Venéreas, Enfermedades MEDICINA

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Medicina

Son las enfermedades contagiosas que ordinariamente se contraen por el trato carnal. Venéreo procede del lat venereus, a su vez derivado de Venus, diosa del amor, y es lo perteneciente o relativo a la venus o deleite sexual. Actualmente se incluyen como e. v. la sífilis, blenorragia (gonococia, gonorrea o "purgaciones"), chancro venéreo, linfogranulomatosis inguinal subaguda (cuarta, enfermedad venérea) o enfermedad de Nicolás-Favré, muchas uretritis no gonocócicas y el granuloma venéreo tropical.

Sífilis. Procede el término de Syphilo, personaje del poema Syphilis sive de morbo gallito (1530), de Girolamo Fracastor. Hay también otras explicaciones etimológicas, tales son: del gr. enflos, deforme; o de los términos sus, puerco, y filein, amar, que conjuntamente significan amor porcino.

Etiología. La enfermedad está producida por el treponema pallidum; protozoo de forma espiroidea, muy fino, constituido por 10-12 espiras, que le dan un aspecto de muelle o sacacorchos y de una longitud de 10-12 µ; existe una relación constante entre la longitud del parásito y el número de espiras. Pueden visualizarse fácilmente en los exudados de lesiones sifilíticas precoces mediante ultramicroscopía, observación en un microscopio corriente con objetivo de inmersión; este microscopio dispone de unos condensadores especiales que dan una iluminación lateral del campo sobre fondo oscuro, resaltando así los treponemas con tonalidad blanco brillante sobre el fondo negro, debido al conocido fenómeno de Tyndall.

Periodos de la sífilis. Evoluciona en etapas o periodos, dependientes cada uno de ellos de la respuesta inmunoalérgica (V. ALERGIA) del organismo frente al germen. Estos periodos se denominan: primario (sífilis primaria), secundario (sífilis secundaria) y terciario (sífilis terciaria). Hay además una formas especiales de sífilis tardía de localización nerviosa: tabes dorsal y parálisis general progresiva, que se incluyen en un cuarto periodo o cuaternario. Se entiende por sífilis precoz a los periodos primario y secundario, y por sífilis tardía, al terciario y cuaternario.

A partir del momento de contagio hay un periodo de incubación, que suele durar 15-20 días como mínimo y 40 días como máximo (20-30 días promedio), durante el cual no aparece síntoma alguno. Aunque este periodo sea asintomático, ya desde las pocas horas del contagio existe una diseminación del treponema en el organismo: es la septicemia treponémica.

Tras la incubación comienza el periodo primario, que se caracteriza por una lesión circunscrita y única a nivel de la puerta de entrada, habitualmente genital, "chancro sifilítico", de superficie erosiva, con consistencia dura semejante a un trozo de cartílago incluido en el espesor de la piel, no dolorosa y que se acompaña casi siempre de un edema regional; este chancro se localiza en el prepucio del hombre o en los labios menores de la mujer, y en su interior puede palparse la verdadera induración,, Pueden existir chancros extragenitales como, p. ej., en los dedos, debido a contagio profesional, etc.

En los primeros días de evolución del chancro aparecen unas adenopatías (tumefacción de ganglios linfáticos) localizados en una zona linfática satélite, adenopatías que nunca faltan y que no son complicación del chancro, sino elemento constituyente del complejo primario sifilítico. Los ganglios afectados, generalmente inguinales, aparecen duros, no dolorosos ni adheridos a la piel, o planos profundos, y entre ellos destaca uno de mayor tamaño, llamado por Ricord: "ganglio prefecto". Si en estas condiciones el enfermo no es tratado, hacia el mes o mes y medio de evolución el chancro comienza a regresar, cicatrizando la erosión; las adenopatías y la induración suelen persistir más tiempo. Así pues, el periodo primario está caracterizado por el chancro, adenopatía y septicemia treponémica, que existe desde pocas horas después del contagio y es asintomática.

