Crecimiento y desarrollo

Horacio Lejarraga (Argentina), Hospital de Pediatría Prof. Dr. J. P. Garrahan

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Crecimiento y problemas éticos en pediatría. James M. Tañer fue uno de los principales fundadores de la Auxología moderna (del griego auxos, crecimiento). Los indicadores de crecimiento más usados en salud infantil son el peso corporal y la estatura, y la relación entre ambos. El crecimiento es el resultado de la acción de tres grandes factores: el programa genético, el medio ambiente y la interacción entre ambos; de esa manera, es la vía final común en la que se expresan las influencias nutricionales, el impacto de las enfermedades y una multiplicidad de factores medioambientales. Es por ello que el crecimiento es un indicador excelente de salud infantil, tanto en individuos como en grupos de población. El fracaso del crecimiento produce baja estatura, que no es en sí una enfermedad, sino un rasgo social, que solo se pone en evidencia en un contexto social. En la sociedad actual hay una sobrevaloración de la belleza física, en la que la alta talla es uno de sus componentes. La presión social hace que los adolescentes tengan más dificultad en construir y aceptar su esquema corporal, demandando así tratamientos o consumo de bienes para lograr una estatura mayor. Esto ocurre solo en algunos sectores sociales y produce una demanda del uso de los conocimientos médicos con otros fines, en este caso estéticos, o psicológicos. Los niños con severo déficit de estatura presentan ante la sociedad lo que los griegos llamaban un estigma, que es una característica física socialmente visible, con un significado real o simbólico. Estas diferencias en estatura cobran importancia cuando el niño comienza a ir a la

que no tienen pretensión de universalidad en su postulación y a la vez son discutibles tanto en lo particular como en su generalidad misma. Los valores acerca de la vida y la muerte que postula una determinada comunidad indígena o de otras características consisten, por definición, en valores propios de un grupo con relación a otro (que en el caso de los Derechos Humanos es el Estadonación). Las comunidades culturales no pretenden universalizar el carácter propio de sus valores porque en ese caso se estarían autodisolviendo como cultura para ser parte de una macrocomunidad englobante de culturas como lo han sido los Estados-nación. Dialécticamente considerado, lo di-verso solo tiene sentido por relación a uno u otro tipo de uni-verso. El universalismo de los Derechos Humanos es aquel universalismo que respeta y promueve la diversidad cultural. [J. C. T.]

escuela y sufre discriminación por parte de sus compañeros, o por la institución, tal como hemos visto con niños con acondroplasia, que a pesar de tener un cociente intelectual normal son a veces rechazados por algunas escuelas, atentando así contra su derecho a aprender. Ciertas escuelas aducen que “como son muy bajos y algo desproporcionados, pueden conmocionar a los otros niños”. Sin embargo, y como se ha dicho, “la existencia de un niño diferente en una escuela, lejos de ser un problema para los otros niños, constituye una oportunidad única para enseñar la aceptación de personas diferentes, y contribuir así a construir una sociedad más tolerante y democrática” (Carta de un Hospital de Pediatría para las Escuelas). Otro de los problemas que enfrenta el pediatra o el especialista es la indicación de tratamiento con drogas de alto costo o con procedimientos invasivos para aumentar la estatura. En el caso de la hormona de crecimiento (HC), hay indicaciones precisas, especialmente el déficit de esta hormona, en que el efecto de la droga es de alta eficacia. Más difícil es decidir en el caso de otras entidades, como la baja estatura por retardo del crecimiento intrauterino, en que el impacto de la hormona es más modesto. La droga es de alto costo y debe administrarse con una inyección diaria durante muchos años. Al igual que en otras áreas de la medicina, los laboratorios invierten grandes sumas en promoción de la hormona, promoción que se convierte en una fuente de financiación para el desarrollo de actividades científicas, por ejemplo, viaje de estudios, congresos, etc. Los laboratorios invierten con la expectativa de que los profesionales aumenten la prescripción de una marca determinada de hormona de crecimiento, y a ellos esta situación les

