Seguridad social

Jorge Mera (Argentina), Universidad Torcuato Di Tella

Bienestar › Atención de la salud

El concepto de seguridad social. Es el conjunto de medidas destinadas a proteger a la población contra las necesidades derivadas de las contingencias sociales y de allí su relevancia moral. El origen moderno de la seguridad social se remonta a la Prusia del Canciller Bismarck, donde en 1883 se constituyó un seguro de enfermedad, que recién más tarde fue seguido por otros relativos a previsión social. Inicialmente el seguro solo cubría a los trabajadores, no a sus familias, por cuanto el interés principal de la medida era contribuir a la disponibilidad de una mano de obra sana y productiva y, además, disminuir el predicamento de la socialdemocracia, por entonces un partido casi revolucionario. El sostenimiento mediante contribuciones sobre el salario y la administración compartida aún caracterizan a las entidades que siguen este modelo como “bismarckianas”. En la Gran Bretaña de la Segunda Guerra Mundial, Lord Beveridge postuló un sistema, finalmente instaurado

por el gobierno laborista hacia 1948, con cobertura universal y administración estatal en un Servicio Nacional de Salud, que caracteriza a este tipo de organizaciones como “beveridgianas”.

La seguridad social en América Latina. La seguridad social se desarrolló en nuestra región con posterioridad a la creación de servicios públicos de salud, abarcando principalmente población empleada de zonas urbanas. La Caja del Seguro Obligatorio en Chile es de 1924, el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) nace en 1943, el primer antecedente de seguro social obligatorio en Argentina, la Dirección General de Previsión Social para el Personal Ferroviario, es de 1944, y, de hecho, en forma velada o manifiesta ha habido cierta rivalidad entre salud pública y seguridad social en cuanto a la preferencia de los gobiernos y de los actores sociales por apoyar una u otra forma de proveer servicios de salud a la población. Una breve reseña de países seleccionados muestra la actualidad del movimiento de la seguridad social en la región. En ese contexto, en Argentina suele designarse como seguridad social al agrupamiento de las obras sociales que, por su naturaleza, son tratadas aparte. En Brasil, la política nacional de salud se fundamenta en la Constitución Federal de 1988, que fijó los principios y directrices para la atención de la salud en el país, prestada por medio del Sistema Único de Salud (SUS), en el cual se articularon los servicios públicos de salud y la seguridad social. El número estimado de brasileños cubiertos por lo menos por un seguro de salud, en 1998, representaba el 24,5% de la población del país. De ese total, el 75% estaban vinculados a seguros de salud privados, y el 25% (9,7 millones), a seguros de instituciones patronales de asistencia al trabajador público civil y militar. La norma operativa vigente, instituida en 1996, tiene por objeto consolidar la gestión municipal del SUS, con la cooperación técnica y financiera del Gobierno Federal y de los estados. En Costa Rica, la reforma del sector salud comenzó a principios de la década de los noventa y a partir de 1994 se institucionalizó a través del proyecto de reforma sectorial con cuatro componentes: rectoría del Ministerio de Salud (MS), fortalecimiento de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), readecuación del modelo de atención y modificación del sistema de asignación de recursos. Estos cambios trajeron la transferencia de trabajadores a la CCSS y los programas asistenciales. Con las nuevas modalidades de asignación de recursos, a partir de 1998 se transfieren fondos a los establecimientos y áreas de salud de la CCSS mediante los Compromisos de Gestión. Así, la CCSS atiende los riesgos de enfermedad y maternidad, y el Instituto Nacional de Seguros (INS) cubre los riesgos laborales y de tránsito. Las instituciones

públicas reciben presupuesto estatal y la CCSS se financia con aportes de los patrones, obreros y Estado. En 1999, el 11% de la población no tenía seguro de salud. En México, la seguridad social cubre a los trabajadores de la economía formal (58 millones en el año 2000) y está compuesta por varias instituciones, cada una de las cuales se financia con contribuciones de los patrones, los empleados y el Gobierno. El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) es la institución más grande, con cerca del 80% de los asegurados; después están el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (Issste), Petróleos Mexicanos (Pemex), las Fuerzas Armadas y la Marina. El ordenamiento jurídico del sector se basa en dos leyes generales: la Ley General de Salud y la Ley del Seguro Social. Un número importante de Estados cuenta con Ley Estatal de Salud.