Con bastante exactitud, hacia los 70 días del contagio, mes y medio de la aparición del chancro, se inicia el periodo secundario, caracterizado porque la sintomatología no es ya local, como en el periodo anterior, sino general con lesiones cutáneas diseminadas, acompañadas de malestar general, cefalea, dolores imprecisos de los miembros, etc. (manifestación de la septicemia treponémica). Las lesiones cutáneas en las primeras fases del secundarismo son muy difusas, planas (roseola sifilítica), que en etapas posteriores se hacen más limitadas e infiltradas (sífilis populosas de distintos tipos), dando lugar a tan gran variedad morfológica de lesiones que para su diagnóstico diferencial hay que conocer prácticamente toda la patología cutánea; ésta es la causa por la que la ’sífilis representa una enfermedad dermatológica por excelencia (V. DERMATOLOGÍA). Las lesiones cutáneas evolucionan por brotes repetidos, recidivantes, que curan espontáneamente, sin tratamiento, en plazos que oscilan entre mes y medio a dos meses. Estos brotes repetidos o recidivas están separados por periodos, más o menos prolongados, asintomáticos o de latencias. El final del periodo secundario es mucho menos preciso que su comienzo; se cifra alrededor del cuarto año de la infección.

El periodo terciario comienza hacia el cuarto año de la infección y puede durar, en sífilis sin tratar, toda la vida del enfermo. Está caracterizado por lesiones circunscritas de evolución crónica, que al regresar dejan una cicatriz: "gomas" y "tubérculos". Estas lesiones se localizan no sólo en piel (v.), sino también en órganos internos, por ej., grandes vasos (aorta), hígado, riñón, meninges, encéfalo, etc. En este periodo existen también latencias o fases asintomáticas.

El llamado periodo cuaternario sólo se presenta en un corto número de enfermos y está constituido por las afecciones llamadas parálisis general progresiva (PGP) y tabes dorsal. Ambas presentan algunas particularidades clínicas, anatomopatológicas e inmunológicas especiales, que las distinguiría de los accidentes terciarios con los que suelen coexistir, y que justificaría hablar de un periodo cuaternario o metasífilis como también se le conoce. Naturalmente, no todos los enfermos pasan por estas fases o periodos.

La sífilis no es una enfermedad hereditaria, en el sentido de alteración genética, sino contraída por contagio intraútero a partir de la madre enferma. El riesgo de contagio del feto en madres sifilíticas es mucho más alto en la sífilis precoz, en que la concentración de treponemas en sangre es mucho mayor que en la tardía. En el 50% de los casos, la infección del feto es incompatible con su vida, produciéndose el aborto sifilítico, que suele presentarse a partir del cuarto mes de embarazo.

Diagnóstico. El diagnóstico clínico debe confirmarse con el diagnóstico serológico. En el suero del enfermo existen unos anticuerpos llamados reaginas, que puestos en presencia de un antígeno reaccionan con él, fijando el complemento del suero: fracción proteica inespecífica, termolábil, que se encuentra en todos los sueros. Wassermann, en 1906, aplicó para la sífilis este principio de capacidad de fijación del complemento.

Existen otras reacciones biológicas, diferentes de las anteriores o reagínicas, que utilizan como antígeno el treponema vivo (cepa Nichols), y en presencia del suero del enfermo sifilítico provocan la suspensión de sus movimientos; tal es el fundamento del test de Nelson o TPI (Treponema Pallidum Inmovilization). Posteriormente, han aparecido pruebas de aglutinación de treponemas (TPA), de inmuno-adherencia (TPIA) y fluorescencia (FTA).

Las reacciones serológicas, en sífilis sin tratar, comienzan a hacerse positivas hacia el cuarto día de la aparición del chancro y lo son siempre a partir de los 12-15 días; por esto, en el periodo primario se habla de una etapa sero-negativa y otra sero-positiva. Durante el periodo secundario la serología es positiva en la totalidad de los casos. Durante el periodo terciario, con lesiones establecidas, la serología es también prácticamente positiva siempre. En las fases de latencia tardías, el porcentaje de positividades es menor. En la parálisis general progresiva la serología es positiva en la totalidad de los casos, mientras que en la tabes dorsal pueden darse algunos resultados negativos.

