Trasplante de órganos

Alexánder Mármol Sóñora (Cuba), Instituto de Nefrología Alberto Buch López

Cuerpo humano

El desarrollo de los trasplantes de órganos. Gracias a los progresos de la medicina y la cirugía, se han abierto también en el campo de la trasplantología grandes horizontes y posibilidades. Muchos enfermos, destinados irremediablemente a una muerte segura o a llevar una existencia disminuida con impedimentos en su actividad normal, han encontrado la solución a sus problemas. La ciencia ha ido

superando en los últimos años con tanto éxito los obstáculos opuestos a los logros de la trasplantología, que en la práctica esta se ha convertido en un hecho normal y rutinario. Desde tiempos remotos el trasplante ha sido un sueño muy acariciado por el hombre. En la literatura mística, el relato de los santos Cosme y Damián recoge la utilización de un miembro de un esclavo etíope para tratar de sanar a un noble, pero tuvieron que pasar siglos para que estas ideas se convirtieran en realidad. El año 1902 marca un hito en el desarrollo de la cirugía con las técnicas de suturas vasculares realizadas por Alexis Carrel en perros, aunque el proyecto no tuvo éxito por razones inmunológicas mal precisadas en ese momento. La era moderna en el trasplante surge en 1952 al ser descubierto el sistema mayor de histocompatibilidad, con el cual se conoce mejor la individualidad genética de las personas, y en 1954 cuando Joseph Murria realiza el primer trasplante renal en el Brigham Hospital de Boston. Junto a esto fue necesario que se desarrollara la inmunosupresión, ya que hasta el momento solo eran bien aceptados los trasplantes entre donantes y receptor idénticos. Este hecho posibilitó la utilización de los donantes cadavéricos. La realización de trasplantes causa un problema, porque si bien algunos órganos o funciones simples pueden ser sustituidos por equipos artificiales, y alrededor de ello la ciencia y la técnica realizan un denodado esfuerzo, la mayor parte de las veces resulta insuficiente o se hace imposible y entonces se impone la necesidad del remplazo por órganos o tejidos de familiares sanos. En ocasiones se utilizan los órganos de personas después de fallecidas, pero existen órganos como el corazón y el riñón que al soportar mal la falta del suministro de oxígeno en sus células se dañan rápidamente. En estos casos es preferible tomarlos de individuos cuya muerte haya sido diagnosticada por criterios neurológicos (la llamada muerte encefálica). En estos dos tipos de donantes existen ventajas e inconvenientes que afectan tanto al donante como al receptor, y la viabilidad y posibilidad de éxito, en cada circunstancia concreta, son los aspectos más importantes que habrán de tenerse en cuenta para la selección.

Problemas éticos, legales y sociales de los trasplantes. Las legislaciones nacionales suelen prohibir que la donación de órganos, cuya motivación debe ser el altruismo, se fomente por intereses económicos; por ello no se permite ninguna retribución al donante, de la misma manera que por afectar la integridad de la persona solo podrá verificarse para fines estrictamente terapéuticos. La preparación científica, el conocimiento y dominio de la técnica y la infraestructura necesaria para la realización del trasplante son exigencias reguladas