Diccionario Latinoaméricano de Bioética

plantea un problema ético; este tipo de problemas se presenta en todos los países en los que la medicina está en el mercado. Otra terapia que puede aumentar la estatura es la elongación quirúrgica de los miembros inferiores, que se plantea en pacientes con acondroplasia o hipocondroplasia. Se trata de un procedimiento invasivo, luego del cual el niño debe estar con férulas en ambas piernas durante un año o más. La decisión de intervenir también tiene connotaciones morales, y debe ser tomada en conjunto por el médico a cargo, el ortopedista, el niño y su familia. En los dos ejemplos mencionados, la estimación de la estatura final del niño es un dato de mucho valor para poder tomar decisiones, pero no siempre fácil de obtener en forma confiable. Los Comités Hospitalarios de Ética pueden ayudar en la toma de decisiones. El crecimiento de grupos de población es “el espejo de la sociedad” (Tanner), en tanto que refleja las formas de expresión del bienestar general de una comunidad. El crecimiento es también el espejo moral de la sociedad, ya que muestra, como ningún otro indicador, las inequidades sociales. Las principales causales de diferencias en estatura entre grupos de población son las diferencias en el bienestar socioeconómico y en la salud.

Desarrollo y diferencias sociales. El desarrollo es el curso de los cambios en la conducta sensoriomotriz, la respuesta emocional, la inteligencia, el lenguaje y el aprendizaje. Para que se cumpla este proceso sumamente complejo es necesaria la integridad cerebral del niño y su interacción con una multiplicidad de estímulos afectivos, sensorio-motores, cognitivos y del lenguaje. El pensamiento ético del niño, en particular, no se instala espontánea e instantáneamente en la mente del niño, sino que, por el contrario, se va construyendo en varias etapas. Por ello hay un desarrollo del sentido ético del niño. Muchos autores han estudiado el tema: inicialmente Piaget y luego principalmente Kohlberg, Vigotsky y muchos otros. Pero el sentido ético del niño es el resultado de la interacción entre el programa evolutivo y el medioambiente. Las prácticas sociales que prevalecen en el medio en que el niño crece y se desarrolla juegan un papel central en la construcción de su pensamiento ético. Hay muchos niños que desde sus primeros años viven en un contexto que conspira contra su normal desarrollo. Esto ocurre en situaciones de pobreza y de marginación social, de lo que tenemos abundantes ejemplos en Latinoamérica. Por un lado, estos niños carecen de estímulos adecuados para poder desarrollar sus capacidades, viven en lugares poco confortables, sin juguetes, sin libros, sin música, a menudo con manifestaciones de violencia. Los padres, abrumados por las carencias materiales, disfrutan menos de sus hijos, juegan menos con ellos, tienen menos

oportunidades de hablarles, escucharlos y transmitirles sus experiencias. Por otro lado, los niños que viven en condiciones de pobreza tienen más riesgo de sufrir problemas biológicos, como bajo peso al nacer, desnutrición, problemas en el embarazo y el parto, infecciones del sistema nervioso central, problemas de audición, etc. Es así que los retrasos de desarrollo debidos a causas llamadas por algunos ‘socioambientales’, no son solamente por falta de estímulo, sino también por muchas causas de las llamadas ‘orgánicas’. La iniquidad social en el desarrollo psicomotor del niño es un fracaso moral de la sociedad toda y debería ser afrontada por ella. Hoy en día se sabe que el lenguaje y el pensamiento van de la mano, y una de las pocas formas de estimular el lenguaje es a través de la lectura. Es por ello que debe enseñarse al niño el amor al libro desde muy temprana edad. La lectura de cuentos desde los primeros meses es una excelente práctica en este sentido. Pero hay otros problemas éticos en el desarrollo infantil, por ejemplo, la realización de programas de pesquisa de problemas asintomáticos del desarrollo en los primeros años de vida, sin que el sistema de salud destine los recursos para atender los problemas en la población detectada.

