Embarazo. Medicina. MEDICINA

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Medicina

En la antigua Medicina griega, egipcia e india, los médicos llamaron la atención sobre algunas modificaciones propias de la mujer grávida e incluso suponían la existencia de modificaciones urinarias, inherentes al estado de gravidez, llegando incluso a indicar como medio de diagnóstico del e. la influencia de la orina sobre el crecimiento de las plantas.

No obstante, la obstetricia (v.) pasó un largo periodo siendo a la vez objeto de observación, empirismo y superstición, hasta llegar al s. XVII en que se inicia con Mauriceau el periodo científico de la misma. Durante toda esta larga etapa de desarrollo, la preocupación fundamental de esta rama de la Medicina, fue la asistencia al parto, sin atender demasiado los conocimientos anatomo-biológicos de la gestación. Es preciso llegar al s. XIX, con las ideas y métodos de investigación expuestos y desarrollados por Bichat y Claude Bernard, para asistir al nacimiento de un nuevo e importante capítulo de la obstetricia: la biología de la gestación.

La interpretación de las modificaciones funcionales de la grávida ha variado a tenor de las ideas médicas dominantes en las diferentes épocas. Así, cuando prevalecía la idea de contaminación en Medicina, Bouchard introdujo la teoría de un tóxico, como agente causal de las diversas modificaciones propias de la gestación, que en ocasiones sería el origen de los trastornos toxémicos. Seitz interpreta las modificaciones biológicas de la gestante como una dismetría, en el sentido fisicoquímico, y atribuye al factor endocrinológico el papel fundamental como causa de tales modificaciones. Estamos en la época en que la preocupación fundamental de la Medicina es la endocrinología. Es en esta época cuando de nuevo resucita la idea expuesta mucho antes por Halban y otros, de que la placenta es una glándula endocrina y que, mejor estudiada en su doble aspecto anatómico y biológico, nos ha conducido en el momento actual a considerarla de una gran trascendencia en el sistema endocrino de la gestante y de la cual parten los estímulos sobre todo el organismo de la grávida, dando origen a las diferentes modificaciones endocrinas, metabólicas, neurovegetativas y del medio sanguíneo, características de este estado y que en modo alguno pueden ser consideradas como hechos patológicos, sino como fenómenos de adaptación a la más alta finalidad biológica: la maternidad (v.).

En modo alguno pueden ser valoradas las modificaciones propias de la gravidez (metabólicas, neurovegetativas, etc.), de una maniera aislada, ya que todas ellas constituyen eslabones de una misma cadena, cuya causa común es el huevo constituido por el feto y la placenta. Si las estudiamos atentamente, veremos con qué sutileza todos los órganos de la economía adquieren características funcionales, que muestran la magnífica correlación entre ellos, en este momento en que el organismo total está sujeto a una hiperactividad.

1. Modificaciones anatómicas. Desde el momento en que el óvulo ha sido fecundado, ocurren ciertos cambios en los genitales que se acentúan de manera marcada cuando, después de los 11 ó 13 días de la fecundación, el huevo, mediante la proliferación de su capa celular externa, el troflobasto, penetra en la mucosa uterina convertida en "decidua". Todas las características anatómicas que ofrecen pueden ser reducidas a tres: hiperplasia, hipertrofia y una gran vascularización. En efecto, no puede ser considerada la riqueza vascular y la dilatación venosa de los genitales como un simple fenómeno de estasis, sino que obedece a múltiples circunstancias biológicas y, especialmente, a que donde tienen lugar intensos procesos de desarrollo y crecimiento es corriente ver una marcada dilatación de los vasos venosos.

El endometrio, es decir, la mucosa uterina en fase progestacional, al sobrevenir la fecundación adquiere un desarrollo más marcado y las células de su estroma se transforman en células voluminosas, con gran protoplasma, cargado de glucógeno y lipoides. Existe en la decidua una gran vascularización, y cuando el huevo se ha implantado en ella se acentúa todavía más, formándose senos sanguíneos voluminosos, especialmente los próximos a la zona de implantación del huevo.

