Cirugía CIENCIA

Categoria:

Ciencia

1. Ciencia, arte, técnica. El conocimiento científico se caracteriza por estudiar una serie de fenómenos según sus causas remotas o próximas. Es superior al conocimiento vulgar y al enciclopédico, y sólo es superado por el conocimiento filosófico.

La C., como la Medicina toda, intenta llegar a las causas morbosas de lo que afecta al hombre y a su salud, por lo cual merece que se le califique como ciencia. Pero así como otras disciplinas (Matemáticas, p. ej.), parten de unos principios inamovibles y proporcionan conocimientos exactos, la Medicina apenas posee reglas que no tengan excepción; el carácter fluctuante de los mecanismos reguladores de la vida (feedback) impide la aplicación de fórmulas fijas. Es más, puede afirmarse que la vida es esta misma fluctuación y el día que el hombre no la presente se le podrán aplicar leyes matemáticas y físicas porque será un objeto, un mineral: un cadáver.

Por esta constante diferencia de un hombre con los demás e incluso consigo mismo en los distintos momentos evolutivos, porque no se pueden aplicar reglas fijas y porque la experiencia y la habilidad personal condicionan un mejor juicio clínico, se dice que la Medicina es un arte. Igual que el artista mezcla colores y proporciones, el médico tiene que obtener de un proteico plantel de datos, indicios, impresiones, experiencias e intuición, un diagnóstico, del que dependen el tratamiento y el pronóstico, permanentemente vigilados y modificados según la respuesta del enfermo, que nunca es la misma ni siquiera para la misma persona.

Además, la C. añade a sus cualificaciones la realización de una serie de actos y la repetición de unas manipulaciones, que constituyen los fundamentos de la técnica quirúrgica. Es característico de ésta que, al ser imprevisibles las situaciones en que se va a encontrar el cirujano, la capacidad de improvisación y la habilidad personal se convierten en factores decisivos para el buen éXIto de la operación; por ello, el arte del buen cirujano se impone a la técnica del simple artesano.

2. Cirugía y manos. Si quisiera un cirujano asegurar la parte más valiosa de su cuerpo, el objeto de la operación serían las manos; cuando un cirujano famoso digno atrae la atención periodística, sus manos son objeto de no pocas fotografías y alusiones. Este sentir popular no hace sino confirmar lo que ya está en eJ origen mismo de la palabra C., Cirurgía, Chirurgia, o bien cirujano, chirurgo, quirurgo, chirurgien. La raíz procede del griego jeirjeiros: mano; la terminación, también: ergos: trabajo, obra.

Otra palabra relacionada con la C., que casi solamente se usa en español, es quirófano, cuyo sufijo viene de fanein, brillar (fanal), de donde resulta "lugar donde brillan las manos", matiz de protagonismo que conserva la expresión "teatro de operaciones", usada en las lenguas francesa e inglesa.

Este largo preámbulo lleva a conclusiones parcialmente ciertas, pero no del todo exactas en nuestros días: 1) El cirujano es fundamentalmente, por el origen de su oficio, un trabajador manual. 2) La habilidad manual es la cualidad más importante de un cirujano. Si bien esto es algo que ha cambiado, no se puede dejar de reconocer que en su nacimiento la C. fue una simple técnica, puesta en práctica por sujetos habilidosos, los cuales se limitaban a obedecer al médico que ordenaba la operación, por carecer éste de la habilidad necesaria, o por no rebajarse a menesteres que consideraba indignos, pues no debe olvidarse que las operaciones se reducían fundamentalmente, a sacar muelas, abrir abscesos, sangrar a los enfermos y otras similares, todas sucias y desagradables.

Esta dependencia de la C. hacia la Medicina, dura hasta el s. XII, en que Dieulafoy dice orgullosamente: "Porque es precisamente a nosotros (los médicos) y no a ellos, a quienes corresponde las más de las veces la difícil misión de establecer las indicaciones y contraindicaciones de la operación y elegir el momento oportuno de armar la mano del cirujano".

Como veremos más adelante, el cirujano va venciendo a sus grandes enemigos, obteniendo conocimientos cada vez más profundos y científicos, atreviéndose y curando enfermedades que el médico no puede vencer, y poco a poco el protagonismo en el campo médico pasa a estos hombres de acción que obtienen resultados asombrosos ante afecciones no tratables por otros medios. El cirujano pasa de aquella situación de dependencia a la de divo de la Medicina, cuyas conquistas técnicas son noticias de primera plana.

