Epilepsia. Psicopatologia y Psiquiatria. SOCIOL.

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Sociología

1. Concepto. Se caracteriza la e. por accidentes encefálicos paroxísticos que se repiten a intervalos variables y se expresan por alteraciones neurológicas y/o psíquicas. Se ha considerado como e. toda manifestación paroxística de tendencia recurrente que se acompaña de un eclipse de conciencia, total o parcial. Un paroxismo, acceso o crisis se caracteriza por el comienzo súbito, la duración breve y la terminación espontánea y abrupta. La referencia a la perturbación de la conciencia no es, sin embargo, muy satisfactoria. Las crisis parciales motoras y sensitivas se producen sin modificar la lucidez de la conciencia. Por esto, Rusell Brain prefería definir el elemento común de los paroxismos epilépticos como una parálisis de las funciones cerebrales y no como un eclipse de la conciencia. Los conocimientos sobre la fisiopatología epiléptica se han beneficiado considerablemente de las aportaciones electroencefalográficas (v. I, 2).

2. La epilepsia y los estudios constitucionalistas. Las investigaciones científicas iniciales sobre la personalidad de los epilépticos tienen un cariz eminentemente constitucionalista. El objeto de las mismas era más el temperamento que la personalidad. Las publicaciones de Minkowska, Kretschmer y Mauz y, en parte, también las de Stauder se rigen por unos postulados referidos a la constitución psicofísica.

Minkowska toma como punto de partida la intención de descubrir en el círculo de los epilépticos la preferencia por una arquitectura corporal determinada y una modalidad temperamental definida, análogamente a lo que Kretschmer había hecho en los campos de la esquizofrenia y la psicosis maniaco-depresiva. Esta autora obtiene pronto estas conclusiones: a) los epilépticos suelen presentar un biotipo semejante al atlético, con unos rasgos físicos especialmente macizos y una cara de expresión menos basta y tosca que la propiamente atlética. (Los estudios constitucionalistas prestan una atención preferente a la cara, porque ésta, como dice Kretschmer, es la tarjeta de visita de la constitución psicofísica). b) En sus rasgos temperamentales prevalece la viscosidad afectiva, y en sus operaciones intelectuales, la bradipsiquia. Minkowska propone para denominar este temperamento la palabra glischroide (glischros significa `viscoso’). La afectividad viscosa se caracteriza por una finura escasa, unos movimientos lentos y una particular adherencia amorosa a los objetos familiares, el suelo natal, las tradiciones y las personas con que se convive. En el campo intelectual, el ritmo demasiado lento sería la cualidad más sobresaliente. La viscosidad afectiva y la bradipsiquia, según Minkowska, varían mucho de unos días a otros. Pero estas variaciones no se producirían caóticamente, sino siguiendo un ciclo periódico. La viscosidad afectiva y la bradipsiquia se irían acentuando paulatinamente hasta alcanzar su acmé, momento en el que tendría lugar una descarga explosiva, y con ello la inauguración de un nuevo ciclo en el punto cero.

Entre los epilépticos, las constituciones más frecuentes son la atlética y la displásica. Ya los antiguos romanos habían observado la afinidad existente entre los rasgos atléticos y la presentación de ataques. Por ello, Aetius, 500 años a. C., describía la e. como un morbus Herculeus. Westphal halla entre 1965 epilépticos un 29,5% de displásicos, un 28,9% de atléticos, un 25,1% de leptosomáticos y un 5,5% de pícnicos.

Hoy es evidente que los trabajos de Minkowska, Kretschmer y Mauz incurrían en la sobrevaloración del papel asumido por los factores constitucionales en las génesis de las cualidades inmanentes a la personalidad epiléptica. Lo que puede darse por resuelto inapelablemente es la inexistencia de una personalidad epiléptica específica, cuya imagen era buscada con el mayor afán por los estudios constitucionalistas. Las cualidades típicas de la personalidad de los epilépticos no representan nada específico constitucional, sino una desestructuración orgánica de la personalidad que adquiere en los epilépticos ciertas peculiaridades. Stauder distingue en la estructura psíquica de los epilépticos tres distritos, cuya diversidad no se extiende sólo a las manifestaciones externas sino a la patogenia. Son la alteración epiléptica del carácter, la explosividad colérica y la demencia epiléptica.

