Anovulatorios MEDICINA

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Aspectos médicos. El descubrimiento. A partir de 1956 se han divulgado en el mundo entero unos nuevos productos farmacológicos que han recibido la denominación de a., debido a que su principal efecto es el de inhibir la ovulación; la literatura científica les denomina también anticonceptivos orales, calificativo que no prejuzga su acción en el organismo, ya que, como veremos, se trata de una acción múltiple; en los periódicos y revistas de gran tirada se les llama simplemente la píldora.

Los numerosos preparados comerciales proceden de la síntesis de esteroides de composición química semejante a las hormonas femeninas foliculina y luteína. Esta última, llamada también progesterona, ha dado origen a la denominación de gestágenos de síntesis con qué también se les conoce. Los realizadores de estos descubrimientos fueron los profesorés Pincus y Rock principalmente. Desde mediados de 1957 hasta mediados de 1959 se realizó en Puerto Rico un vasto experimento clínico que llevó a la conclusión de la utilidad de estos nuevos productos. Se trataba de mujeres casadas que hacían vida sexual activa y a las que se administró desde el día cinco del ciclo hasta el 25 una tableta diaria de gestágeno asociado a un estrógeno. En todos los casos en los que la mediéación fue tomada con constancia y sin omisión alguna su eficacia fue completa. Las curvas de la temperatura y los exámenes citológicos demostraron una ausencia de ovulación a lo largo de la prueba y el resultado final fue que no se produjo ningún embarazo.

Los mecanismos de acción. Estudios recientes han permitido comprobar que la acción de los esteroides anovulatorios no es tan simple como se había creído. Además del efecto sobre los ovarios, que es innegable, los investigadores discuten si existiría también un efecto sobre la hipófisis que coadyuvaría a impedir la ovulación. Por otra parte, nuevos estudios han llevado a la conclusión de que la progesterona, y en general los progestágenos, provocan en el moco del cuello uterino unos cambios estructurales que equivalen a la formación de una red’ densa e impermeable a los espermatozoides. Este efecto biológico actúa a modo de tapón o diafragma, impidiendo la penetración de los espermatozoides. Un cuarto mecanismo de acción anticonceptiva, que se ha señalado re-, cientemente, es la modificación de la mucosa uterina, de tal modo que hace imposible la anidación del óvulo fecundado. Aunque este mecanismo rara vez entre en juego, es una posibilidad que hay que tener en cuenta, pues en este caso se trataría de un microaborto. Por último, el prof. Botella Llusiá ha puesto de relieve que algunos preparados modifican la motilidad de la trompa, haciendo imposible la fecundación.

Los efectos secundarios. La literatura científica sobre estos efectos es abundantísima. Limitándonos a los escritos de autores españoles, se puede recordar que ya en 1963 el prof. Botella Llusiá ponía de relieve, en un extenso artículo sobre La regulación de la natalidad desde el punto de vista médico, que el empleo de los a. no es innocuo. Dos clases de efectos se manifiestan en el organismo femenino. La alteración de la hipófisis puede determinar una displasia de este órgano y graves alteraciones de su función, de modo especial si el uso de estos fármacos se prolonga más de dos años. En segundo lugar pueden aparecer alteraciones importantes del endometrio como consecuencia del trastorno del equilibrio hormonal. Los progestágenos empleados durante largo tiempo causan una atrofia del endometrio, efecto beneficioso en el tratamiento de la endometriosis, pero que no es deseable en circunstancias normales. Por el contrario, la utilización de a. con predominio de estrógenos daría lugar a hiperplasia del endometrio y hemorragias funcionales. En otro artículo posterior (1965) el prof. Botella señalaba otros efectos secundarios: 1) Trastornos semejantes a los del embarazo, hipotensión, taquicardia y alteraciones vasomotoras, náuseas y vómitos, y aumento de peso. 2) Aumento de la coagulabilidad sanguínea que puede favorecer la aparición de trombosis y embolias. 3) Añade Botella que, en el caso de que la mujer estuviera embarazada previamente, el uso de estas drogas podría provocar alteraciones virilizantes en embriones femeninos.