por las leyes y las normas de cada país. Las circunstancias han ido variando en los últimos años por la eficacia que han demostrado los trasplantes de órganos extraídos de un cadáver. Para muchos, estos donantes son más deseables que las personas vivas; en igualdad de circunstancias, recurrir a un difunto parece mucho más lógico al ser los beneficios prácticamente iguales sin ninguna desventaja para el donante. Otros dicen que no tiene sentido atentar, aunque sin graves consecuencias, contra la integridad de una persona, cuando el fallecido acaba de perder su vida y sus restos están destinados también a una destrucción inmediata. En épocas anteriores, la mutilación de un cadáver era considerada una especie de profanación; la iglesia católica no permitía la incineración. Motivos religiosos y sentimientos de respeto, como se dan en todas las culturas, inclinaban a conservar el cadáver en su integridad hasta el momento de la sepultura. La experiencia muestra que personas que se preocuparon poco por el difunto durante su vida se sienten obligadas a acompañarlo y alabarlo cuando ya esto no tiene ningún sentido. Este criterio ha cambiado en la actualidad y la donación es asumida como un acto de caridad cristiana; así está recogido en la XI Encíclica papal. Por vez primera el papa Juan Pablo II asistió a la inauguración de un Congreso Mundial en términos de medicina, precisamente el XVIII Congreso de Trasplante en septiembre de 2000 en Roma. Allí se refirió a aspectos de la muerte encefálica, la donación y el consentimiento informado de receptores y familiares de donantes. El problema mayor se centra en constatar con seguridad la existencia de la muerte. Si los criterios tradicionales, como la parada cardiaca o la ausencia de la respiración, perdieron su validez científica, hoy existen otros signos que ofrecen suficiente garantía. El carácter misterioso de la muerte y los sufrimientos que normalmente la preceden han motivado múltiples teorías y especulaciones sobre su causa y definición exacta, pero la mayoría de los autores contemporáneos la sustentan sobre bases neurológicas y se define en la actualidad como la pérdida irreversible de la capacidad y del contenido de la conciencia. La finalidad primordial en el donante cadáver consiste en conservar los órganos en las mejores condiciones posibles hasta el momento de la extirpación, para facilitar el éxito del trasplante. Los miedos y reticencias que todavía existen, como si hubiera peligro de acelerar su fin por el deseo de realizar el trasplante no tiene ninguna justificación y pertenecen más bien al mundo de lo imaginario e irracional. Las mismas normas legales impiden con diferentes disposiciones que esta pura hipótesis se convierta alguna vez en realidad. En cuanto al consentimiento del fallecido, el difunto deberá haberlo manifestado antes de su

fallecimiento. Su voluntad, favorable o negativa, merece un profundo respeto, sin que nadie pueda cambiarla después, de acuerdo con sus propios gustos o sentimientos. En muchos países del primer mundo, en caso que no conste, sus familiares o la autoridad competente podrán permitir el trasplante para fines terapéuticos, ya que a diferencia de los vivos, la extirpación no constituye ninguna limitante de sus posibilidades. La postura parece correcta y éticamente aceptable. Con estas normativas en dichos países, cualquier persona sabe que, al no manifestar su negativa, se convierte por el mismo hecho en un donante potencial. En este problema relacionado con la donación de órganos, Cuba ha sentado un hito en la historia de la medicina universal. Casi el 80% de la población adulta del país expresó su conformidad con que sus órganos fuesen utilizados en caso de muerte. Alrededor de esto se debaten múltiples criterios, y gracias a la legislación actual sale publicada en la gaceta oficial la ley de muerte encefálica, aspecto este que se aplicaba en nuestros hospitales pero que queda muy bien definido a partir de 2001. La solución más eficaz debería lograrse por otro camino. Si la donación de órganos después de la muerte es un gesto de solidaridad con muchos necesitados y un remedio para mejorar su calidad de vida, o hasta su misma subsistencia sin ningún inconveniente para el donante, habría que despertar por todos los medios una conciencia social más profunda de la magnitud del problema. No hay derecho a que por ignorancia de la situación, indiferencia frente a situaciones graves y a veces dramáticas, o por una simple apatía y comodidad del que vive despreocupado porque no sufre personalmente o en algún ser querido la angustia de una espera, muchas personas estén condenadas a morir o a vivir con limitaciones importantes.

El trasplante renal. La problemática de los enfermos renales adquiere hoy una importancia particular. La insuficiencia renal crónica está considerada una epidemia aunque otros la consideran pandemia. Cada diez años se duplican en cada país el número de pacientes que están en tratamientos sustitutivos de la función renal, mediante la diálisis peritoneal o la hemodiálisis (riñón artificial). La causa de este incremento, sin que haya existido aún una meseta en ningún país, se debe a que las dos primeras causas que producen más de la mitad de la enfermedad son la diabetes mellitus y la hipertensión arterial, ambas con incidencias mayores cada año. Asimismo al aumentar la expectativa de vida, muchas personas dejan de morir más jóvenes y tienen más tiempo para entrar en este camino del remplazo de la función renal. La población en diálisis es cada día mayor y con edad avanzada en más del 50% de los casos, lo cual ha motivado que los programas de trasplante