3. Historia. Figuras y momentos estelares. De la observación de pueblos primitivos que en la actualidad viven su Prehistoria, se deduce que el hombre en conflicto con el mundo exterior, es capaz de gestos elementales como el lamer las heridas y extraer espinas, comunes a otras especies inferiores. El desarrollo intelectual le lleva luego a verdaderas intervenciones, como la sutura de heridas con cabezas de hormigas, decapitadas después de haber aproXImado los bordes con sus mandíbulas. Son también precoces la contención de hemorragias, mediante compresión, y la cauterización con fines hemostásicos y antisépticos. Asimismo se posee prueba de que los pueblos primitivos fueron capaces de consolidar fracturas en buena posición y Graham nos da una sobrecogedora y vívida descripción de una trepanación en el periodo Paleolítico, cuyas pruebas existen en todos los museos del mundo (v. figura).

Esta precocidad en penetrar en una cavidad tan vital como la craneal es mucho más sorprendente si se piensa que el cirujano tardó luego muchos siglos en colaborar con el internista para penetrar en el resto de las cavidades del organismo: ésta fue, en realidad, la frontera entre la patología interna (o médica) y la patología externa (o quirúrgica). Al cirujano sólo se permitía actuar sobre lo externo, donde sus manos o instrumentos podían curar. Es curioso imaginar cómo se llegó a esta primera colaboración entre el mago (internista) y el cirujano, y más curioso todavía es pensar que con esta operación se "expulsaron demonios", que adueñados del cerebro de un hombre, le producían mareos, vómitos y convulsiones, signos de hipertensión intracraneal que cederían a la descompresión.

Son también antiquísimas las amputaciones, que unas veces son ofrenda y otras castigo. Entre ellas, la circuncisión, a la que se han buscado explicaciones higiénicas y sociológicas, pero que posiblemente fue en sus principios sacrificio, como en otros pueblos se ofrece a la divinidad la falange de un dedo.

Se podría seguir la historia de la C. a lo largo de los pueblos cultos de la Antigüedad (Egipto, China, India), pasando a Grecia y Roma, la Edad Media, los árabes, etc. La veríamos evolucionar muy poco, ejercida por barberos-cirujanos, con no pocos pícaros entre sus practicantes, y con un corto y triste muestrario de operaciones: abscesos, sangrías, reducción de fracturas y luxaciones, amputaciones, extracciones dentarias. En todo este periodo de estancamiento no realiza la C. ningún progreso en la lucha contra sus grandes enemigos: ignorancia anatómica por la prohibición de la disección en cadáveres, hemorragia, dolor e infección. Sin vencer tales dificultades, el cirujano no puede profundizar en su técnica hasta convertirla en ciencia.

a) Conocimientos anatómicos. No adquieren validez hasta Vesalio (1514-64; v.) que con audacia y valentía se lanza a las disecciones en cadáver, derribando mitos intocables y sentando las bases de la moderna anatomía, que permite el progreso de la C. De esta misma época (1511-53) es el español M. Servet (v.), otro revolucionario benemérito en el campo de la Anatomía.

b) Hemorragia. La hemostasia es muy antigua y casi instintiva en sus comienzos; consistía en la compresión y en el uso de sustancias coagulantes en forma de polvos, e incluso, en la cauterización con tizones, instrumentos al rojo o aceite hirviendo. Es Ambroise Paré (151090; v.) quien le da forma casi definitiva. Este cirujano francés, que poseía buenos conocimientos anatómicos, se vio obligado en determinada batalla a prescindir, por acabarse las existencias, del aceite hirviendo. En vista de ello, practicó en algunos heridos la ligadura de los vasos en sus amputaciones, y con gran sorpresa los vio evolucionar con menos dolores, menos tiempo y mejor cicatrización, lo que le valió críticas feroces de sus contemporáneos. Preconizó el uso de pinzas hemostásicas y el empleo de hilo para la ligadura de arterias y venas.