Las obras sociales en Argentina. Son las entidades que en Argentina corresponden a la seguridad social médica. En cuanto tales son los agentes del Seguro Nacional de Salud. La evolución de las obras sociales, como en muchos países donde se ha impuesto el concepto de la seguridad social, evidencia claramente el cumplimiento de tres etapas sucesivas. La primera etapa, voluntaria, muestra la aparición espontánea y dispersa de servicios sociales de diferente naturaleza –tanto de salud como de turismo y recreación– por lo general vinculados a la acción de las asociaciones gremiales de trabajadores. Este proceso se acelera a partir de los años cuarenta al mismo tiempo que se manifiestan signos de la segunda etapa: la del seguro social obligatorio. Lentamente, el Estado toma intervención en el tema y, con diferentes medidas de gobierno, convalida la previa existencia de obras sociales y crea directamente otras nuevas. Así, el Decreto 30.655/44 constituye la Comisión de Servicio Social con la finalidad de “propulsar la implantación de servicios sociales en los establecimientos de cualquier ramo de la actividad humana donde se prestan tareas remuneradas”. Esta intervención del Estado alentó sin duda la gestación y el crecimiento de diversas obras sociales vinculadas a sindicatos en el mismo momento en que –por su parte– el gobierno creaba otras obras sociales por ley o por decreto. Ejemplo de estos últimos casos son el decreto 9.644/44, que constituía la Dirección General de Previsión Social para Ferroviarios sobre la base de los servicios preexistentes conducidos por los sindicatos La Fraternidad y Unión Ferroviaria y la creación de las obras sociales de los ministerios del Interior (Decreto 41.321/47) y de Educación (39.715/48) y, ahora por leyes del Congreso, la constitución de la obra social de los trabajadores bancarios (Ley 13.987) y la de los trabajadores de la industria del vidrio (Ley 14.056). El

dictado de la Ley 18.610 (t.o.1971), que ordenó con criterio general el régimen de las obras sociales, cierra el período voluntario y señala la plenitud de la segunda etapa del desarrollo de la seguridad social médica: la extensión por intervención del Estado de la obligatoriedad legal de la afiliación y de la contribución pecuniaria de patrones y de empleados a las correspondientes obras sociales. Además, la ley consolidó la relación con los sindicatos, estableciendo que solo podrían ser titulares de obra social las asociaciones gremiales con capacidad de celebrar convenios colectivos de trabajo.

Situación de empleo y variación en el acceso a la atención de la salud. Las obras sociales cubren, por ley, a todos los trabajadores en relación de dependencia del régimen nacional y su grupo familiar. Por un lado, debiera decirse leyes porque las provincias tienen regímenes similares para sus empleados, así como los tiene el personal de las Fuerzas Armadas y de seguridad. Por otro lado, en Argentina el ingreso a los servicios sociales, entre ellos la cobertura de salud, se hace a través del empleo y, por ende, solo pueden recibir dicho beneficio quienes poseen un trabajo, de allí que las cifras de población efectivamente cubierta por una obra social varíen según las épocas y las regiones. El primer estudio de la cobertura de la seguridad social, por entonces parcialmente voluntaria, fue realizado hacia 1967-1968 por la Comisión Coordinadora de los Servicios Sociales Sindicales (Decreto 2318/67) y por la Comisión Nacional de Obras y Servicios Sociales (Ley 17.230) y mostró que más de un tercio de la población tenía cobertura de obra social. Años más tarde, con el régimen en funcionamiento pleno, el Instituto Nacional de Obras Sociales informó una cifra del 75%, abultada tal vez por doble cobertura e informes sobrenumerados de las obras sociales, y el censo de 1991 arrojó una cifra del 57,6%, que en el grupo de población de 65 y más años alcanzaba el 85,3%, como resultado de la expansión de la obra social que cubre a los jubilados y pensionados (PAMI). En los últimos años se ha dado un decrecimiento de la cobertura poblacional de las obras sociales, vinculable a los problemas del mercado laboral en el país en la década de los noventa. Así, según cifras de la Superintendencia de Servicios de Salud correspondientes a 2005, el conjunto de las obras sociales nacionales cubría un total de 15.465.617 beneficiarios, o sea, un 40% de la población estimada por el Indec para ese año.