El miometrio, capa muscular del útero, crece también en virtud de la hiperplasia e hipertrofia de las fibras musculares, y es tan marcado su crecimiento que de 60 g. que pesa el útero no gestante, pasa a 1.000 y a 1.300 g.; y de una longitud de 6 a 7 cm. pasa a 30 y 34 cm. y a veces más. Ahora bien, su crecimiento se inicia desde el momento mismo de la fecundación, antes de que el huevo llegue a anidar y, por tanto, antes que las células trofoblásticas, que más tarde formarán el epitelio corial, entren en relación con el organismo materno. Es decir, en virtud de un crecimiento activo, influido por el óvulo fecundado, hasta el momento en que el epitelio corial, con su gran actividad biológica, suple al huevo. Esto nos lleva a plantear otra vez el problema de la primacía de la célula ovular defendida por R. Meyer y, entre nosotros, por el prof. Nubiola.

Este crecimiento activo primero, pasivo después, está regido por dos factores: 1) Hormonal. Influencia proliferante de los estrógenos (v.) y progesterona. 2) Expansión del huevo.

En cuanto al ovario de la embarazada, ofrece dos características fundamentales:a) Hipertrofia acentuada del cuerpo lúteo desde el momento de la fecundación. b) Desarrollo de folículos que no llegan a su rotura y sufren un proceso de atresia.

En todo el resto del aparato genital se inician modificaciones de hiperplasia, hipertrofia acentuada y vascularización con imbibición serosa, especialmente de la vagina y de manera muy marcada en las mamas, sometidas a la acción hormonal de la progesterona, estrógenos después y prolactina al final, al cesar la inhibición de los estrógenos sobre la hipófisis.

2. Modificaciones anatómicas extragenitales. Todo el organismo responde al influjo de la gestación por un conjunto de modificaciones anatómicas más o menos acentuadas, según la importancia funcional de cada órgano durante la gravidez, y todas ellas están dirigidas, como se verá más adelante, a subvenir las necesidades creadas por la existencia de un huevo en evolución. De todos los órganos, los más importantes son: sistema glandular endocrino, hígado y riñón.

1) Sistema glandular endocrino. De manera esquemática podemos decir que existe una ligera hipertrofia del tiroides, pero más importantes son las modificaciones en la hipófisis y cápsulas suprarrenales. La hipófisis sufre una hipertrofia del lóbulo anterior, mientras que es insignificante o nula la del lóbulo posterior. En el lóbulo anterior se encuentran abundantes células del e. (80%), primeramente descritas por Erdheim y Stumme y que los estudios de Sevringhaus han demostrado ser de estirpe eosinófila. Las cápsulas suprarrenales adquieren gran importancia durante el e., observándose una hipertrofia de la cortical con un exagerado desarrollo de la zona fasciculada.

2) El hígado muestra cierta hipertrofia consecutiva, según Heynemann, a la sobrecarga funcional. Se observan en su estructura algunas peculiaridades, tales como la existencia de depósitos de grasa en las células centrales de los lóbulos, disminución de glucógeno, dilatación de la vena central y de los capilares y retención de bilis en los acinis. Por esto y, además, por sus características funcionales, se le denominó hígado gravídico.

3) El riñón está congestionado, aumentado de volumen y con abundancia de grasa en los tubos contorneados, los glomérulos y el tejido intersticial; pudiéndose encontrar, incluso en embarazadas normales, células de lotubos, degeneradas y desprendidas de su pared, lo que ha sido interpretado por algunos autores como el comienzo de la lesión propia de la toxemia gravídica, que es semejante a la que provocan los tóxicos químicos (mercurio, plomo, etc.).

3. Modificaciones biológicas y factor que las regula. Efectuada la fecundación se inicia la segmentación, tomando el huevo el aspecto de mórula. Llega al útero cuando el huevo tiene ya una disposición blastular y aparece formado por una capa celular externa, el trofoblasto, en uno de cuyos polos se acumulan las células formando un conglomerado que constituye el nódulo embrionario. Al llegar a la cavidad uterina, se rompe la capa albuminosa que rodea al huevo, y el trofoblasto se pone en contacto con el endometrio, al que perfora anidando en la decidua. A partir del nódulo embrionario se formará el feto.