c) Infección. Si terrible era una operación, podemos imaginar la enorme mortalidad que ocasionaba la proliferación de gérmenes en la herida operatoria. La infección hospitalaria hacía estragos, especialmente entre las parturientas, explicándose estas infecciones masivas mediante teorías sobre humores, genio infeccioso, aire contaminado, etc. Un joven profesor húngaro, avecindado en Viena, Ignacio Ph. Semmelweis (1818-65), veía con desesperación morir de fiebre puerperal hasta el 30% de sus parturientas. En vista de ello, realizó innumerables autopsias, hallando siempre lo mismo: colecciones masivas de pus en peritoneo, pleura y otras serosas. Cuando su amigo, el prof. Kolletschka (1803-47), falleció a consecuencia de una herida que se había hecho en la mesa de disección, solicitó estar presente en la autopsia y pudo comprobar que las lesiones eran idénticas a las de centenares de parturientas fallecidas y autopsiadas por él. Todas las piezas del rompecabezas encajaron: las salas de mayor mortalidad puerperal eran aquellas en que los estudiantes pasaban a atender y explorar a las enfermas directamente desde las salas de disección, mientras que las atendidas por matronas tenían una reducida mortalidad puerperal. Desde este momento, obliga a los estudiantes a lavarse las manos antes de tocar a las mujeres, y esta simple medida reduce la mortalidad a cifras comparables o menores que las de las otras salas. Como es habitual, incomprendido y denigrado, luchó incansable e inútilmente por sus ideas, pero su nombre y su obra son hoy base del gran progreso que él inició.

Casi simultáneamente, Lister (v.) intuye la necesidad de desinfectar el aire de salas y quirófanos e introduce el ácido fénico como desinfectante o antiséptico, iniciando la era antiséptica. L. Pasteur. (v.) da el paso definitivo, pues su descubrimiento de "los pequeños organismos patógenos" como responsables de las infecciones, no sólo permitirá atacarlos, sino también comprobar la eficacia de las medidas de asepsia y antisepsia, que desde este momento se introducen en la nomenclatura médico-quirúrgica. El ciclo de la lucha contra la infección lo cierra A. Fleming (v.), con su descubrimiento de la penicilina; comienza la era antibiótica que permite al cirujano los mayores atrevimientos, con la relativa tranquilidad de que la vida de sus pacientes no será segada por los gérmenes, después de haber puesto lo mejor de su técnica y de su trabajo en ellos.

d) Dolor. La lucha contra este enemigo es también una constante de la Medicina y la C. en todos los tiempos, porque ambas nacen el día en que un hombre sufre y otro intenta consolarle.

En todas las civilizaciones se conocen drogas que rebajan el umbral de la sensibilidad dolorosa, pero la verdadera anestesia quirúrgica sólo nació hace poco más de un siglo.

El dominio de estos enemigos ha supuesto el avance desde una técnica brutal, basada en la rapidez y habilidad exclusivamente y realizada entre espantosos gritos y cascadas de sangre, hasta la silenciosa y pulcra actividad de los quirófanos actuales. Con esta formidable base, la C. se lanza a la conquista de la cavidad abdominal, conseguida por los cirujanos del s. XII, que realizan la mayor parte de las operaciones que hoy son base de la C. de aparato digestivo. Es ejemplo muy significativo Billroth, que realiza las primeras gastrectomías con éXIto. La cavidad torácica presenta nuevos problemas, con su presión negativa y el colapso pulmonar en el momento de producirse el neumotórax. Es preciso neutralizar este colapso; el genio de Sauerbruch (1875-1950) pone a punto una cámara de vacío donde desarrolla toda la nueva serie de operaciones sobre pulmón. Las cavidades craneal y raquídea fueron conquistadas con la dificultad lógica de la delicadeza que exigen las vitales estructuras que contienen. En la figura de Cushing (v.) se representa a estos cirujanos, cuyo trabajo proporcionó y sigue proporcionando datos preciosos sobre morfología y fisiología cerebro-espinal.

La cavidad cardiaca ha sido tabú hasta hace pocos años. El mismo Billróth, cuando supo que Rehn había practicado la primera sutura de una herida cardiaca, dijo que el "cirujano que tocase el corazón merecía perder el respeto de sus conciudadanos". En 1902 L. Brunton insinuó y demostró en el cadáver la posibilidad de dilatar la estenosis mitral, pero hasta los años 20 no se realizó (por Cutler y Souttar) en un ser vivo. En 1946 Charles P. Bailey comunicó el primer éXIto de su comisurotomía digital, que a partir de entonces han realizado miles de cirujanos en todo el mundo. El paso definitivo se dio al ponerse a punto las máquinas capaces de sustituir el corazón y el pulmón, que permiten operar a corazón parado y abierto. El paso es tan gigantesco que hoy podemos hablar de sustituir el corazón por otro o por una máquina. En la mente de todos están los nombres de Ch. Barnard y L. Washkansky, primer cirujano y primer paciente de un trasplante de corazón. Sería injusto no citar a Shumway, creador de la técnica seguida por Barnard; a M. E. DeBakey y Denton Cooley que actualmente trabajan en corazones artificiales; este último ha realizado el mayor número de trasplantes.