Resumiendo la actitud de la medicina frente a los a., dice Botella que todo parece indicar que estas drogas son poco tóxicas, a pesar de lo indicado. Sin embargo, para evitar conclusiones falsas, añade que "estamos en un clima artificial de optimismo con respecto a estos medicamentos, y se echa de menos un mayor criticismo en los resultados de su empleo... No han de tardar en llegar las estadísticas adversas, las críticas de los resultados y la evidencia -en una palabra- de que la anovulación artificialmente mantenida durante mucho tiempo no es del todo innocua para la mujer". En el mismo sentido se expresaba un ginecólogo sueco: "Todavía no es posible juzgar con plena seguridad lo que significa para el sistema endocrino de la mujer una inhibición ovulatoria de muy larga duración" (E. Ingelman-Sundberg, Progresos recientes en Ginecología, "Medicina" 10, 1966, 5).

De modo semejante, el Dr. Colmeiro Laforet, en una revisión de la literatura científica acerca del tema, afirma como conclusión que estos preparados, "aunque generalmente se toleran bien, no siempre son innocuos, y, por tanto, puede resultar peligroso el emplearlos indiscriminadamente; por este motivo, estimamos que es importante que el mayor número posible de clínicos conozcan sus riesgos" (Colmeiro Laforet, Efectos secundarios de los esteroides anovulatorios, "Boletín de Patología Médica", marzo 1966, 48 ss.). Para completar estos datos vamos a referirnos al informe médico francés publicado por el Ministerio de Asuntos Sociales en 1966. Dada la importancia del tema, el citado Ministerio había encargado a una comisión especial el estudio de las posibles consecuencias sobre la salud provocadas por los anticonceptivos orales. El informe se refiere a los esteroides anovulatorios usados hasta la fecha, que como es sabido no constituyen un producto químico único; son más bien mezclas en proporciones diversas de estrógenos y progestágenos y poseen propiedades ligeramente distintas unos de otros.

Con respecto a las alteraciones de la coagulabilidad sanguínea dice: ’"En general se citan accidentes cuyo origen puede ser discutido; conviene, sin embargo, observar que se ha señalado con cierta insistencia en numerosas publicaciones un riesgo de trombosis que es digno de ser tenido en cuenta. Aunque haya sido exagerado, este riesgo no puede excluirse por completo". En relación con la función renal el informe afirma: "Los anticonceptivos parecen crear un estado de seudogestación en el aparato renal. En la coneja tratada por Enovid se han observado lesiones arteriales y arteriolares, pero se ignora todavía si este resultado es exclusivo de dicho animal... Las mujeres anteriormente afectadas por nefropatías o por hipertensión arterial deberán ser particularmente vigiladas. Se señalan infecciones urinarias, como en el curso de la gestación". Con respecto a la función endocrina del páncreas se dice: "Las modificaciones de la tolerancia de glucosa imponen prudencia en el empleo de estos productos por los diabéticos".

El informe aborda también el problema del cáncer utilizando los estudios realizados con los animales: "Los resultados difieren según el material genético, la posología, la composición y la duración de la administración de los productos empleados. Los estrógenos parecen carcinógenos; los progestágenos simplemente coadyuvan a la carcinogénesis". Como’ conclusión, el informe francés afirma: "La mujer con buena salud puede emplear estos productos, sin que se hayan evidenciado mayores contraindicaciones. Sin embargo, conviene llamar la atención sobre los siguientes puntos: Las modificaciones de algunos factores sanguíneos pueden favorecer la existencia de trombosis, y puede existir riesgo de una acción cancerígena. Requieren reservas en la utilización de estos productos y justifican una particular vigilancia las mujeres que presentan . antecedentes tromboembólicos, psicopáticos, ictericias gravídicas, diabetes o nefropatía edematosa".

Por último, los estudios realizados en Inglaterra acerca de la posibilidad de trombosis y embolias como efecto de la ingestión de anticonceptivos orales han demostrado que la frecuencia de estos accidentes vasculares ha aumentado considerablemente. Las autoridades sanitarias de los Estados Unidos (Food and Administration) ordenaron como consecuencia que a partir del 30 jun. 1968 todos los productos farmacéuticos de esta naturaleza deberían indicar este peligro.

En resumen, podemos decir que los datos médicos acerca de los esteroides anovulatorios son contradictorios, aunque lentamente se va formando una opinión sólida que afirma los peligros inmediatos de su uso y que mira con preocupación los efectos a largo plazo.