Ya en 1943, López Ibor señalaba que entre la demencia y la alteración epiléptica del carácter no existe una frontera clínica bien definida, y postulaba que ambas pudieran constituir grados distintos del mismo proceso fundamental. Las ulteriores investigaciones confirman la realidad de estos asertos. Podría hablarse, por tanto, de un psicosíndrome orgánico epiléptico, cuyo grado leve corresponde a la alteración epiléptica del carácter (para evitar confusiones con los trastornos psicorreactivos, se debería llamar desestructuración epiléptica de la personalidad) y el grado grave, al cuadro demencial.

3. Cualidades de la personalidad de los epilépticos. La desestructuración epiléptica de la personalidad no ocurre en todas las e., sino casi exclusivamente en las temporolímbicas (producidas por un foco temporal profundo). Toma la forma de una primitivización inespecífica de la personalidad. El enfermo comienza entonces a mostrarse viscoso, perseverante, bradipsíquico y pedante. Los intereses se estrechan, concentrándose en torno al yo en forma de aspiraciones de poder y estimación, inclinaciones a la cólera y la agresividad o preocupaciones exageradas por la corporalidad y el bienestar. El desequilibrio de la vida afectiva, a base de intensa afectividad, descargas explosivas y una impulsividad no controlada, resulta especialmente perturbador para el ambiente. Frente a las influencias ambientales, el epiléptico con localidad temporal suele oscilar entre la rigidez y la terquedad y, por otra parte, entre la plasticidad y el servilismo anormales.

Las antinomias caracterológicas, que cobran tanta intensidad en algunos epilépticos, suelen estar condicionadas por la enfermedad misma y no por factores psicorreactivos. No se deben valorar, por tanto, como mojigatería, hipocresía o disimulación. El epiléptico no sólo es un ser sinceramente dulzón y empalagoso, sino bondadoso, bonachón e infantil. Su apertura social es auténtica. Sus rasgos hipersociales no son un producto de la hipocresía y el disimulo. Su servilismo es la forma externa de una actitud auténticamente servicial. El epiléptico responde con sincero agradecimiento a las muestras de afecto y las atenciones que pudiera recibir de otras personas. En el trabajo, se muestra como un ser eminentemente aplicado y concienzudo. Las colisiones con el ambiente parecen tener una doble raíz: en primer término, la tendencia a las explosiones coléricas, muy desarrolladas en algunos epilépticos; en segundo término, la escasa comprensibilidad por parte de las otras personas hacia las cualidades de la personalidad epiléptica.

El deterioro intelectual aparece especialmente entre los epilépticos temporales. En la entrevista suele exteriorizarse por las incapacidades de distinguir lo esencial de lo accesorio, elaborar una visión de conjunto adecuada, formar juicios correctos y bien integrados, fijar las experiencias, etc. Las peculiaridades del psicosíndrome orgánico en las e. se reflejan especialmente en el lenguaje, la perseveración y la dificultad de evocación. El lenguaje tiene entonces una melodía demasiado monótona y lenta y exhibe una evidente pobreza del vocabulario. En los casos avanzados llega a desintegrarse. La perseveración es para muchos autores el rasgo más característico de la actividad intelectual del epiléptico y se manifiesta sobre todo por la lentificación de la adaptación sensorial o motora. La perseveración se presenta también en los psicosíndromes orgánicos producidos por otras enfermedades cerebrales y en los sujetos de edad avanzada o en situación de fatiga. El déficit en la evocación de palabras se refiere al principio a las palabras de significación simbólica y abstracta.