renal cada día permitan mayor edad de sus receptores. El trasplante renal va siendo ya una práctica generalizada, que ha alcanzado un nivel de eficacia impresionante. Es la mejor solución para muchos pacientes cuya esperanza media de vida no sobrepasa los 10 o 12 años, y que necesitan la diálisis. Esta situación, como es comprensible, no solo dificulta la integración social del enfermo, sino que afecta también a otros niveles de su personalidad. Son enfermos crónicos y en un proceso de progresivo deterioro, dominados por la amenaza de la muerte y esclavos de una máquina que los sostiene durante algunos años, pero sin perder la esperanza de un trasplante como la única salida para su futuro. El trasplante renal es no solo mejor desde el punto de vista biológico sino también para asumirlo económicamente. La diferencia es sustantiva ya que un paciente en diálisis peritoneal o hemodiálisis cuesta alrededor de cuarenta y seis mil dólares por cada año en Estados Unidos, mientras que el trasplante renal cuesta sólo diecisiete mil en el primer año, y luego se abarata más al consumir menos medicamentos y ser cada vez más esporádicos los chequeos médicos y complementarios.

Desarrollo del trasplante renal en Cuba. Para Cuba, el abordaje del trasplante renal es también importante; de hecho se encuentra en primer lugar en cuanto a programas de toda Latinoamérica y en uno de los más importantes del mundo en cuanto al número de trasplantes realizados por millón de habitantes. Hoy día se han realizado alrededor de quinientos mil trasplantes renales en todo el mundo. En Cuba esta actividad importante comienza el 24 de febrero de 1970, liderada por el profesor Abelardo Buch López, al cual debe su nombre el Instituto de Nefrología. Para 2006 se habían efectuado tres mil quinientos trasplantes entre los nueve centros del país; de ellos mil doscientos se habían hecho en el propio Instituto. En todos esos años Cuba se encontró a la cabeza de los países de Latinoamérica por efectuar el mayor número de trasplantes por millón de habitantes, con donante cadavérico, gracias al sistema tan fuerte de obtención de órganos en muerte encefálica. En los últimos años se alcanzaron las tasas de realización más elevadas, oscilando entre diecisiete a veinte por millón de habitantes. Pero como sin donantes no hay trasplantes, Cuba ostentó también una de las seis primeras tasas de donación en todo el mundo en 2001, terminando 2005 con diecisiete donantes por millón de habitantes. Este logro no es tan solo en el campo de la medicina como práctica profesional, sino en el de la solidaridad humana, bajo el principio cardinal de que todo paciente tributario de dicho proceder lo reciba sin importar raza, sexo, profesión o nivel cultural, ya que la salud es un derecho del pueblo. Un conjunto de disciplinas tienen que vincularse para que la

actividad se desarrolle: cirugía, urología, anestesiología, psicología, anatomía patológica y nefrología, entre otras. Todas ellas sobre la base de la inmunología que trata de buscar una mayor compatibilidad entre donante y receptor, dado que el trasplante constituye una alteración de las leyes biológicas que posibilitan el surgimiento, desarrollo y conservación de la vida. Desde 1988 la selección de la pareja donante-receptor se hace de forma automática a los pacientes que se encuentran en métodos sustitutivos de su función renal. Se tienen en cuenta primero los criterios inmunológicos –grupo sanguíneo, compatibilidad HLA y % de sensibilidad–, a los cuales se suman aspectos como las prioridades sociales, o los niños o personas que no tienen vía de acceso vascular para las hemodiálisis y no podrían sobrevivir más que un corto período. La actividad de trasplante renal en Cuba se distingue de muchos otros países porque la moral de la sociedad refleja y fija a través de principios y normas de conducta el humanismo de las personas participantes alrededor del trasplante. La base económica determina los componentes de la superestructura, y no obstante, esta última tiene dialécticamente una independencia relativa. Cuba es un ejemplo claro de este fenómeno, ya que a pesar de una base económica aún subdesarrollada, el Estado socialista se preocupa por utilizar gran parte del Producto Nacional Bruto en el campo de la salud. Recientemente, para abordar la problemática de esta epidemia del siglo XXI, la insuficiencia renal, el Estado cubano ha incorporado la nefrología entre los programas priorizados de la revolución, porque sin este apoyo seria imposible mantener a ciento setenta y cuatro pacientes por millón de habitantes en métodos sustitutivos de la función renal distribuidos por todo el país, lo cual crece cada año. En este programa, se crearon quince nuevos servicios de nefrología (2004-2005) para llevar este tratamiento lo más cerca posible del lugar donde reside el enfermo, el cual vivirá allí el resto de su vida mientras espera un futuro trasplante en caso que sea un verdadero candidato. De esta forma se afirma el papel del Estado, que además de distinguir la insuficiencia renal como problema de salud la considera un problema político y social. Sobran ejemplos de países que no pueden afrontar todos estos tratamientos tan costosos y donde muchas personas mueren en etapas terminales de uremia al no ser abordados o no poder entrar en estos programas por causas económicas.