Aspectos morales. El magisterio de Pío XII. Cuando los a. comenzaron a divulgarse, alrededor de 1958, Pío XII indicó que podría ser lícito su empleo como tratamiento de algunas enfermedades ginecológicas, aunque se produjera simultáneamente una esterilización indirecta como consecuencia de la acción de estos productos sobre la hipófisis o el ovario. Pero añadía el Papa que la utilización en una mujer sana con el fin de impedir la ovulación y evitar así el embarazo sería una esterilización directa que siempre se había considerado como ilícita. Según el magisterio pontificio, resulta claro que el empleo anticonceptivo de los a. es ilícito, aunque lo que se pretenda sea simplemente espaciar los hijos durante dos o tres años.

Después de esa intervención magisterial de Pío XII y bajo su pontificado, se plantearon algunos casos concretos en los que algunos opinaron que, manteniendo los principios señalados por el Papa, podría no obstante recurrirse al uso de los a.; concretamente:

a) En 1961, y con ocasión de sucesos ocurridos en el actual Zaire (v. CONGO; KINSHASA), una revista italiana discutió la posibilidad de la utilización de una droga anovulatoria con el fin de evitar el embarazo en caso de violación ("Studi Cattolici", noviembre 1961, 62 ss.). Tres conocidos teólogos -Palazzini, Hürth y Lambruschini- contestaron en sentido afirmativo. La malicia de la esterilización directa consistiría -según ellos- en que libre y deliberadamente se inhibe la ovulación y se quiere el acto sexual. Estas dos condiciones no se daban en el caso propuesto en que se rechaza -o se intenta rechazar- el acto sexual, pero previendo una posible violación se impide la aparición del óvulo. Según ellos, esta conducta no sería esterilización, sino que habría que encuadrarla dentro del marco de la legítima defensa. Posteriormente el español Zalba volvía sobre el tema diciendo que tal acción no sería esterilizadora, sino protectora. Esa sentencia, sin embargo, no encontró una acogida universal, y muchos autores la consideraron poco clara; en efecto, la legítima defensa es lícita, pero no todo en ella se resuelve con la intención defensiva, sino que se exige que se empleen medios lícitos: el caso planteado, en suma, no parece resolver una cuestión, sino darla por supuesta.

b) Otros autores plantearon algunas aplicaciones de luso terapéutico, cuya naturaleza es sin embargo dudosa. Así para algunos la utilización de los a. durante la lactancia y el postpartum sería una indicación médica que tendría como fin el asegurar la esterilidad fisiológica durante este periodo. Como es sabido, durante el puerperio existen normalmente en la sangre de la madre hormonas del tipo de la progesterona que inhiben la ovulación durante varios meses. Con cierta frecuencia este mecanismo hormonal falla y la mujer puede quedar embarazada pocas semanas después del parto. La administración de a. pretende conseguir el reposo ovárico fisiológico durante un periodo más o menos largo. En cierto modo, se trataría de una terapéutica hormonal de sustitución semejante al tratamiento de un diabético mediante la insulina.

La cuestión no es tan simple como parece a primera vista. Una nueva concepción a los dos meses de dar a luz, en plena lactancia por tanto, no es un fenómeno patológico que justifique una intervención terapéutica, pero algunos autores lo consideran como una anormalidad que -cuando se prevé- legitimaría la actuación del médico. El problema es ante todo fisiológico. Son los especialistas los que tienen que precisar hasta qué punto la ovulación durante la lactancia es patológica, anormal o simplemente cae dentro de la normalidad aunque sea poco frecuente. Aquí el moralista, por tanto, juzga a partir de unos datos que proporciona el fisiólogo.

En la práctica, el empleo de a. en la lactancia no parece que sea una indicación terapéutica bien fundada. Algunos ginecólogos recetan la píldora a continuación de un parto con la intención de espaciar un próximo embarazo, lo cual equivale a una intención anticonceptiva. En algún caso se podría tal vez admitir la indicación terapéutica, pero debería comprobarse haciendo uso de los medios diagnósticos adecuados, y el producto a emplear debería ser progesterona o progestágenos sintéticos, no cualquier anovulatorio. Ferin ha propuesto la administración continua de sólo linestrenol a partir de la sexta semana.

Desde el punto de vista científico parece más adecuada la administración de estradiol y progesterona (Zondek) en inyección alrededor del segundo o tercer mes del puerperio. Esta sobrecarga hormonal, combinada con la suspensión de la lactancia, hace que aparezca una hemorragia uterina por la eliminación del endometrio más o menos transformado, y pone en marcha la función ovárica nuevamente. Este modo de proceder tiene la ventaja de que abrevia las irregularidades del ciclo menstrual y permite, cuando sea necesaria, la utilización de la continencia periódica con mayores probabilidades de éxito.

