se calma con la ingestión de alimentos y con alcalinos. En la úlcera gastroduodenal además hay un claro ritmo estacional: repite con más frecuencia, en primavera y otoño. La patología del e. incluye también la úlcera duodenal, ya que su origen, sintomatología clínica y tratamiento puede decirse que son los mismos que los de la úlcera del e., aunque anatómicamente considerado, el duodeno es la primera porción del intestino delgado. Las complicaciones de la úlcera gastroduodenal son la hemorragia, la estenosis (estrechez) y la perforación (v. ÚLCERA DE E.). Otra serie de enfermedades que citaremos al final del artículo pueden evolucionar con hiperclorhidria y sus síntomas.

Del grupo de las afecciones del e. que cursan con hipo o anaclorhidria, debemos destacar las gastritis atróficas, crónicas y el cáncer de e. Éste, en ocasiones, puede empezar por hiperclorhidria, pero a medida que avanza va disminuyendo el clorhídrico dando lugar a hipo o anaclorhidrias intensas e incluso a auténticas aquilias, en especial los cánceres de tipo infiltrante. Éstos son los que avanzan por la pared del estómago, dando poca imagen a rayos X, por lo que son los más difíciles de diagnosticar; hay otros, de tipo tuberoso-vegetante, es decir, que crecen hacia la luz del tubo digestivo, gástrico en este caso, en forma más o menos irregular como de coliflor, sangrantes, que ,por dar una imagen más llamativa a rayos X, son más fácilmente diagnosticados. Finalmente, existe otro tipo de cáncer de e. caracterizado por la formación de una úlcera grande, irregular, que puede provenir de la cancerización de una antigua úlcera crónica y benigna de e. o por la ulceración de un tumor más o menos infiltrante. Además existen formas mixtas úlcero-vegetantes, la infiltrante vegetante y la infiltrante ulcerada, la estenosante, que por su localización estrecha la región antropilórica, etc. Cuando la forma infiltrante llega a su máximo forma la llamada linitis plástica o cirrosis gástrica, que consiste en un empequeñecimiento del e., tamaño de un puño más o menos, muy rígido, de pared muy dura que llega a tener hasta cinco o seis veces el tamaño normal. Este cuadro de linitis puede darse también en otras enfermedades raras del e. como la sífilis gástrica, cada vez menos frecuente, desde los modernos tratamientos antisifilíticos, que no permiten hacer crónica dicha enfermedad o en algunos casos de gastritis como secuela tardía de su cronicidad.

Cáncer de estómago. Es una enfemedad bastante frecuente que da aproximadamente un 30% de la mortalidad total de los cánceres. Se desarrolla con mayor frecuencia entre los 50-60 años aunque puede darse en otras edades. A veces se observa cierta predisposición familiar, aunque no está demostrado su carácter hereditario. El varón lo padece, generalmente, más que la mujer, su causa es desconocida, aunque influyen, como está demostrado, algunos factores como la ingestión de alimentos excesivamente calientes o ahumados, el tabaco en exceso (fumar más de 20 cigarrillos al día) y además habrá que tener en cuenta que las úlceras gástricas crónicas se pueden cancerizar; en las duodenales parece ser rarísimo. El cáncer gástrico, histológicamente considerado, suele ser un tumor llamado carcinoma; es mucho más raro el sarcoma.

La curación del cáncer de e. depende de la precocidad del diagnóstico radiológico, de la radicalidad de la operación y de que ésta se haga lo más pronto posible. Hoy en día, se ha progresado mucho en su diagnóstico, no sólo por el perfeccionamiento de los rayos X y de las radiografías seriadas rápidas, sino además con la técnica del amplificador de imágenes, y, últimamente, con la radiocinematografía, aunque aún es una técnica excesivamente cara, por lo que no se puede prodigar. Además la gastroscopia y gastrofotografía, tubo especial con una óptica que permite ver el interior del e. y fotografiarlo, así como . la biopsia, en especial con los actuales fibroscopios japoneses, muy flexibles. Todas estas técnicas y otras en pruebas y estudio tienen un gran porvenir, ya que facilitan mucho el diagnóstico precoz de esta temible enfermedad y por ello su intervención quirúrgica, mejorando el pronóstico. Existen también tumores benignos del e., pero son más raros que los malignos; generalmente no dan síntomas y se descubren por un hallazgo casual radiológico o por complicaciones, p. ej., una hemorragia. De estos tumores benignos citaremos los pólipos y papilomas (fibroepitelioma benigno), los leiomiomas (tumor muscular de fibra lisa), los neurofibromas (tumor del tejido nervioso) y el granuloma eosinófilo gástrico, que es el más benigno. Es conveniente extirparlos porque muchos pueden cancerizarse. .