El binomio donante-receptor. En el trasplante renal existe una importante relación dialéctica en el binomio donante-receptor. Por un lado, se encuentra un paciente en estadio final de su enfermedad renal, que fija sus esperanzas en el trasplante como única forma de rehabilitación biopsicosocial; por

otro, el donante, con sus dos variantes, vivo y cadavérico. En el primer caso el donante procede por lo general de un familiar (emparentado) o de una persona emocionalmente relacionada (no emparentada). Estos tipos de donantes ponen de manifiesto un verdadero problema ético-legal donde intervienen no sólo leyes biológicas como fundamento básico del trasplante, sino también los factores sociales y morales. Muchos países han logrado trasplantar con mayor número de histocompatibilidades porque primeramente tienen un mayor grupo de receptores y las leyes de probabilidad son mayores. Además, se han creado grupos de intercambios de órganos entre países para hacer llegar un riñón más compatible a pacientes que desde el punto de vista inmunológico lo requieran, ya que sin esto les sería imposible el éxito, pese a las nuevas drogas inmunosupresoras. En Cuba no es posible realizar este intercambio por el momento, por situaciones inherentes a nuestra región, donde los países miembros, a pesar de la relativa cercanía, tenemos dificultades de transporte que impiden facilitar un intercambio de vísceras para trasplante, lo cual repercute en un tiempo de isquemia prolongado. Por otra parte, muchos de estos países no tienen un adecuado sistema de obtención de órganos, que descansa sobre todo en el donante vivo. Cuba cuenta con un sistema fuerte de obtención de órganos que permite la realización del trasplante con donante cadáver en más del 90% de los casos, y equipos multidisciplinarios que se encuentran trabajando ya en cuarenta y dos hospitales por todo el país. No obstante, se ha ido trabajando más con el donante vivo emparentado de primera línea (padres, hermanos e hijos); del 4% de los trasplantes de este tipo realizados en 1994 se llegó en 2005 a un porcentaje del 10%. Por consideraciones éticas, no existe relación entre el grupo que hace el diagnóstico de muerte por criterios neurológicos; lo maneja y realiza finalmente la nefrectomía, con el equipo encargado de hacer y seguir el trasplante renal. Una vez extraída la víscera se procede, por parte del segundo equipo con su centro coordinador nacional en el Instituto de Nefrología, a buscar luego del tipaje el mejor receptor dentro de este programa automático que tiene todas las variables y hace una selección mejor no sólo desde el punto de vista biológico sino también en el orden ético y de total transparencia. Al decidir un país qué tipo de donante utiliza en mayor grado –cadáver o vivo–, tiene en cuenta no solo aspectos de resultados biológicos buenos, como el uso del donador-cadáver con potentes inmunosupresores, sino que los factores religiosos y éticos de esa sociedad en particular lo llevan a un lado o el otro. El ejemplo más típico es Japón, donde no se acepta por la legislación ni por la

