Vida en estado crítico

Carlos R. Gherardi (Argentina), Universidad de Buenos Aires

Vida y vivir › Estados vitales

Tecnología médica y soporte vital. La posibilidad de aplicar tecnología instrumental para el remplazo externo de la función de ciertos órganos del cuerpo humano marcó el comienzo de una nueva etapa en el tratamiento médico. La asistencia respiratoria mecánica y el riñón artificial fueron los primeros ejemplos importantes y avanzados de esta innovación terapéutica. En años sucesivos la aplicación en la medicina clínica de la asistencia continua de estas y otras tecnologías de sustitución permitió la creación de una red de seguridad biológica alrededor del paciente grave. Así nació el concepto de soporte o sostén vital destinado a remplazar o sustituir, con medios mecánicos, instrumentales o farmacológicos, las funciones de órganos o sistemas, y extendido hoy a todos aquellos procedimientos de utilización posible para prolongar la vida. La protección continua del paciente grave respecto del monitoreo permanente de su cuidado y de su terapéutica prestó su nombre a estas salas que fueron individualizadas, desde ese momento, como de cuidado o terapia intensiva.

La vida en estado crítico. La disponibilidad de estos medios de rescate vital determinó una tipología de paciente grave que podía ser definido no solo por la intensidad de su padecimiento (gravedad) sino por las posibilidades de su recuperación. El estado crítico implica amenaza de muerte, naturaleza probablemente transitoria del evento presente, y la condición de posible reversibilidad de la enfermedad o padecimiento. La vida en estado crítico es grave evaluada según el pronóstico y es aguda referida al tiempo, pero debe ser acompañada de una amenaza de muerte real o potencial si no no se ejecutan algunas medidas indispensables y debe conservar intrínsecamente la posibilidad racional de una recuperación. La disponibilidad del soporte vital en la medicina asistencial introdujo una variante móvil vinculada a la amenaza de muerte y permitió que la vida en estado crítico se separara de aquellos estados marcados por la cercanía o probabilidad de la muerte segura, como las denominaciones de paciente sin esperanzas, muriente o terminal y agonizante o moribundo. El conjunto de soportes vitales, que se encuentran disponibles en estas áreas especialmente acondicionadas para estos pacientes con amenaza vital, crea una red de seguridad no solo para la enfermedad subyacente o la que motiva su ingreso, sino también para poder afrontar el riesgo de soportar un periodo de estado crítico que supone la aplicación cada vez más frecuente de variados métodos terapéuticos médicos y quirúrgicos en numerosos eventos patológicos.

La historia de la vinculación con la muerte. El soporte vital, que ha sido la respuesta tecnológica más antigua incorporada a la medicina asistencial, ha generado una vinculación con la muerte que se acentúa progresivamente en estos casi cincuenta años de la historia de su aplicación. En primer lugar, no se recuerda suficientemente que la existencia de las salas de cuidado intensivo permitió la observación clínica sobre la muerte segura y próxima de aquellos pacientes que, con asistencia respiratoria mecánica, evolucionaban con un coma llamado entonces irreversible. La descripción de este hecho, producto del cuidadoso seguimiento clínico, fue la base de la propuesta de muerte encefálica que el comité ad hoc de Harvard efectuó en su célebre informe de 1968. A partir de entonces el progreso en las técnicas de resucitación y en la aplicación generalizada del soporte vital permitió la aparición de cuadros neurológicos intermedios (estados vegetativos) que no cumplían con los criterios de la muerte encefálica, y se fue instalando la expresión de vida biológica como una síntesis de la existencia de las funciones fisiológicas y vitales del organismo en seres humanos que habían perdido toda capacidad cognitiva y las características de afectividad, comunicación y emotividad propias de la persona.

La abstención y el retiro del soporte vital en el estado crítico. El punto central del conflicto moral en el manejo del soporte vital en el estado crítico se instala actualmente en cómo afrontar, en su significado y en su praxis, el vínculo estrecho entre su aplicación, retiro o abstención con la producción de la muerte. La necesidad de limitar el esfuerzo terapéutico se hace cada vez más creciente porque la existencia del avance tecnológico nos permite prolongar la vida hasta tiempos nunca imaginados hace unas pocas décadas. La pregunta central es: en estos pacientes asistidos tecnológicamente, los llamados signos vitales ¿hasta cuándo representan en verdad la vida? Pareciera que esta pregunta no tiene respuesta absoluta porque los signos vitales de un muerto encefálico: pulso, respiración, temperatura, tensión arterial, no significarían ya la vida. Pareciera que la única respuesta es admitir claramente y de frente a la sociedad que la muerte encefálica es una convención acordada para el establecimiento de un límite en la atención médica y que los sucesos que constituyen los conflictos éticos que analizamos en el presente comenzaron hace cuarenta años. La continuidad de la vida en estado crítico se encuentra sometida al escrutinio permanente de medidas de abstención y el retiro del soporte vital que pueden conducir a la muerte (muerte intervenida). Las preferencias del paciente (rechazo de tratamiento), la irreversibilidad del cuadro clínico por la futilidad explícita de los tratamientos

Diccionario Latinoaméricano de Bioética

posibles o la sustitución de la decisión en pacientes incompetentes constituyen las opciones éticas que deben enfrentarse continuamente en la vida en estado crítico.

Referencias Albert R. Jonsen, Mark Siegler, William J. Winslade. Clinical Ethics, 3rd ed., Chicago, McGraw-Hill, 1992. - Carlos R. Gherardi. “La muerte intervenida. De la muerte cerebral a la abstención o retiro del soporte vital”, Medicina (Buenos Aires) 62:279-290, 2002. - Carlos R. Gherardi. “Reflexiones sobre los dilemas bioéticos en Terapia Intensiva”, en Terapia Intensiva, 3a ed., Buenos Aires, Panamericana, 2000, pp. 869-876.