Bioética de protección

Miguel Kottow (Chile), Universidad de Chile

Bioética › Crítica latinoamericana

La tradición del concepto de protección. Con el nacimiento del Estado-nación y la elaboración filosófico-política del contrato social –ficticio pero paradigmático–, quedó establecida como función primordial del Estado la protección de sus súbditos, ya fuese frente a los riesgos y fracasos de la vida natural individual –Rousseau– o directamente para neutralizar la violencia entre los individuos –Hobbes–. Posteriormente, desarrolló Mill el concepto de protección a los derechos ciudadanos, dando el fundamento a los pensadores contemporáneos para confirmar que de todas sus posibles funciones, el Estado mantiene la obligación de cautelar la vida y el patrimonio de su ciudadanía, aun cuando se desentienda de todo otro compromiso. El pensamiento liberal contemporáneo también adopta la forma mínima del Estado Guardián Nocturno, que confía al Estado el cuidado de las libertades negativas al mismo tiempo que lo exime de desarrollar políticas proactivas –derechos positivos– a favor de la protección de las personas. La sociología contemporánea confirma asimismo la centralidad de la protección entre las funciones del Estado, al señalar que la reducción del aparato estatal provocada por la globalización ha tenido como efecto más trascendente el desamparo del ciudadano y la escisión de la sociedad en dos grandes grupos: los consumidores que participan en el mercado y los excluidos carentes de los recursos para comprar servicios básicos de protección, habiendo perdido también el amparo de un Estado vuelto insolvente. Al dejar desprovista de protección social a la ciudadanía, el Estado solo ejerce una operatividad mutilada cuyo funcionamiento residual es subalterno a intereses foráneos, como ilustran los progresos macroeconómicos de muchas naciones del Tercer Mundo, donde la disparidad socioeconómica va en escandaloso aumento. También la filosofía moral desarrolla la posición nuclear de la protección en las relaciones de los seres humanos. Hans Jonas, al desarrollar su principio de responsabilidad, recurre a dos figuras paradigmáticas para ilustrar la primacía de la protección: el recién nacido, cuya sola presencia desvalida invoca a brindarle resguardo, y las futuras generaciones, que requieren ser protegidas mediante recurso prudente y frugal de la tecnociencia para no poner en riesgo la sobrevivencia de la humanidad. Emmanuel Lèvinas funda la relación interpersonal en el encuentro entre Yo y el otro, en cuyo rostro se lee el desamparo y la solicitud de protección, desencadenando un momento ético primario en que el yo asume la labor diacónica de cuidar a ese otro. R. Brandt, seguidor del concepto escocés de la simpatía como aglutinante moral,

reconoce la necesidad de agregar al espíritu solidario ciertas normativas sociales de protección.

Ética de protección y bioética. Su presencia en el pensamiento fundamental de la filosofía política y de la ética no le habían dado a la protección un perfil muy claro en el discurso de la ética aplicada, hasta que se incorporó explícitamente a la bioética. La ética de protección se entiende de dos modos, por un lado, en su forma sensu strictu como un llamado a la igualdad social, al empoderamiento de los excluidos y al cuidado de los desmedrados, por otro lado, en la acepción sensu latu de una perspectiva ética general que aspira a nuevas formas de cosmopolitismo enmarcadas en una ética de hospitalidad incondicional, como la plantea Derrida. En un entendimiento más ceñido, el postulado de la protección solo se cumple en la acción, no es una ética conceptual sino pragmática. Mientras que muchas éticas son presentadas como enunciados, es característico de la protección que se realiza exclusivamente en la aplicación, a través de programas de acción específicos que, para la bioética, se refieren a prácticas sanitarias, ante todo, públicas, a desarrollar asimismo en otros ámbitos biomédicos como la investigación y la medicina clínica. Una ética de protección se concibe naturalmente más allá de la bioética. La ética filosófica habla del ser humano en cuanto ente abstracto, y no se refiere a los derechos de hombres y mujeres, sino a los Derechos Humanos, a la justicia en cuanto estado ideal y utópico. También la bioética principialista se desafilia de la realidad cotidiana. La ética de protección, en cambio, abandona el terreno de la reflexión y se consagra a la acción, reconoce las necesidades reales de seres humanos existentes, para quienes no hay consuelo en la filosofía sino en la asistencia. La ética de protección es concreta y específica; concreta porque atiende a individuos reales que sufren desmedros o insuficiencias de empoderamiento que son visibles, y específica porque cada privación es identificable y distinguible, como lo han de ser los cuidados y el apoyo remedial. Las acciones terapéuticas son, por tanto, protecciones específicas y concretas, sea en lo social o en lo individual. A diferencia de la ética tradicional, reconoce la ética de protección que los seres humanos son diversos en su dotación natural y material, así como en su empoderamiento, siendo preciso desarrollar un pensamiento moral para el estado de desigualdad en que la humanidad siempre ha vivido. El reconocimiento de la protección como una ética para la desigualdad ha llevado al desentendimiento de suponerle indiferencia por las metas de justicia y de autonomía irrestricta, de ser presuntamente insensible al ordenamiento social liberal donde se supone, falazmente, igualdad de oportunidades para todos. Las críticas no se