población obtener órganos de cadáveres. Debe decirse que con el curso de los años los trasplantes de donante cadavérico cada día tienen mejores resultados. No obstante, al compararlos con los trasplantes renales de donantes vivos relacionados, estos últimos ofrecen mayores expectativas en el mismo período. Son varios los factores que se señalan al respecto, pero en forma general se considera que el trasplante de cadáver es una operación de urgencia, con largos periodos de isquemia fría, con menor número de compatibilidades y un tiempo de espera del receptor en los planes de diálisis que a veces sobrepasan 2 y 3 años. El trasplante de donante vivo relacionado se efectúa con una cirugía electiva, con corta isquemia fría, mayor grado de compatibilidad y el tiempo de espera en métodos sustitutivos es menor y depende desde la decisión del receptor y su familia hasta que el equipo de trasplante lo realice. Para sintetizar el análisis sobre los donantes vivos, conviene distinguir dos realidades sociales y culturales diferentes: por un lado, un grupo de países desarrollados que tienen en común riqueza, alto nivel de rentas, sistemas desarrollados de protección social, seguros de enfermedad, disponibilidad general de diálisis, sistema sanitario avanzado y necesidades básicas cubiertas para toda la población, con programas de donantes cadavéricos bastante desarrollados y valores culturales definidos; por otro lado, el mundo en vía de desarrollo, donde falta todo lo anterior y el trasplante de donante vivo es la única alternativa a la muerte. Además, la miseria está generalizada, el nivel de justicia social es mínimo, carecen de sistemas de protección social, predominan las necesidades básicas, agua potable, comida, alcantarillado, y la ignorancia y pobreza extrema constituyen el caldo de cultivo. En estas circunstancias, la coacción adopta diversas modalidades, derivadas de la ignorancia (consentimiento no informado) y la pobreza extrema (consentimiento desesperado). En esas condiciones ha florecido el comercio de órganos con el escándalo consiguiente del mundo rico y la condena generalizada del ordenamiento jurídico de muchos países, de las sociedades de trasplante, de la Comunidad Europea y de la Organización Mundial de la Salud. Esta nefasta práctica médica es el resultado de la miseria creciente de una gran parte de la población, afectada cada vez más por las políticas neoliberales, que provocan, entre otros males, la falta de asistencia médica.

El donante vivo. Al inicio de los trasplantes de donante vivo, la actitud de los médicos fue expectante ante la duda por la mutilación de una persona sana; sin embargo, al evolucionar los resultados obtenidos con los trasplantes relacionados en muchos lugares del mundo, aumentó su práctica, como sucede en Estados Unidos. El uso del donante

vivo no relacionado se inició desde los primeros momentos del trasplante renal. Desde su comienzo fue rechazado por la comunidad de trasplante, debido a un alto grado de desconfianza sobre la motivación humana de este tipo de donante. Sin embargo, en la actualidad la comunidad de trasplante tiene opiniones diferentes y controvertidas, sobre todo cuando la Organización Mundial de la Salud recomendó utilizar solo donante vivo genéticamente relacionado. En Cuba no está permitido por la legislación el trasplante entre personas emocionalmente relacionadas; se exige tener compatibilidades, garantizando la transparencia de las selecciones, bajo leyes biológicas bien establecidas. De ese modo, en 1979 se efectuó el primer trasplante renal en Cuba entre hermanos gemelos. Desde entonces y hasta la fecha se han realizado casi trescientos, todos entre personas emparentadas. En el trasplante con donante los resultados en Cuba han sido mejores que con los de donante cadáver, e igualables a los de donantes vivos de otros países. Por el valor ético de este tipo de trasplantes se procura mantenerlos, luchando por incrementarlos pero permitiendo alteraciones biológicas de los donantes que pudieran implicar males en el futuro a ese donante que ha hecho un acto altruista y debe ser bien protegido. Por tener Cuba la tasa de trasplante más alta de Latinoamérica, con frecuencia sus servicios de salud reciben demandas para efectuar este tipo de práctica a extranjeros. Al respecto está bien definido que deben cumplirse las mismas reglas que la ley tiene para los ciudadanos cubanos, es decir, que el paciente extranjero debe viajar a Cuba con su donante francamente compatible. Se vuelven a estudiar estos casos para las moléculas HLA y si no hay compatibilidad, aunque sostengan ser parientes de primera línea, el trasplante no se efectúa. De esta forma se logran mantener los principios éticos que Cuba exige, evitando que cualquier otro tipo de trasplante sea mal interpretado como un negocio o un tráfico inconsciente de órganos. La donación de vivos no está ampliamente divulgada por los medios como el de la obtención con donante cadavérico. Cabe preguntarse cuál es la causa de esta no divulgación: si el respeto a los familiares, su voluntariedad o el temor a que un paciente necesitado de una víscera para vivir una vida normal pueda ejercer involuntariamente una coacción sobre los padres o hermanos, invocando una posible muerte si no le dan uno de sus riñones. Los casos no aceptados como tributarios de recibir un riñón de un donante vivo por consideraciones médicas o éticas se incluyen en el programa nacional de selección con donante cadavérico. Al referirse a este tipo de trasplante, Ortuño, nefrólogo español, señala: “... desde la perspectiva de los países ricos se propugna aumentar los trasplantes de vivo, liberalizando los