4. Etiología de las alteraciones psíquicas. Se muestra bastante compleja y encierra problemas de sumo interés aún no totalmente dilucidados la etiología de la alteración epiléptica del carácter y la deterioración epiléptica. Como factor etiológico fundamental opera en muchos casos el propio proceso orgánico cerebral que produce los ataques. Existe, por otra parte, una especie de antagonismo entre las crisis motoras y la alteración del carácter. Este antagonismo se transparenta en los dos datos siguientes: 1) En los epilépticos con ataques motores exclusivamente es muy rara la alteración viscosa de la personalidad. 2) La suspensión de los ataques motores por la medicación anticomicial (antiepiléptica) lleva implícita algunas veces la acentuación de los trastornos del carácter e incluso la presentación de manifestaciones psicóticas episódicas. Se dice que este antagonismo sólo tiene plena validez para los grandes ataques motores. Muchas crisis psicomotoras dejan al enfermo extraordinariamente irritable, lo cual casi nunca sucede con las grandes crisis.

Sin embargo, el empeoramiento psíquico de los epilépticos, a consecuencia de la supresión de los ataques por la administración de medicamentos, sólo acontece en un grupo minoritario que comprende aproximadamente el 10% de los epilépticos. Para la mayor parte de los epilépticos, el ataque no representa una liberación de una tensión insoportable. Hay muchos que en los días de la poscrisis se sienten, incluso, peor.

La aparición de la demencia resulta facilitada muchas veces por la sucesión de un gran número de ataques. Las influencias facilitadoras que las grandes crisis epilépticas ejercen sobre el proceso demencial se deben a los tres factores siguientes: a) Las caídas bruscas, que ocasionan a menudo un traumatismo craneoencefálico, en el que los impactos del golpe y contragolpe se traducen en contusiones frontales o temporales. b) La fase de agotamiento neuronal que caracteriza el momento postrero de los grandes ataques. La enorme actividad desplegada por las neuronas durante las crisis conduce al agotamiento de las reservas intracerebrales de glicógeno, fosfocreatina, ácido adenosintrifosfórico, etc., y al aumento de los metabolitos ácidos, estableciéndose en el cerebro un régimen de hipoxia que puede ocasionar daños morfológicos sobre todo en las estructuras temporolímbicas. c) El edema cerebral, producido a veces por una serie de grandes ataques, atenta contra la integridad del cerebro.

El desarrollo anómalo de la personalidad epiléptica se debe a las influencias ambientales y a las vivencias de ciertos efectos de la enfermedad. Su comienzo tiene lugar en la infancia. El niño epiléptico tiene a menudo la vivencia de ser distinto de los demás, por encontrarse en una posición desventajosa frente a los sanos, no lograr en el medio escolar unos rendimientos suficientes a pesar de su esfuerzo, no poder jugar libremente con los otros niños y otras circunstancias semejantes. Las influencias ambientales asumen casi siempre una participación decisiva en el desarrollo psicorreactivo. Toda personalidad orgánicamente desestructurada produce reacciones vivenciales anormales con mayor facilidad que una personalidad sana. La reacción anómala puede presentarse incluso ante estímulos vivenciales de escasa significación. El énfasis de estas reacciones corresponde al fondo vivencial anómalo en forma de unas cualidades personales desdiferenciadas. La desestructuración epiléptica de la personalidad lleva implícita no raramente la histerización de los mecanismos psicorreactivos (v. HISTERIA).

Alteraciones psíquicas agudas. Abundan en algunas e. temporolímbicas. Sus formas más representativas son las distimias, los estados crepusculares y los delirios. Estos trastornos psíquicos agudos pueden aparecer en la precrisis, la poscrisis o en momentos independientes de los ataques.

Las distimias epilépticas son inmotivadas o al menos insuficientemente motivadas. Consisten en una alteración del estado de ánimo, de los sentimientos vitales. Esta alteración condiciona, naturalmente, los sentimientos psíquicos o motivados. En algunos casos se perturba también la claridad de la conciencia. Las modalidades distímicas más frecuentes son la irritable y la depresiva. La irritabilidad suele acompañarse de inquietud y a veces de crisis elementales e impulsos agresivos contra otras personas. La depresiva toma casi siempre un colorido hipocondriaco y conduce a veces a tentativas de suicidio. La distimia alegre es francamente rara. La duración de la distimia oscila entre varias horas y días.