sustentan, pues toda ética solo será razonable y convincente si respeta y fomenta estas dimensiones. En realidad ocurre lo contrario, la ética que proclama la igualdad no llega al terreno de la realidad, pues su aprobación de lo justo, lo ecuánime y el respeto a los Derechos Humanos queda en declaración sin traducirse en acciones. En una visión menos esencialista, los Derechos Humanos y la justicia universal se refieren no tanto a la humanidad como al ciudadano concreto, por cuanto “el hombre es constituido por la ciudadanía y no la ciudadanía por el hombre”. La ética de protección ve cómo cada persona, cada grupo o comunidad y cada nación se enfrentan y se relacionan con interlocutores y contrapartes débiles que requieren apoyo y resguardo. La protección se juega en el terreno de las realidades personales y sociales. No hay intención alguna de remplazar las éticas basadas en justicia con una ética de protección, pero sí de insinuar una inversión de su oportunidad de acción. Los inmaduros, los mentalmente incompetentes, los socialmente desaventajados requieren acciones protectoras para llegar a igualarse con los demás o, si ello no es posible, de recibir el cobijo para vivir sin penurias y con algunas satisfacciones. Aquella parte de la humanidad que ha logrado alcanzar el empoderamiento político y social, que puede negociar exitosamente la cobertura de sus necesidades y la satisfacción de sus deseos, no requiere una ética de protección sino la evitación de discriminaciones y el respeto de la igualdad.

La relación de protección. El argumento de la protección es que los seres humanos se encuentran muy diversamente posicionados frente a los atributos y las oportunidades sociales, que no serán ecuánimes en tanto no se establezca una ética de protección que permita a los excluidos, a los débiles, a los desmedrados recibir el resguardo necesario para desarrollar sus capacidades en libertad. Aunque parco en la utilización del concepto protección, Amartya Sen fundamenta su teoría igualitaria y democrática del empoderamiento social señalando que las bondades de la libertad individual y económica presuponen una infraestructura social protectora (Sen, 2000). No es posible apelar a los Derechos Humanos cuando estos no han sido respetados. En tales situaciones, se piensa en una inversión dialéctica de derechos: quien asume derechos es el poderoso, en forma de un “derecho a la intervención humanitaria”. Los derechos quedan despolitizados, con el riesgo de ser biopolitizados, y dan paso al “nuevo reinado de la ética”, como refiere Ziek, apoyado en pensadores como Rancière e Ignatieff, y acercándose, sin explicitarlo, a una ética de protección, pero en el cual ve y acusa un sesgo de paternalismo autoritario. Por definición, hay un desnivel de competencias entre el más fuerte o

protector y el necesitado de protección, con lo cual el compromiso de protección es voluntario y unilateral por parte del protector. El más débil puede adolecer de un déficit de autonomía –discapacitados mentales– o de dificultades en su ejercicio –individuos en desarrollo, desempoderados sociales–, requiriendo el amparo de una persona o instancia con capacidad de decisión y gestión. La relación de protección es fluida y cambiante, no prestándose tanto a una relación contractual, que es fundamentalmente normativa, sino a la de un pacto donde prima el compromiso de entrega más que el intercambio igualitario de bienes. Moralmente el pacto de protección no es rescindible, pues retirarle el resguardo a quien está siendo amparado lo pone en riesgo de quedar más desprotegido que antes. El que se compromete a proteger debe hacerlo por todo el tiempo necesario, pero no más allá, pues cuando la protección ya no es requerida, sería impositivo si el protector continúa decidiendo y gestionando en nombre del protegido. El protector se hace cargo del cuidado y la representación de la autonomía en déficit, constituyéndose la figura relacional del paternalismo benefactor o protector que asume los cuidados de la autonomía del más débil que está imposibilitada de ser ejercida, precisando un guardián preocupado de cautelar sus mejores intereses. Esta relación de protección solo se extiende a las áreas de autonomía deficitaria y se extingue cuando el protegido se libera de las restricciones y asume el ejercicio pleno de su capacidad de decisión, cuidando de no caer en un paternalismo autoritario que desconoce y cercena la autonomía de las personas. Las interacciones personales inspiradas en una ética de protección corren el riesgo de caer fácilmente en dependencias malsanas y en paternalismos inveterados. Aun cuando exista desigualdad entre agentes y afectados, será éticamente deseable que cada uno ejerza su autonomía a cabalidad, no obstante lo cual siempre quedan residuos de desinformación y opacidad, que obligan a tomar decisiones en incertidumbre. Es en esa incertitud donde se genera el aspecto fiduciario de la relación, en que se confía en la prestancia y rectitud del otro para resguardar los intereses del requirente. La crisis de confiabilidad que ha sido detectada en las sociedades tardomodernas invita a intentar su recuperación mediante el llamado explícito a una ética interpersonal basada en la protección.