criterios de aceptación. Desde la perspectiva latinoamericana y de los países pobres, por el contrario, deben establecerse criterios más rígidos y restringidos, porque el empleo de donantes vivos no relacionados aumenta la posibilidad de explotación de los pobres, frecuentemente tentados a vender sus órganos antes de morir de hambre”.

Referencias

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1995, 4, pp. 1871-1894. - José Acosta. ¿Es la vida un valor absoluto? Revista de avances médicos. 1996, 3 (7), pp. 42-44. - S. Arce. Avances en el trasplante de órganos y tejidos, La Habana, Editorial Ciencias Médicas, 1989. - A. Mármol, R. Herrera. Organ procurement and renal transplantation in Cuba, Transplantation Proceedings, USA, 1996, 28 (6), 3358. - A. Martínez, R. Rivas, A. Mármol. Influencia del modelo español en la organización del programa de trasplante renal de Cuba, Nefrología española 2001, 21 (supl 4), pp. 148-49. - A. Mármol, R. Herrera. Ética del trasplante, reflexiones en el campo de la nefrología. En J. Acosta (ed.), Bioética desde una perspectiva cubana, 1997, pp. 246-253.

D

os años antes de la proclamación de la Declaración Universal de los Derechos Humanos, la Constitución de la Organización Mundial de la Salud (1946) afirmaba en su Preámbulo: “El goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica o social”. Veinte años después, el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (1966) de las Naciones Unidas sostenía en el artículo 12: “Los Estados Partes en el presente Pacto reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental”. Pese a este reconocimiento temprano y explícito, los enfoques sobre el derecho a la salud en la bioética han mostrado diferencias –en ocasiones fuertemente polémicas– según las distintas concepciones bioéticas que se defienden. La salud como un derecho humano (v.) y la bioética como discurso normativo que a partir de su reconocimiento reflexione en torno a los límites en cuanto a su violación y al progreso moral que pudiera lograrse sobre ese derecho, han sido supuestos cuestionados por la bioética liberal. Sin embargo, la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos (Unesco, 2005) ha venido a reafirmar el compromiso de la bioética con la protección del derecho a la salud en el artículo 14 sobre ‘Responsabilidad social y salud’.

La bioética como discurso de desconocimiento de la salud como derecho. La distinción entre derecho moral y derecho legal a la atención de la salud, que se realizó en la concepción principialista angloamericana, puso en entredicho a la salud como derecho. Asimismo, la posición política de Estados Unidos en las discusiones para la búsqueda de consenso internacional con respecto al reconocimiento del derecho ambiental fue otro ejemplo de esa distinción entre derecho moral y derecho legal. Esa distinción, en el caso del derecho a la salud, era nueva en Estados Unidos. La Comisión Presidencial para el Estudio de los Problemas Éticos en Medicina y Ciencias Biomédicas y de la Conducta señalaba en uno de sus informes de 1983 que la anterior Comisión Presidencial sobre Necesidades en Salud de la Nación había concluido en 1952 que “el acceso a medios para procurar y preservar la salud es un derecho humano básico”. No obstante, en la terminología de su informe, la nueva Comisión Presidencial (2ª Comisión Nacional de Bioética en Estados Unidos) no habló de ‘derechos’, sino de ‘obligaciones éticas’ de la sociedad