Los divertículos del e., y más frecuente del duodeno, constituyen una enfermedad no tan rara, que apenas da síntomas más que cuando se complican (hemorragias, infecciones, cancerización, etc.); los divertículos consisten en un fallo de la pared muscular del e. o duodeno a través del que se introduce como un dedo de guante la mucosa, formándose como una hernia saliente, a través de la pared gastroduodenal. Otra afección descrita es el llamado prolapso de la mucosa gástrica, a través del píloro. Estos enfermos suelen tener un cuadro de dispepsia, con vómitos, dolores, y a veces pueden sangrar (melenas) como una úlcera.

Otra enfermedad rara del estómago, también descrita hace pocos años es el síndrome de Zollinger-Ellison, que es, en realidad, una enfermedad del páncreas y del e., simultáneamente, ya que consiste en un tumor insular de células alfa pancreáticas que provoca secundariamente una úlcera péptica del e., duodeno o yeyuno. Se caracteriza por una enorme secreción hiperclorhídrica, la úlcera o úlceras (pueden ser múltiples) suelen sangrar o perforarse obligando a la operación en la que será necesario extirpar también el tumor pancreático (panereatectomía y gastrectomía) muy graves. Con frecuencia este tumor va acompañado de otros tumores de suprarrenales, hipófisis o paratiroides lo que complica aún más el proceso. La tuberculosis gástrica así como las actinomicosis del e. (producida por hongos actinomices) hoy son excepcionales.

Otra afección muy curiosa que se estudia en el e., es la de los bezoares y que consiste en amasijos o grandes concreciones que semejan falsos tumores, compuestos por pelos hechos un gran ovillo (trico-bezoares) o restos vegetales (fito-bezoares) y se debe a haberlos ingerido por verdadera manía o a veces pengando que servían de contraveneno, en la antigüedad y en los pueblos subdesarrollados; la palabra bezoar es de origen árabe o persa y significa: antídoto o contraveneno. Suelen tener poca sintomatología, a veces, hasta que aparecen complicaciones tales como la obstrucción, gastritis o úlcera consecutiva, etc., puede diagnosticarse por los rayos X. También se debe hacer referencia a ciertas enfermedades de sistema, que secundariamente pueden afectar al e., como son la linfogranulomatosis maligna o enfermedad de Hodgkin y la llamada enfermedad de Besnier-Boek-Schoumann calificada de sarcoide o también de linfogranulomatosis benigna. Ambas afectan al sistema reticuloendotelial y accidentalmente pueden tener también una localización gástrica.

Hay una serie de enfermedades de otros órganos digestivos o extradigestivos, incluso enfermedades generales, que secundariamente pueden afectar al e. y que a veces pueden dar incluso sintomatología gástrica que ésta enmascare o haga olvidar el origen extragástrico de la enfermedad, p. ej., la dispepsia de e., de origen hepatobiliar o de origen apendicular, unas veces con hiper otras con hipoclorhidria; en la mujer, la dipepsia, de origen genital, por una anexitis (inflamación de ovarios). También de origen toxiinfeccioso, en cualquier infección febril, en intoxicaciones crónicas, en la anemia perniciosa (en ésta, la afección gástrica suele cursar con aquilia, en ella falta también el factor antianémico de Castle que se produce en el e.), también en la uremia, etc. Es importante en la dispepsia gástrica del tuberculoso pulmonar unas veces hiperclorhídrica, otras hipoclorhídrica; en estos enfermos además del factor tóxico-infeccioso de su tuberculosis influyen gastritis o úlceras de e. padecidas con anterioridad y con frecuencia la intolerancia gástrica a ciertas drogas antituberculosas, que a veces constituyen una verdadera enfermedad yatrogénica (de origen medicamentoso), cuando han de tomarse drogas durante mucho tiempo.

Existe otro grupo de enfermedades de e., que depende de anomalías de la topografía y forma; entre ellas citaremos el llamado e. en cascada, muy frecuente, que consiste en que la parte superior del mismo forma como una especie de bolsa, como de una alforja, que se llena primero de alimento y más tarde se va llenando el resto del e. Otra afección de este tipo menos frecuente es el vólvulo gástrico o torsión del mismo sobre su eje, que puede provocar un cuadro agudo, por vólvulo o torsión total o bien ser crónico con pocos síntomas. Son importantes asimismo la eventración diafragmática izquierda en la que por relajación del músculo diafragma, cúpula que separa abdomen de tórax, el polo superior del e. entra hacia arriba, causando trastornos funcionales en los órganos torácicos y en el propio e. ciertas molestias y también la hernia del hiato sofágico o hernia diafragmática, que tiene lugar cuando existe una solución de continuidad, es decir, un orificio en el diafragma que puede ser congénito (la la) o adquirido (la 2a y, a veces, la la), secundario entonces a un traumatismo, a través de cuyo orificio se introduce (se hernia) el polo superior del e. u otros órganos abdominales. Tanto la eventración como la hernia diafragmática suelen estudiarse en la patología del diafragma.