Tratamiento. Debe hacerse exclusivamente con penicilina (v.). El treponema es sensible a concentraciones bajas de penicilina; sin embargo, esta concentración debe mantenerse sin flgctuaciones durante 35 días como mínimo en sífilis precoz, y periodos mucho más largos para sífilis tardía. No todos los compuestos de penicilina son útiles para el tratamiento de la sífilis; deben emplearse únicamente los preparados de penicilina tipo PAM (penicilina-aceite-monoestearato de aluminio) y DBED (dipenicilina NN-dibencil etilendiamina o penicilina benzatina). Siempre que se cubran estas bases se hará un tratamiento eficaz, y sobre ella el número de esquemas posibles es muy amplio. En los casos de alergia o intolerancia a la penicilina puede emplearse la eritromicina o terramicina, que también son eficaces frente a los treponemas.

La evolución de las lesiones activas en sífilis bajo el . tratamiento es hacia la regresión en poco tiempo (sífilis precoz), aun con dosis bajas de penicilina; esto entraña el doble peligro de que el enfermo dé por curada la enfermedad antes de tiempo y abandone el tratamiento o bien que se decapite o enmascare una sífilis primaria por el uso de penicilina antes de iniciarse. Para negativizarse la serología bajo el tratamiento con penicilina se precisan, en sífilis precoz, plazos mucho más largos que cuando se empleaban los arsenicales. En sífilis tardía, especialmente aortitis, PGP y sífilis innata tardía, la serología se negativiza mucho más difícilmente.

Chancro venéreo o chancro blando. Es una enfermedad infecciosa producida por el estreptobacilo de Ducrey. El chancro blando es extraordinariamente contagioso, siendo la más venérea de todas las enfermedades, ya que el mecanismo de contagio es prácticamente siempre venéreo y en ambiente de suciedad y abandono. No existe un verdadero periodo de incubación, sino de desarrollo del chancro, que comienza poco después del contagio, generalmente en la piel de la región genital, como una lesión ulcerosa de bordes despegados, fondo sucio, no indurada y dolorosa. Es autocontagiable, no confiriendo inmunidad a quien lo padece, por lo que es la regla observar en los enfermos al lado de la lesión inicial otras de autoinoculación más pequeñas (chancros hijos). Como complicación más frecuente se señala: adenopatías inflamatorias en región inguinal dolorosas, que se adhieren a la piel fistulizándose y que por el carácter de autocontagiosidad los bordes de la fístula se chancrifican, creciendo de una manera excéntrica y dando lugar a ulceraciones de mayor tamaño que las iniciales; excepcionalmente, en la época actual se dan evoluciones serpiginosas (serpeginismo venéreo). Estas adenopatías son aquí, contrariamente a las de la sífilis, una complicación y no un síntoma más. El tratamiento específico del chancro venéreo es con sulfamidas por vía general y local, previa limpieza de las lesiones.

No es raro que en un mismo contagio se inocule sobre la misma lesión sífilis y chancro blando, dando lugar al denominado chancro mixto. Por los desiguales periodos de incubación, hacia el tercer o cuarto día del contagio aparece una lesión con las características del chancro blando, pero que hacia los 15-20 días se indura y da lugar a las adenopatías de la sífilis primaria. Por esto, todo chancro blando debe considerarse mixto en potencia, vigilando su evolución y no tratándolo en ningún caso con penicilina, para evitar se pueda decapitar una sífilis, y haciendo controles serológicos a los 30 y 60 días del contagio.

V. t.: DERMATOLOGÍA.

A. MARTIN PASCUAL.

BIBL.: J GAY PRIETO, Treponematosis y enfermedades venéreas, Barcelona 1965; E. G. GLARK y M. DAMBOLT, Estudio de Oslo sobre la evolución natural de la sífilis no tratada. Investigación epidemiológica basada en un nuevo estudio del material de Boeck-Bruusgaard, "Clínicas Médicas de Norte América", México 1964, 613-623; R. DEGOS, Dermatología, Barcelona 1964.