para asegurar un acceso equitativo a la atención de la salud para todos sin que supusiera cargas excesivas. Esta Comisión señaló explícitamente que había elegido no desarrollar el caso de obtener un acceso equitativo mediante la afirmación de un derecho a la atención de la salud al observar que ni la Corte Suprema ni ninguna corte de apelaciones había encontrado un derecho constitucional a la salud o a la atención de la salud. Esta importante ruptura conceptual establecida por la Comisión Presidencial en 1983, que llevó a la salud de ser considerada derecho humano básico al rango relativizado de obligación ética de la sociedad, fue uno de los ejes que definieron al principialismo como concepción dominante de la bioética. La Declaración de Alma-Ata (1978) de la Organización Mundial de la Salud y su estrategia de atención primaria de la salud fueron consideradas aspiraciones moralmente reconocidas que no generaban obligaciones como derecho legal. Alexander Morgan Capron dijo: “... si se acepta la definición de la salud comúnmente aceptada, es decir, que la salud es un ‘estado de completo bienestar físico, mental y social’, el derecho a la salud se convierte en un derecho a la felicidad, o a todo lo que una persona desee, lo cual constituye una aspiración y no un derecho”. Esta distinción supuso conceptualmente que había diferencia entre derechos (rights) y obligaciones o deberes (duties), y que lo que habitualmente estaba en juego al hablar de ‘derecho a la salud’ no era más que una retórica emocional vacía de contenido. Se presumió que al hablar de derecho legal, el Estado tenía una obligación específica por la que responder, pero que al hablar de derecho moral consideramos que existe un deber de cumplimiento moral que no implica una obligación de cumplimiento legal. Sin embargo, si se trataba de discutir el carácter de derecho humano de una determinada norma apelando a un corpus normativo, este por obligación debería haber sido supranacional, ya que el derecho nacional queda subordinado al derecho internacional de los derechos humanos, a menos que haya una explícita restricción previa. Por eso esta confusión entre derecho nacional y derecho internacional, que tiene consecuencias importantísimas para toda ética, alcanzó también a la bioética angloamericana. Estas deliberadas confusiones, pese a todo, se repiten en la historia de los discursos emergentes en estados imperiales. Sin embargo, distinta ha sido la situación en Europa, donde la Convención sobre Derechos Humanos y Biomedicina del Comité de Ministros del Consejo de Europa acordada en Oviedo en

1997, conocida por Convención Europea de Bioética, representó un encuentro entre el movimiento de los Derechos Humanos y el de la bioética, y reconoció sin dudas la salud como derecho.

El hospital público en América Latina como primer reconocimiento del derecho a la salud. El derecho a la protección de la salud (v.) tiene una larga historia en América Latina con importantes consecuencias. La tradición del hospital público, por ejemplo, obliga a una reflexión bioética crítica y autónoma sobre su lugar en nuestros sistemas de salud con independencia de otras realidades regionales, y a su función como agente moral para la protección de la salud de individuos y grupos (v. El hospital público como agente moral). El periodo colonial en América Latina se extiende desde el fin de la conquista en 1557 hasta el comienzo de los movimientos revolucionarios por la independencia a partir de 1810. Hay dos características esenciales en la medicina de ese período colonial: las regulaciones político-administrativas de tipo beneficentista, como las dirigidas a los hospitales, protomedicatos y la educación médica, y las contribuciones a la atención de la salud basadas en las virtudes de diferentes órdenes religiosas. Carlos V decretó en 1541 que en todas las ciudades indias y españolas de Nueva España tenía que haber hospitales para curar a los pacientes pobres y para practicar la caridad cristiana (Landa, 1560). Pero ocurrió una importante diferencia entre las condiciones administrativas para construir hospitales en las colonias españolas e inglesas en América, que tendrían consecuencias en una y otra tradición sociocultural. En las colonias inglesas era necesario tener una autorización real; en las colonias españolas esta no era necesaria. Hasta mediados del siglo XVIII, con la creación de los hospitales de Filadelfia y Nueva York, no existían instituciones médicas permanentes en las colonias inglesas; solo había algunas pocas iniciativas para prestar atención a los indígenas desde una perspectiva cristiana. En cambio, antes de 1550 ya había hospitales en México, Panamá, Cuba, Puerto Rico, Guatemala, Perú y también en Brasil. Solamente en México es posible observar cerca de cuarenta en el siglo XVI. El primer hospital en América fue el de San Nicolás de Bari en Santo Domingo, fundado en 1503. Pero una temprana fundación de hospitales ocurrió también en otros sitios. El primero de ellos en México –el actual Hospital de Jesús– por Cortés en 1521; luego el Hospital de Misericordia en Guatemala en 1530; el Hospital de Lima (Perú) en 1538; el Hospital de Santos (Brasil) en 1545; el Hospital de Nuestra Señora del Socorro en Santiago (Chile) en 1553; el Hospital de Asunción (Paraguay) en 1556; el Hospital de San Pedro en Santa Fe de Bogotá (Colombia) en 1563; el Hospital de la Misericordia en Quito (Ecuador) en 1565; el Hospital de Santa Bárbara en Chuquisaca