El Magisterio de Paulo VI. En diciembre de 1965 terminó el Conc. Vaticano II durante el cual algún obispo había propuesto tratar algunos aspectos de este asunto, pero no se hizo así y una nota de la Const. Gaudium et spes había dejado el argumento en suspenso: "Algunas cuestiones que necesitan análisis ulteriores y más profundos, por disposición del Sumo Pontífice han sido confiadas a la Comisión para el estudio de los Problemas de la Población, de la Familia y de la Natalidad. Una vez concluidos los trabajos de la Comisión, el Sumo Pontífice dará su juicio. Permaneciendo así la doctrina del Magisterio, el Concilio juzga que no debe proponer inmediatamente soluciones concretas" (Gaudium et spes, 51, nota 14).

Esta Comisión, instituida por el papa Juan XXIII en marzo de 1963, y sucesivamente ampliada varias veces, había terminado sus trabajos en junio de 1966. El hecho de que las conclusiones parciales de la Comisión hubiesen llegado a conocimiento del público contribuyó a difundir la confusión de ideas, a pesar de las repetidas advertencias de Paulo Vi al respecto; baste pensar en la alocución al Colegio Cardenalicio del 23 jun. 1964 (AAS, 56, 1964), en el discurso del 27 mar. 1965 a los miembros de la Comisión para el estudio de los problemas de la Población, de la Familia y de la Natalidad (AAS, 57, 1965), y finalmente en el discurso al Congreso Nacional de la Sociedad Italiana de Obstetricia y Ginecología del 29 oct. 1966 (AAS, 58, 1966).

Finalmente, el 25 jul. 1968 Paulo VI promulgaba la enc. Humanae vitae que zanjaba definitivamente la cuestión del uso de los medios anticonceptivos. Las soluciones que se separaban de la doctrina moral sobre el matrimonio "propuesta por el Magisterio de la Iglesia con constante firmeza" fueron rechazadas por el Papa (cfr. Humanae vitae, n. 3, 14). La encíclica es un no rotundo a los medios anticonceptivos artificiales: entre ellos a la píldora, nombre vulgar de los a. Por lo demás, como señala Paulo VI en un discurso pronunciado el 31 de julio, esta encíclica no era solamente "la declaración de una ley negativa -es decir, la exclusión de toda acción que se proponga hacer imposible la procreación-, sino que era, sobre todo, la presentación positiva de la moralidad conyugal en orden a su misión de amor y de fecundidad".

Después de la aparición de la Humanae vitae podemos resumir el Magisterio de la Iglesia acerca de los a. del modo siguiente: 1) Es lícito el empleo médico como tratamiento de algunas enfermedades ginecológicas. 2) No es lícito el empleo como anticonceptivo aunque los motivos para evitar el embarazo puedan ser graves. 3) Hay una casuística -regulación del ciclo, lactancia, defensa de la mujer, etc- que ha quedado abierta a la discusión de médicos y moralistas, atentos ambos a la enseñanza del Magisterio de la Iglesia, y en el respeto de los principios generales señalados. Además, en la valoración moral de los a. debe tenerse también en cuenta su posible efecto abortivo, lo cual hace más problemático su uso, ya que se requiere, según las condiciones del voluntario (v.) indirecto, causa proporcionadamente grave. V. t.: NATALIDAD III; ESTRÓGENOS; GESTÁGENOS.

J. LÓPEZ NAVARRO.

BIBL.: J. BOTELLA LLUSIÁ, La regulación de la natalidad desde el punto de vista médico, "Arbor" (diciembre 1963) 39 ss.; ID, Los gestágenos antiovulatorios, Barcelona 1965; ID, Cuestiones médicas relacionadas con el matrimonio, Barcelona 1966; M. ZALEA, Aspectos morales de la regulación de la natalidad, "Arbor" (diciembre 1963) 11 ss.; 1. FUCxs, De castitate, Roma 1963, 92 ss.; 1. ROCK, Control de natalidad, Barcelona 1964; C. COLMEIRO LAFORET, Efectos secundarios de los esteroides anovulatorios, "Boletín de Patología Médica" (marzo 1966) 48 ss.; E. INGELMAN-SUNDBERG, Progresos recientes en Ginecología, "Medicina" 10 (1966) 5 ss.; 1. LóPEz NAVARRO, Matrimonio, natalidad, píldora, Madrid 1967; ID, Pablo VI z,¡ la natalidad, Madrid 1968.