Variabilidad y asimetría en la atención de la salud por la seguridad social. La población de las obras sociales está distribuida en casi trescientas instituciones de distinto tipo. Así, la legislación prevé la

existencia de obras sociales sindicales, las más numerosas, obras sociales estatales, obras sociales del personal de dirección y empresarios, obras sociales por convenio con empresas, etc. Asimismo, es muy variable y asimétrica la dimensión de dichas entidades. Las 20 mayores obras sociales, alrededor del 7% de los agentes del seguro de salud, cubren algo más del 40% de los beneficiarios. Las primeras 43 obras sociales en tamaño, alrededor del 15% de las entidades, agrupan a más del 50% de los beneficiarios. Los aportes de los trabajadores y las contribuciones de los empleadores previstas por la legislación (leyes 23.660 y 23.661) fueron 3% y 6%, respectivamente, de la hoja de pagos o salarios de los trabajadores formales. Durante los años noventa en Argentina la alícuota de las contribuciones del empleador fue reducida del 6% al 5% (Decreto 492/95). En 2002, con la declaración de Emergencia Sanitaria, se restablecieron las contribuciones definidas originalmente por la Ley 23.660. La restitución originalmente fue establecida por decreto y luego fue incorporada en la Ley del Presupuesto Nacional (artículo 80). Asimismo, la mencionada Ley 23.660 previó que un porcentaje (10%) de esa recaudación por aportes y contribuciones fuera directamente destinado al Fondo Solidario de Redistribución, fijando la alícuota en 15% para el caso de las Obras Sociales del Personal de Dirección y de las asociaciones profesionales de empresarios. La legislación de emergencia (Decreto 486/02) incrementó dichos montos en cinco puntos porcentuales para las retribuciones que superaran los $1.000 mensuales. Las obras sociales provinciales (OSP) tienen un origen y una dependencia diferentes de las del sistema de las leyes relativas al Seguro Nacional de Salud (23.660 y 23.661) al cual no están sujetas, salvo que voluntariamente adhieran a ese régimen. Las OSP fueron creadas por leyes o decretos de los respectivos gobiernos provinciales para atender los requerimientos de bienestar social de los empleados públicos de su ámbito, junto con sus familias, incluyendo también los trabajadores de las municipalidades existentes en el territorio provincial. Hacia 1999 el conjunto de las OSP contaba con una cobertura de 5,2 millones de personas, o sea, alrededor del 14% de la población del país. A su vez, el caudal de afiliados voluntarios era muy reducido, oscilando entre el 2% y el 8% de los beneficiarios contribuyentes. En algunas ocasiones (en las provincias de Buenos Aires y Córdoba) las OSP están dedicadas solo a salud, desligadas de la prestación de otros servicios sociales, como jubilaciones y pensiones. En otros casos (provincias de Chaco, Jujuy, Misiones) un mismo Instituto de Seguridad Social agrupa tanto la atención de la salud como la previsión social. Por

cierto, la dispersión del conjunto es muy grande y reproduce la variación del tamaño y recursos que caracteriza a las provincias a las cuales pertenecen. En 1999 la obra social de la provincia de Buenos Aires abarcaba más de 400.000 personas cubiertas mientras la de Tierra del Fuego solo alcanzaba las 7.777. Esta obra social, en cambio, presentaba el más alto ingreso promedio mensual por beneficiario ($57), en tanto las OSP de las provincias de Salta, Tucumán y Catamarca no superaban los $15 mensuales, para un promedio general del sistema de OSP de $25,60. En su funcionamiento interno, sin embargo, las OSP no difieren mayormente del resto de las entidades de su tipo: se financian con aportes de los trabajadores y contribuciones del Estado provincial en cuanto empleador, carecen prácticamente de servicios propios y brindan sus prestaciones a través de profesionales y establecimientos del sector privado, con escasas conexiones con servicios públicos de salud, no obstante tener estos la misma dependencia.

Referencias Jorge Mera (ed.), Los servicios de salud en la Argentina, Buenos Aires, Universidad Hernandarias, 1994. - William Beveridge, Social Insurance and Allied Services (The Beveridge Report), UK, 1942.