(Bolivia) en 1567; el Hospital de Córdoba (Argentina) en 1576; y el Hospital de San Pedro en Caracas (Venezuela) en 1590. Había hospitales para indios y negros, para viruela y lepra, para enfermedades mentales y maternidad. Un sistema de salud muy importante se desarrolló en América Latina cuando la medicina colonial no podía ofrecer más que cuidado a los pacientes de entonces (Guerra, 1972). Las órdenes religiosas tuvieron un rol esencial en el cuidado de los pacientes a través de los hospitales, iglesias y conventos; la mayoría de los hospitales en América Latina tuvo un origen y administración religiosa.

El derecho a la salud en América Latina y sus indicadores. En el marco de estos antecedentes, la bioética en América Latina ha de pronunciarse enfáticamente sobre el contenido moral del derecho a una salud integral. Entre las medidas que deberían adoptar los Estados para asegurar la plena efectividad de este derecho figuran la reducción de la mortinatalidad y de la mortalidad infantil y el sano desarrollo de los niños; el mejoramiento en todos sus aspectos de la higiene del trabajo y del medio ambiente; la prevención y el tratamiento de las enfermedades epidémicas, endémicas, profesionales y de otra índole y la lucha contra ellas, así como la creación de condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad. Una bioética que dedique su esfuerzo a fortalecer y profundizar este mandato moral con todos sus recursos teóricos y metodológicos será sin duda una bioética universal. En el Informe 2003, el relator especial sobre salud de la Comisión de Derechos Humanos de las Naciones Unidas –Paul Hunt– señaló las situaciones indignantes por las desigualdades en salud en el mundo. De allí que ese relator se haya preocupado por recomendar el atender a los indicadores del derecho a la salud por diferencia con los indicadores de salud. Un indicador del derecho a la salud se diferencia porque se deriva de normas específicas para las políticas públicas en salud y porque su finalidad es el monitoreo del derecho. Pero el derecho a la salud no debe ser visto en forma aislada sino en relación a otros derechos humanos y libertades fundamentales incluyendo la no discriminación y la equidad. Los indicadores del derecho a la salud pueden ser sistematizados en indicadores estructurales, de proceso y resultados. Un indicador estructural nos dirá, por ejemplo, si el Estado tiene un reconocimiento constitucional del derecho a la salud, si tiene un organismo de derechos humanos con el mandato de velar por el derecho a la salud, si ha adoptado una estrategia para reducir la mortalidad materna, si tiene una lista de medicamentos esenciales, y si tiene algún grupo de medicamentos con provisión garantizada por el Estado. Los indicadores de proceso nos

brindarán información acerca del modo en que las políticas de salud se implementan, por ejemplo el porcentaje de mujeres atendidas durante su embarazo o el porcentaje de recién nacidos asistidos por personal especializado. Y los indicadores de resultados medirán los resultados obtenidos con la implementación de determinadas políticas, por ejemplo el número de muertes maternas por cien mil nacidos vivos o el número de muertes perinatales cada mil nacimientos. Por eso hay que observar si la bioética se compromete en América Latina con las exigencias de cumplimiento de resultados para el progreso moral. El Protocolo Adicional a la Convención Americana sobre Derechos Humanos, en materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (Protocolo de San Salvador), consagra en su artículo 10 el derecho a la salud y dispone que toda persona tiene derecho a contar con servicios públicos básicos, entre los cuales deben encuadrarse los medicamentos esenciales definidos en el Programa de Acción sobre Medicamentos Esenciales de la OMS. El acceso a los medicamentos es uno de los mayores problemas de la bioética actual, como lo ha demostrado la fuerte disputa contra el párrafo 30 de la Declaración de Helsinki y la cuestión de los derechos sobre la propiedad intelectual y científica y el régimen de patentes en la industria farmacéutica ante la pandemia de sida. El Alto Comisionado por los Derechos Humanos de las Naciones Unidas se ha referido a estas cuestiones señalando que en