Ética de protección y salud pública. Es en la salud pública donde la ética de protección encuentra su aplicación mejor delineada (Schramm & Kottow, 2001), pudiendo establecerse una tétrada de perspectivas valorativas aplicables a los programas y proyectos sanitarios a fin de ponderar su calidad ética. Primero, la acción planeada debe responder a una necesidad sanitaria real y central en la vida de la comunidad colectiva, cuya urgente

solución justifique los costos y riesgos de intervenir; segundo, la autoridad sanitaria debe estar en posesión de una herramienta eficaz –con probada capacidad de resolución de problemas– y eficiente –relación beneficios-costos sustentable– para combatir el problema presentado, recurriendo a las mejores soluciones existentes sin darse por conforme con lo circunstancialmente disponible; tercero, los inevitables efectos indeseados de la acción sanitaria han de ocurrir en forma imparcial y aleatoria, todos los participantes debiendo tener las mismas probabilidades de beneficiar y de sufrir efectos negativos. Este requerimiento de aleatoriedad evita las acciones discriminatorias en que se conoce de antemano a los individuos más susceptibles a sufrir complicaciones. Finalmente, cumplidos a cabalidad los tres aspectos anteriores, se hace obligatoria la participación de todos, justificadamente coartando la autonomía de los reticentes a fin de asegurar la mayor eficacia posible al programa. La aplicación de estos criterios éticos asegura que se obtendrá el máximo de protección posible. También la desigualdad internacional requiere una ética de protección consciente que el débil no puede negociar o participar en un mercado de bienes y servicios, con posibilidades de buen éxito. Las relaciones éticas entre poderosos y desposeídos mal pueden ser entendidas como acuerdos o compromisos entre iguales, porque tal igualdad no existe y se hace cada vez más improbable. También aquí debiera pensarse en términos de naciones protectoras y protegidas, aun cuando ello sea contraintuitivo por dos motivos: primero, porque el lenguaje de la política internacional se apoya más en la dominación que en la interacción paritaria y, segundo, por cuanto el esquema protector-protegido es fuertemente reminiscente del pasado colonial y de la distinción entre centro potente y periferia dependiente, esquemas de los cuales aún quedan inquietantes resabios. Se dan ciertos paralelismos entre el principio de responsabilidad y la ética de protección. El estímulo para enfatizar la protección es la desigualdad, para la responsabilidad es la inconmensurable expansión tecnocientífica, que a su vez genera desigualdades. El discurso explícito de la ética de protección se desencadena por dominación mundial del [neo]liberalismo, la globalización, la jibarización del Estado-nación y la profundización de desigualdades sociales, económicas y de empoderamiento. Nacida en Latinoamérica, la ética de protección pretende generar una agenda moral consciente de que los anhelos de igualdad y autonomía pasan por un apoyo a los débiles que les permita emprender el camino hacia la ecuanimidad.

Referencias M. Kottow, “The vulnerable and the susceptible”, Bioethics 17, 2003, pp. 460-471. - M. Kottow, “Por una ética de protección”, Rev. Soc. Int. Bioética 11, 2004, pp. 24-34. - M. Kottow, “Autonomía y protección en bioética”, Jurisprudencia Argentina (Lexis Nexis) III, 2005, pp. 44-49. - C. Levine, et ál., “The limitations of ‘vulnerability’ as a protection for human research participants”, The American Journal of Bioethics 4, 2004, pp. 44-49. - O. O´Neill, Towards justice and virtue, Cambridge, Cambridge University Press, 1996. - Pico della Mirandola G., De hominis dignitate, Ed. bilingüe latín/alemán. Stuttgart, Philip Reclam, 1997. - J. D. Rendtorff, “Basic ethical principles in European bioethics and biolaw”, Medicine, Health Care and Philosophy 5, 2002, pp. 235-244. - A. Sen, Development as Freedom, New York, Alfred A. Knopf, 2000. - M. Kottow y F. R. Schramm, “Moral Development in Bioethics: Patterns or Moral Realms?” Rev. Bras. Educ. Méd. 25, 2001, pp. 15-24. F. R. Schramm, M. Kottow, “Principios bioéticos en salud pública: limitaciones y propuestas”, Cadernos de Saúde Pública, Río de Janeiro, 17(4), 2001, pp. 949-956. - F. R. Schramm, “Información y manipulación: ¿cómo proteger los seres vivos vulnerados? La propuesta de la bioética de la protección”, Revista Brasileira de Bioética, Vol. 1, N.º 1, 2005, pp. 18-27.