Los delirios agudos epilépticos no se diferencian esencialmente de los demás delirios (v.). Su única peculiaridad es la de mostrar una franca preferencia por los contenidos extáticos y los estados de excitación con impulsividad agresiva extrema. Las visiones angustiosas abundan tanto entre los delirios epilépticos como entre los no epilépticos. Los síndromes paranoides (v. PARANOIA) aparecen en el cuadro intercrítico de una minoría de e. El delirio se halla a veces muy bien estructurado. Los más frecuentes son los de persecución, celos y reivindicación.

El rasgo definidor de los estados crepusculares es el estrechamiento del campo de la conciencia. Se deben distinguir en los mismos estos dos grupos: los estados crepusculares ordenados y orientados, y los desordenados y desorientados. En los primeros la organización de la conciencia se mantiene normal. El comportamiento del sujeto puede carecer de rasgos llamativos o mostrarse algo automático e impulsivo y hasta ilógico. En el primer caso, toda la anormalidad perceptible exteriormente se reduce a un campo vivencial demasiado estrecho, en el que prevalece exageradamente un determinado contenido psíquico. Los contenidos psíquicos imperantes suelen ser psicológicamente incomprensibles, ya que no se hallan unidos por una relación de sentido con el desarrollo históricovital. Un sujeto, p. ej., muy cumplidor y respetuoso puede cometer entonces actos delictivos importantes. Abundan mucho más los estados crepusculares con una conducta automática, impulsiva y hasta. absurda. Y aún más frecuentes que éstos son los que se acompañan de una desorganización de la conciencia (incoherencia, desorientación, etc.). La instalación y la terminación de los estados crepusculares suelen ser súbitas. Su duración comprende habitualmente varias horas. Los límites extremos oscilan entre unos minutos y varias semanas. La importancia médico-legal de los estados crepusculares alcanza un grado extraordinario. La histeria puede conducir a estados crepusculares semejantes a los epilépticos.

5. Aspectos psicosociales de la epilepsia. Los más importantes en el tratamiento de la e. se refieren a los estudios, trabajo, consumo de bebidas alcohólicas e internamiento en centros especiales. En todas las formas de e. está rigurosamente contraindicado el consumo de alcohol, incluso en dosis muy reducidas. La mayor parte de estos enfermos deben realizar sus estudios en los centros escolares comunes y son aptos para toda clase de trabajos, excepto para los que pudieran comportar un grave riesgo en caso de sobrevenir un ataque. El internamiento prolongado o indefinido en centros asistenciales psiquiátricos no resulta imprescindible más que en ocasiones excepcionales. Antes de recurrirse a esta medida, el psiquiatra suele ponderar sobre todo estos factores: las anomalías de la personalidad, la intensidad del psicosíndrome orgánico, la frecuencia y las cualidades de los episodios psicóticos agudos y la constelación sociofamiliar.

FRANCISCO ALONSO-FERNÁNDEZ.

BIBL.: F. ALONSO-FERNÁNDEZ, Fundamentos de la psiquiatría actual, Madrid 1968; P. CASTRO y OTROS, Síndromes epilépticos, Madrid 1960; J. A. CHAVANY, Epilepsia, París 1958; H. GASTAUT, The epilepsies, Springfield 1954; K. G. JUNG, Neurophysiologie und Psychiatrie, en Psychiatrie der Gegenwart, I, Berlín 1967; J. J. LÓPEZ IBOR, Diagnóstico y tratamiento de la epilepsia genuina, Barcelona 1943; G. SCHORSCH, Epilepsie: Klinik und Forschung, en Psychiatrie der Gegenwart, II, Berlín 1960; K. H. STAUDER, Konstitution und Wesensánderung der Epileptiker, Leipzig 1938; H. 1. WEITBRECHT, Psychiatrie im Grundriss, Berlín 1963.