Hoy día, el cirujano científico, técnico y artista es un médico que posee una forma más de curar que sus colegas. Todavía son sus manos, armadas con instrumentos casi perfectos, las que realizan el trabajo, que la mente dirige aplicando conocimientos muy precisos, continuamente renovados, basados en la experimentación y en la observación. El progreso de la C. está ligado al progreso general de la Humanidad, pero, curiosamente, las guerras han significado siempre un gran impulso, pues obligan a tomar medidas y a poner en práctica remedios heroicos que luego demuéstran su eficacia y son aplicados a la vida normal. Recordemos a este respecto cómo A. Paré puso a punto la hemostasia. Las heridas vasculares constituyen otro ejemplo: en la I Guerra mundial, al no disponerse de técnicas para intervenir las lesiones, el único remedio era la amputación. La visión de legiones de jóvenes inválidos estimuló el desarrollo de materiales y sistemas para suturar vasos, de forma que en la II Guerra mundial era ya una técnica dominada por una gran mayoría de cirujanos: el problema no es sólo salvar la vida, sino también el miembro, lo cual se consigue en alto porcentaje de casos. Pero muchas veces este miembro salvado queda casi inútil, frío y dolorido. Se precisan nuevas técnicas de sustitución de arterias para con ellas salvar también la función del miembro herido, objetivo que se cumple prácticamente en la guerra de Corea (1950). La aplicación de todos estos avances a la c. civil beneficia a toda la humanidad.

4. Fuentes y ciencias auxiliares. Evidentemente, la fuente primera de la C. es el conocimiento del cuerpo humano y de sus cambiantes reacciones físicas y bioquímicas: la Anatomía (v.) y la Fisiología son, pues, las columnas básicas. La Anatomía macroscópica y microscópica, normal y patológica, fue siempre la base del trabajo manual en que consistía el oficio de cirujano, de forma que antes de que surgiesen los grandes cirujanos de la historia fue preciso que aparecieran los grandes anatómicos y disectores (Vesalio, Servet). Es claro que quien ha de ligar un vaso, incidir tejidos, extirpar vísceras, debe conocer el camino y las relaciones con órganos vecinos que hay que respetar, así como las consecuencias que estas operaciones traen consigo, bajo la forma de alteraciones funcionales a corto y largo plazo. De este conocimiento de la función o fisiología nace la C. funcional, que no trata la lesión, sino las vías neuro-vasculares que las motivaron.

Pero no son sólo las ciencias médicas las que han ayudado a este avance; también todas las demás han colaborado en mayor o menor grado. Así, es primordial el papel de la Física en todas sus especialidades: mecánica, dinámica, hidrodinámica (hemodinámica), electricidad, etc. Desde la luz que se utiliza en el quirófano hasta el lasser, pasando por los rayos X y el radar, todo ha sido y seguirá siendo de inestimable valor para el cirujano. La Química es fundamental en el conocimiento actual del fenómeno vital, así como la Bioquímica, que es parte de ella y ciencia que ha experimentado un rápido y espectacular desarrollo.

5. Partes de que consta una intervención quirúrgica. Se habla de periodos preoperatorio, peroperatorio y posoperatorio, que constituyen una unidad temporal que dura días o semanas.

a) Periodo preoperatorio. En sentido amplio todo lo que ha sucedido al enfermo antes de su intervención y tenga alguna relación con el cuadro patológico o el estado del enfermo es preoperatorio y condiciona su reacción a la C.: sus enfermedades, accidentes y su’ forma personal de padecer. Pero, restringiendo el concepto, preoperatorio es el periodo que va desde que se propone la solución quirúrgica, hasta que ésta se realiza. Cuando es aceptada por el paciente, éste empieza a vivir una serie de emociones y sensaciones, relacionadas con el acto quirúrgico, que el cirujano debe conocer para paliar aquellas que puedan tener efectos perjudiciales sobre el enfermo. Asimismo, este lapso de tiempo puede ser aprovechado para regular la patología previa del enfermo que pueda interferir en la buena marcha de la operación, como, p. ej., anemia, trastornos de la coagulación, diabetes, etc. Es natural que, cuando la operación es urgente, el preoperatorio desaparezca o quede tan reducido en tiempo, que pueda hacerse muy poco en el sentido de preparación del paciente.