Hay también otro grupo de afecciones gástricas que dependen de la tonicidad del e.: por un lado existe una hipertonía permanente que, en realidad, no es sino un síndrome radiológico que puede acompañar a las dispepsias hiperesténicas, a gastritis o úlceras, lo propio sucede con los espasmos, hipertonía, en anillo que puede bilocular al e. dando la imagen de reloj de arena; pero muchas veces suele acompañar a úlceras u otras lesiones. Por otro lado, tenemos la atonía gástrica y la gastroparesia y parálisis de dicho órgano. También es preciso citar un cuadro agudo que puede ser muy rápido y grave: La dilatación aguda del e., que puede presentarse por parálisis gástrica después de una operación abdominal, con dolores intensos, retención de heces y gases, vómitos muy repetidos y deshidratación consiguiente. Finalmente, las neurosis gástricas, son trastornos neurovegetativos localizados en el e., en personas ya predispuestas; muchas veces se atribuía este trastorno a la ptosis gástrica o estómago; caída la idea hoy en desuso ya que se ha observado que no es sino algo constitucional, propio del hábito asténico, cuyo estómago alargado es hipotónico o atónito y nada resuelve el que utilicen fajas ortopédicas para subirlo, lo que demuestra que su forma nada tiene que ver con las molestias neurovegetativas y otras superpuestas de tipo hiper o hipoclorhídrico.

3. Cirugía gástrica. Hoy la cirugía del e. ha adquirido una importancia y perfección muy notables. Describiremos brevemente las operaciones más frecuentemente utilizadas para tratar la úlcera gastroduodenal o el cáncer de e. La laparotomía exploradora (abrir el vientre simplemente) puede ser una operación necesaria en casos de diagnóstico dudoso, como sospechas de cáncer. En este caso debe hacerse a continuación una biopsia (toma de un trozo de tejido dudoso o de un ganglio) que en una buena organización quirúrgica, se estudia inmediatamente al microscopio, por tinción rápida y si se trata de una lesión maligna puede seguirse la operación. En las perforaciones agudas de úlceras, después de la laparotomía, se hará el simple cierre de la perforación, mediante una sutura que se suele reforzar por el epiplón (epiploplastia). En caso de perforación, con el enfermo en muy buenas condiciones, puede hacerse una resección del e.

La gastrectomía o resección del e., consiste en extirpar las tres cuartas partes del e. y anastomosar (suturar uniendo) el muñón gástrico al extremo del duodeno, este caso sería una anastomosis término-terminal, llamada tipo Billroth-1 (nombre de su autor) o bien anastomosando el muñón del e. resecado al yeyuno, de forma términolateral, llamada tipo Moyniham-II o Bilroth-2 o Polya, según pequeñas diferencias técnicas de sus autores.

Una operación que ya se utiliza mucho menos es la gastroenterostomía, que consiste en anastomosar un asa yeyunal a la cara posterior o a otra parte del e., sin resecarlo. Actualmente se ha demostrado que la vagotomía (sección del nervio vago o neumogástrico) mejora el futuro de los operados de e. y según diversos autores se emplea la simple vagotomía o vaguectomía (sección o extirpación de un trozo de nervio) o bien éstas combinadas con la gastroenterostomía o con la gastrectomía parcial con anastomosis término-terminal o término-lateral.

E. DE USOBIAGA Y MARCHAL.

V. t.: DIGESTIÓN Y APARATO DIGESTIVO; INTESTINO; CÁNCER. BIBL.: E. ARIAS VALLEjo, Disfunciones motoras del estómago, Madrid 1952; F. GALLART MONÉS y COL., Patología abdominal clínica, Barcelona 1943; A. GARCÍA BARÓN, Tratamiento quirúrgico del ulcus gastroduodenal, en Manual de patología quirúrgica, de R. ARGIJELLES, III, 8 ed. Barcelona 1962, 271-300; J. GARCÍA MORÁN, Hemorragias gástricas, Madrid 1952; R. A. GUTNIANN Y COL., Le cancer de Pestomac au début, París 1957; íD, Le diagnostique du cancer de 1’estomac á la période utile, París 1957; J. NASIO y COL., Tratado de gastroenterología, I, Barcelona 1962, 481-1370; STANLEY C. SKORYNA, La úlcera péptica, Barcelona 1967; E. DE USOBIAGA, Técnica personal para investigación de hemoglobina en líquidos orgánicos, Rev. de "Información Médico-terapéutica" XXIV, 26-27 (1949) 62-70; íD, Valor clínico de las hemorragias ocultas en heces, Rev. "Española de enfermedades de aparato digestivo y nutrición" VII, 4 (1948); fD, Gastritis hipoácida, "Anales de la Casa de Salud de Valdecilla" XIII, 6 (1952) 539-575; íD, Revisión de los resultados de la cirugía del ulcus en los últimos diez años, en Libro de ponencias y comunicaciones del XI Congreso Español de patología digestiva, Barcelona 1968, 387-423; 439-463; E. VIDAL-COLOMER y 1. BADOSA GASPAR, Enfermedades del estómago y del duodeno, en Tratado de patología y clínica médicas, de A. PEDRO PONS, I, Barcelona 1950, 79-374.