La responsabilidad moral de los profesionales de salud. A menudo los expertos en crecimiento y desarrollo tienen acceso a los medios masivos de comunicación e incurren involuntariamente en la emisión de mensajes erróneos o que crean malestar y ansiedad innecesaria en la población blanco. El objetivo de la educación para la salud es aumentar la libertad de las personas, reforzando sus conocimientos para que puedan defender su propia salud. El compromiso ético de los profesionales de salud con la comunidad no consiste en hablar de tratamientos o descripción de enfermedades, sino preferentemente de tres temas: a) promoción de la salud, b) prevención de problemas de salud, c) utilización de servicios de salud. También son relevantes las responsabilidades morales del médico frente a problemas asistenciales individuales que se transforman en problemas de salud pública. Hay médicos que por el lugar que ocupan en el sistema de salud o por la información amplia que reciben están en una posición privilegiada para conocer la dimensión regional o nacional de determinados problemas de salud. Estos profesionales tienen una responsabilidad moral agregada, que es la de denunciar a las autoridades de salud esa problemática, describiendo, si es posible, su epidemiología. Crecimiento y desarrollo son indicadores de salud infantil que exigen responsabilidad moral. La mortalidad infantil es un indicador negativo de salud, que excluye en cierta manera aquella gran mayoría de niños que no mueren pero que debido a factores medioambientales

desfavorables ven impedido su pleno crecimiento y desarrollo. Por eso es que proponemos el crecimiento físico y el desarrollo psicomotor en tanto indicadores positivos de salud. Quizás llegue un día en que los economistas, sociólogos y epidemiólogos evalúen la salud y bienestar de las poblaciones por la estatura media de sus grupos sociales, o por la edad promedio en que los niños dicen “mamá” o hacen una torre de cuatro cubos. Los profesionales que realizan investigación en crecimiento y desarrollo tienen a su vez responsabilidades morales específicas. Hace ya tiempo que abandonamos la idea de la ciencia como una disciplina ingenua, neutral y ‘objetiva’. La ciencia es una práctica humana y como tal está sujeta a las tensiones e intereses, en la que se juegan los criterios de verdad inextricablemente ligados al poder. De esta manera, proponemos que cuando se habla de la ética en investigación en crecimiento y desarrollo no se hable solo de la protección de los sujetos participantes, sino que se consideren todas las etapas que están comprometidas en un trabajo de investigación, desde el nacimiento de la idea misma, pasando por el diseño experimental, la selección de fuentes de financiación, la ejecución, preparación de informes, personal involucrado, difusión y utilización del conocimiento generado. De ese modo alcanzaríamos una verdadera ética de la gestión de la investigación. Finalmente, han de considerarse las bases que se utilizan para el análisis de los problemas éticos en crecimiento y desarrollo. Los problemas éticos que enfrenta la medicina han sido tradicionalmente analizados sobre bases principialistas (justificación por principios) que inclinan el centro de los debates hacia la observancia del principio de autonomía, y llevan peligrosamente hacia el utilitarismo, de uso práctico en salas de terapia intensiva, salas de guardia, etc. Este enfoque impide analizar en forma amplia problemas de atención primaria de salud o de ética relacional propios de enfermos crónicos, como el tipo de problemas que se observan en el área de crecimiento y desarrollo, casos en los que los factores externos a la organización sanitaria, especialmente la equidad y las características culturales de la población, tienen una importancia muy grande. Dado que concebimos la ética como una práctica social, que se construye entre todos, proponemos un análisis de los problemas éticos sobre bases axiológicas, esto es, sobre los valores, que pueden ser objeto de comparación y ponderación.

Referencias F. Falkner, J. M. Tanner. Human Growth. A comprehensive treatise, 2nd ed., New York, Plenum Press, 1986. - L. Kohlberg. “Stage and sequence: the cognitive-developmental approach to socialization”, en D. A. Goslin (ed.),

Handbook of Socialization. Theory and Research, Chicago, Rand Mc Nally, 1969. - H. Lejarraga. Desarrollo del niño en contexto, Buenos Aires, Paidós, 2004. - H. Lejarraga. “Desarrollo del sentido ético del niño”, en H. Lejarraga (ed.), Desarrollo del niño en contexto, óp. cit., pp. 67-98. - H. Lejarraga. “El crecimiento físico como indicador de salud y bienestar socioeconómico de la población”, en Indec, Infancia y condiciones de vida, 1995, pp. 101-126. Publicaciones Indec, Buenos Aires. - L. Vigotsky. Thought and language, Cambridge, MIT Press, 1990.