El preoperatorio inmediato comprende la noche antes de la operación y consiste en una serie de actos rutinarios: baño de limpieza, enema, lavado de estómago, etc., que son específicos de cada técnica y variables con las distintas escuelas y criterios individuales de cada cirujano. Después de la premedicación anestésica, el enfermo es conducido al quirófano, donde comienzan la anestesia y la operación propiamente dicha.

b) Periodo peroperatorio. En una operación quirúrgica se distinguen, generalmente, varios tiempos:

1) Diéresis: separación de los tejidos que recubren la región donde se ha de operar. Es la producción de una herida, con la que se pretende alcanzar el máXImo de exposición con el mínimo de lesión, y de modo que permita luego un buen resultado estético y funcional. Son aspectos fundamentales la buena calidad del instrumental (bisturí y tijeras, en general), la dirección y longitud de la incisión a través de los distintos planos (piel, tejido celular, aponeurosis, músculos, peritoneo), y el máXImo respeto compatible con una buena exposición, fin primordial de este tiempo. En él ha de hacerse hemostasia de los vasos que se van abriendo en el camino del bisturí, lo cual se realiza temporalmente con las pinzas de hemostasia, que luego son sustituidas por ligaduras de diversos materiales (seda, lino, catgut). Aunque al hacer la incisión se tienen en cuenta el número y dirección de los vasos y nervios, es inevitable la sección de determinado número de ellos, que pueden ser motivo de dolores, debilitamiento de la pared, etc. También son importantes en este tiempo los separadores, instrumentos manuales o automáticos que mantienen distanciados los bordes de los tejidos dislacerados y permiten alcanzar el plano siguiente con menos esfuerzo y mejor visión.

Cuando este tiempo tiene por objeto abrir una cavidad, el cirujano habla de "otomía". Por ej.: craneotomía, apertura de la cavidad craneal; toracotomía, íd. torácica; laparotomía, íd. abdominal.

2) Exéresis: el motivo de una intervención es casi siempre la extirpación, total o parcial, de una lesión u órgano enfermo. En este caso hablamos de "ectomía". P. ej.: prostatectomía, extirpación de la próstata; nefrectomía, íd. de riñón; gastrectornía total, subtotal o parcial: íd. de todo, casi todo o parte del estómago. Otras veces no se extirpa nada y la finalidad de la operación es abocar un segmento u órgano al exterior o bien a otra parte del sistema. A esto se llama "ostomía" (del griego estoma: boca). Por ej.: gastrostomía: abocamiento al exterior del estómago; cecostomía, íd. del ciego; gastroyeyunostomía, íd. del estómago al yeyuno.

3) Sinéresis: la reunión de los tejidos separados se realiza mediante sutura de los bordes de cada tejido con su homólogo del otro lado de la brecha; peritoneo con peritoneo, etc.

Estas suturas se realizan con diferentes materiales y métodos. Hay materiales reabsorbibles y permanentes, de diferentes calibres y calidades. La sutura se puede realizar con una sola hebra ininterrumpida (sutura continua), o mediante puntos sueltos. Naturalmente, cada cirujano, maneja estos diferentes tipos de material y de suturas según la situación, el órgano, el tejido o la intención de la sutura.

c) Periodo posoperatorio. Comienza una vez dado el último punto de piel, que suele coincidir con el final de la anestesia.

Hay un posoperatorio inmediato, que se atiende en salas de cuidados intensivos. En tal periodo pueden surgir la mayor parte de los problemas graves que acechan al enfermo: hemorragia, shock, dolores, vómitos. Durante este tiempo el enfermo necesita oxígeno, sueros, controles, aspiración, etc. El personal de estas salas tiene que ser altamente capacitado y especializado. Mas no todas las operaciones necesitan este complicado montaje. Sin embargo, aun las leves pueden tener necesidad de él si se presentan complicaciones.

Superada esta fase, el enfermo vuelve a su sala anterior, donde los cuidados son menos intensos y se limitan a la toma diaria de la temperatura, tensión, control de líquidos ingeridos y excretados, curas de la herida, etc. No son necesarios el oxígeno ni la aspiración. Los sueros son sustituidos paulatinamente por la ingestión oral. Es el periodo posoperatorio mediato, durante el cual el enfermo debe ajustarse a la nueva situación creada por la intervención y que si bien está ya alejado de la operación, no carece de incomodidades e incluso peligros: la infección de la herida, los dolores, la pereza intestinal, etc. Pero sobre todo, domina este periodo el peligro de tromboflebitis y su más temible consecuencia: la embolia pulmonar (v. EMBOLIA).Cuando la operación supone una mutilación, aunque necesaria, el operado pasa a una fase de secuelas, que dura prácticamente toda su vida (posoperatorio alejado). Por ej.: si para tratar un cáncer de estómago ha sido necesario practicar una gastrectomía total, el enfermo, sin estómago, arrastrará toda su vida las consecuencias de su agastria: anemia, mala digestión, descalcificación, etc. Sin embargo, la mayoría de las operaciones comunes no dejan ninguna clase de secuelas y el enfermo queda prácticamente curado y alejado de cualquier patología atribuible al acto quirúrgico.

6. Fines de la Cirugía. Clasificación. Según que se actúe sobre los órganos corporales directamente, o sobre los elementos anatomo-fisiológicos que los hacen funcionar, la C. es orgánica o funcional.

La C. orgánica supone acción directa sobre órganos enfermos o dañados, los cuales pueden extirparse, derivarse o repararse, dando origen a variantes exeréticas, derivativas o reparadoras. En cuanto a la exéresis, puede ser simple, cuando sólo se extirpa el órgano enfermo, como mastectomía simple (extirpación simple de una mama); puede ser radical o ampliada, cuando además del órgano enfermo se extirpa su zona de influencia, como drenajes linfáticos u otros órganos vecinos afectados por el mal y es propia de tumores malignos; puede ser sólo paliativa, cuando no se puede curar al enfermo pero sí librarle de parte de las molestias o desarreglos que presente: si un tumor de esófago, p. ej., no es extirpable, se puede colocar un simple tubo dé plástico que atraviese el tumor y alivie al enfermo de la incapacidad de nutrirse, o abrir el estómago al exterior para atender a la nutrición a través de una sonda.

La C. funcional no reseca la lesión ni el órgano enfermo, sino que trata de modificar las circunstancias funcionales que llevaron a la enfermedad, disminuyendo, por ej., los estímulos nerviosos, o alterando en más o menos la vascularización del territorio enfermo, o bien modificando las condiciones en que se realiza el trabajo del sector enfermo, mediante derivaciones en la circulación de su contenido, p. ej., alimentos. Las pruebas más claras de estas técnicas podrían ser: la sección de los nervios vagos (vagotomía), para tratar la úlcera; la gangliectomía simpática, que dilata los vasos y se emplea en arteriosclerosis avanzada de los miembros; la gastroyeyunostomía, que al derivar el alimento del estómago al yeyuno deja en reposo el duodeno, con la pretensión de curar las úlceras del mismo, y otras muchas con este mismo sentido de conservar los órganos enfermos y modificar las condiciones en que funcionan y que teóricamente llevaron a la enfermedad.

La combinación de todas estas clases de c., la buena indicación y realización de la técnica elegida, el momento y el enfermo seleccionado para realizarlas, forman la baraja de posibilidades que el cirujano maneja para devolver la salud o atenuar los efectos de la enfermedad de su paciente. En resumen, la C. puede ser:

7. Especialidades quirúrgicas. Una enumeración de las especialidades y subespecialidades de la C. sería demasiado larga y debemos tener en cuenta que en algunos casos se puede dividir cada sistema en tantas partes que se multiplicarían las subespecialidades hasta el infinito. En principio es interesante destacar algunas.

1) Cirugía digestiva. Es probablemente la rama de la C. que más destaca en cuanto a número de intervenciones. Abarca las enfermedades del tubo digestivo (del esófago al ano) y sus glándulas adyacentes (hígado, vías biliares, páncreas), susceptibles de tratamiento quirúrgico.

Cuantitativamente, la apendicitis aguda (v. APÉNDICE) proporciona una gran mayoría de pacientes a estos servicios, si llevan anexa la urgencia. Le siguen en frecuencia las enfermedades del estómago y duodeno, fundamentalmente la úlcera y sus complicaciones. Finalmente, la vesícula y las vías biliares.

2) Cirugía máXIlo-facial. Evoluciona desde la Estomatología pura y toma elementos de la C. plástica. Ha experimentado recientemente un gran auge al aumentar el número de traumatismos faciales por accidentes de circulación, con fractura de maXIlares, cuyo tratamiento precisa unos conocimientos muy precisos y muy relacionados con la técnica dental.

3) Neurocirugía (v.).

4) Oftalmología quirúrgica. Puesta de moda merced a las devoluciones de vista a los ciegos llevadas a cabo por eminentes oftalmólogos (entre ellos los españoles Arruga, Barraquer y Castroviejo), es una forma de C. muy antigua, principalmente en lo que se refiere a la operación de cataratas, practicada por los cirujanos indios antes de nuestra Era. El estrabismo y la miopía son también susceptibles de tratamiento quirúrgico, así como toda una serie de enfermedades de los sacos lacrimales y otros anexos del ojo.

5) Otorrinolaringología quirúrgica. Aparte la popular amigdalectomía, esta especialidad conoce un esplendor nuevo con las delicadas técnicas de c. de la sordera y del vértigo de Méniére, que se añaden a las clásicas de tabique nasal, cornetes, vegetaciones, etc., que constituyen la base tradicional de la misma.

6) Cirugía plástica y reparadora. Nacida de la trágica necesidad de reparar los daños que la lepra ocasiona en la cara de los leprosos, es una de las más antiguas ramas de la C., conociéndose admirables técnicas de colgajos para rehacer la nariz de estos enfermos desarrolladas por cirujanos indios, antes de nuestra Era. Una excesiva preocupación por la estética desvirtuó y minimizó el enorme mérito de sus verdaderos fines, llegando a hablarse más de C. estética que del resto de las finalidades plásticas y reparadoras de la especialidad. Ésta se limitó a operaciones para mejorar el aspecto físico (arrugas, perfil nasal, mamas, etc.) olvidándose un poco de la amplísima gama de posibilidades que se ofrece a estos especialistas en la corrección de deformidades, congénitas o adquiridas, como las provocadas por la guerra (bombardeos, quemaduras, amputaciones) o accidentes. Con ello, la C. plástica ha recuperado la medida de grandeza que le corresponde y es hoy una de las especialidades quirúrgicas más apreciadas y evolucionadas. Los terribles problemas de importancia vital o psicológica que puede resolver la C. plástica son, fundamentalmente, las cicatrices retráctiles, hipertróficas y monstruosas que dejan, p. ej., las quemaduras de cara o manos. Es ilusorio esperar que el cirujano deje sin una señal a su paciente; pero quien ha visto el enrojecimiento y sequedad, precursores de una úlcera, de un ojo que no ha podido cerrarse en meses a causa de una cicatriz retráctil del párpado, comprende que lo importante no es la estética de la futura cicatriz, sino la posibilidad de liberar el párpado de su retracción y devolverle la capacidad de proteger al ojo y quizá evitar una úlcera e incluso la enucleación. Bajo este prisma de la reparación y rehabilitación se comprende la verdadera misión de la C. plástica, que es capaz de lograr, p. ej., la reconstrucción de un pulgar, de todos es sabido que el pulgar del hombre "vale" casi el 50% de la mano por su capacidad de oposición. La pérdida de tal dedo es, pues, algo fundamental para un trabajador, pues bien, la C. plástica es capaz de utilizar otro dedo (generalmente el índice), trasplantándolo con su inervación e irrigación al sitio del pulgar y haciéndole asumir su función.

La C. plástica cuenta con una serie de medios que permiten aportar piel y otros tejidos allí donde se necesitan. Esto se logra mediante injertos, que pueden ser libres, sin conexión con su lugar de origen, o pediculados, que conservan en todo momento una conexión vascular con el punto de origen y que son trasladados en sucesivos "pases" hasta donde son necesarios. Generalmente tienen forma tubular y se confeccionan en el abdomen o espalda, de donde se trasladan primero al antebrazo y, cuando ha prendido en éste, se desprende el otro extremo, que es llevado hasta la cara para reconstruir, p. ej., una nariz quemada.

7) Cirugía torácica. Comprende fundamentalmente las operaciones sobre pulmón y corazón, que por necesitar diferente montaje y técnica están separándose hasta constituir dos especialidades, aunque aún hay cirujanos que practican ambas. Alguna de sus técnicas básicas, como la toracotomía o apertura de la cavidad torácica, son usadas en C. esofágica, que corresponde a C. digestiva, como es lógico.

8) Traumatología (v.) y Ortopedia (v.). 9) Cirugía urológica: v. RIÑÓN.

10) Cirugía vascular. Aunque su unidad sistémica con el corazón es indudable, la C. vascular periférica suele separarse de la cardiaca y atiende fundamentalmente los problemas de deficiente irrigación arterial, varices y edemas linfáticos.

8. Aspectos legales. El hecho de que la vida y el bienestar de una persona sean puestos tan incondicionalmente en manos de un hombre lleva consigo una carga tal de grandeza que obliga al cirujano y le responsabiliza ante su enfermo y ante la sociedad hasta extremos alcanzados por muy pocas profesiones. A este respecto hay dos cuestiones importantes: el consentimiento del enfermo y la responsabilidad del cirujano.

a) Consentimiento del enfermo. Nadie puede ser operado contra su voluntad, por lo que, si se trata de adultos instruidos y conscientes, no hay más problema que informar cumplida y ampliamente al enfermo y a su familia del porqué de la indicación operatoria y de los riesgos que corre, así como de las incomodidades que pueden resultar más o menos permanentes (p. ej., un ano contra natura). Hasta hace poco bastaba un consentimiento verbal, pero la despersonalización progresiva de la Medicina, cuando el enfermo acude al Hospital y al Servicio, está haciendo cada vez más frecuente un tipo de "autorización de tratamiento", que el enfermo firma a su ingreso y que significa la aceptación voluntaria de cualquier operación o medicación que se considere necesaria para curarle. Se pretende así salvaguardar al Hospital

y al cirujano de posibles reclamaciones aduciendo ignorancia de la operación. Tal hecho puede parecer una lamentable innovación, pero es casi imprescindible, sobre todo en países en que el litigar contra "errores" médicos es una lucrativa forma de vivir.

El consentimiento de las personas privadas de su capacidad de decidir por sí mismas, como un traumatizado inconsciente, un alienado o un niño presenta aspectos más delicados. Si hay algún familiar con poder tutoral o legal sobre el enfermo, a él corresponde la decisión. En otro caso, es la autoridad judicial la que debe autorizar la operación, siempre, claro está, que la urgencia de la situación no impida la correspondiente consulta.

Aquellos casos en que, por motivos de conciencia, se rechaza una intervención urgente y necesaria o las transfusiones imprescindibles para permitir la misma presentan una dificultad particular. Si el enfermo es adulto y está plenamente consciente, el cirujano no puede hacer nada. En caso de que sea un tercero el que pretende imponer la negativa a la operación a una persona inconsciente, enajenada o menor de edad, corresponde a la justicia alienar temporalmente toda potestad (incluso paterna) y autorizar la intervención.

b) Responsabilidad del cirujano. Evidentemente debe haber un responsable de los daños que se pueda ocasionar al enfermo y, en principio, éste es el cirujano que realizó la intervención, el jefe del Servicio en que ésta tuvo lugar, o, en último extremo, el Hospital.

Pero aparte de groseros errores, que por fortuna son muy poco frecuentes, hay una gran gama de matices alrededor del "error" médico, que hacen que sea extremadamente difícil precisar si hubo tal error, por comisión u omisión, pues al no ser la C. una ciencia exacta no se puede asegurar que determinada técnica no esté bien indicada o realizada. Tampoco hay técnicas "anticuadas", pues conocemos cirujanos que las emplean y obtienen resultados comparables a las más modernas, ya que los resultados dependen más del cariño y pulcritud con que se realiza la operación que de la técnica en sí. Por otro lado, no todos los hospitales permiten aplicar los mismos métodos de tratamiento, en razón de su dotación de material y de personal: si bien sería imperdonable que un gran hospital no dispusiera de un desfibrilador o un riñón artificial, o simplemente de material para una embolectomía, no es razonable esperar lo mismo de un pequeño hospital comarcal, donde el mismo caso tendría un final distinto. En esta situación se debe aplicar la regla de cuál hubiera sido el resultado en otro hospital de una comunidad, equivalente en riqueza de personas y recursos económicos, siempre tendiendo a ser exigentes, pues, como, decíamos al principio, la grandeza de la incondicional entrega que el enfermo hace de su persona al cirujano impone a éste, junto a la obligación de su perfeccionamiento continuo y al conocimiento de sus limitaciones, la responsabilidad de aquellos errores demostrados que pudo cometer.

V. t.: VESALIo, ANDRÉS; ANESTESIA; ESTERILIZACIÓN I; HOSPITAL I; LISTER, IOSEPH.

S. FERNÁNDEZ DE LIS.

BIBL.: M. KIRSiINER Y O. NORDMAN, Cirugía, 1, Barcelona 1944; P. LAÍN ENTRALGO, La Historia clínica, Madrid 1950; R. FAHRAEUS, Historia de la Medicina, Barcelona 1956; A. DE LA FUENTE CHAOS, Iniciación a la Patología y Clínica quirúrgicas, Madrid 1964; íD, Discurso de ingreso en la R. A. de Medicina, Madrid 1960; C. PERA, La cirugía de nuestro tiempo, "Medicina e Historian 45 (1968); ID, La mano y la palabra, "Medicina e Historian 57 (1969); ZIMMERMAN y VEITH, Great ideas in the History ol Surgery, Baltimore 1961.