El trofoblasto está formado por células con gran actividad biológica, y es lógico que sea así, teniendo en cuenta las trascendentes funciones a ellas encomendadas. Provoca la lisis de las células deciduales, con las que se pone en contacto para el aprovechamiento de las abundantes sustancias alimenticias que contiene, especialmente glucógeno y lipoides (figs. 1, 2, 3). Gracias a este acentuado poder citolítico van penetrando en el interior de la decidua las células trofoblásticas, excavando así como un lecho o cámara en la que se alojará el huevo, y estableciéndose paulatinamente íntimas relaciones con el organismo materno. Este estado de desarrollo es el que constituye el periodo histiótrofo, es decir, durante toda esta fase el huevo se nutre a expensas de su material de reserva y del que proporciona la lisis de las células deciduales por el trofoblasto. El tiempo en que el huevo se pone en contacto con la sangre materna, desarrollándose además la circulación corial, constituye el periodo hemotrófico.

El trofoblasto pronto aparece formado por dos estirpes celulares; una capa interna, el citotrofoblasto o célula de Langhans, y otra capa externa, el plasmoditrofoblasto o sincitio. Las células de la primera son bien limitadas, de forma cúbica, protoplasma claro cargado de glucógeno y núcleo con rica red cromática. Las de la segunda, sin delimitación alguna, con protoplasma muy eosinófilo, forman un plasmodio en el que existen numerosos núcleos, apareciendo como un barniz que se extiende entre las células deciduales (figs. 4 y 5).

Característica diferencial de la placentación humana o hemocorial es la destrucción de los vasos maternos, en virtud de la cual quedan en contacto la sangre materna con el epitelio corial, no siendo rara la penetración de masas plasmodiales en los capilares sanguíneos (fig. 5). Ahora bien, frente al acentuado poder de penetración del epitelio corial, responde la decidua frenando la acción de aquél mediante su poder antitríptico. Además, constituye otro mecanismo regulador de la penetración del trofoblasto la reacción fibrino-necrótica, que impide su progresión excesiva hacia la profundidad. Por tanto, en circunstancias normales la progresión del epitelio corial estaría equilibrada por la acción antitríptica de la decidua y la reacción fibrino-necrótica.

Otra característica de la placenta es la desaparición de las células de Langhans a partir del cuarto-quinto mes, pero su mayor actividad aparece durante los dos o tres primeros meses. Esto es de gran trascendencia para fijar o intentar localizar el origen de las hormonas gonadotropas coriales, progesterona y estrógenos del e.

Acción biológica de la placenta. De esta somera descripción, resalta que las células citotrofoblásticas, o de Langhans, y las plasmoditrofoblásticas o sincitiales son los elementos más activos de la placenta y sobre los que recaen, probablemente, las más elevadas funciones biológicas placentarias. Y esto, no solamente en lo concerniente a su acción endocrina, sino también metabólica, pues no olvidemos que a su nivel se llevan a cabo los más complejos fenómenos de desintegración y de síntesis de diferentes sustancias alimenticias. Al sobrevenir la fecundación, se desarrolla extraordinariamente el cuerpo lúteo, que se transforma en cuerpo lúteo gravídico; desde este momento aumenta la secreción de progesterona y aparece un nuevo órgano endocrino de gran trascendencia en el organismo materno desde el mismo instante en que se inicia la anidación, poniéndose en contacto el trofoblasto o epitelio corial con el organismo materno. A partir de ahora, existe un aumento considerable de hormonas gonadotropas coriales y su evidencia clínica es la positividad precoz de las reacciones biológicas (Zondek y Ascheim, Galli-Mainini). Estas hormonas, o prolan A y B, fueron consideradas en un principio como de origen hipofisario y últimamente Philip y otros han demostrado que son de origen placentario.

Desde las primeras semanas circulan por la sangre alrededor de 18.000 U. R. (unidades ratón) de prolan A y 11.000 de prolan B por litro. Disminuyen a partir del tercer mes y se reduce en un 20% antes del parto, para desaparecer casi por completo en el puerperio (Zondek, Smith, etc.).

Los estrógenos están extraordinariamente aumentados en la sangre y en la orina. En el curso de la gestación siguen un ascenso, seguido de un brusco descenso inmediatamente después del parto. Son de origen placentario y posiblemente de origen predominantemente sincitial, si tenemos en cuenta que se encuentran en mayor cantidad, precisamente, cuando la capa celular de Langhans ha desaparecido y persiste el sincitio.

Su finalidad biológica es manifiesta: 1) Influir sobre los procesos de crecimiento que se desarrollan en los genitales, en las mamas y en el resto del organismo. 2) Influir sobre el tiroides y, a través de él, sobre el metabolismo. 3) Exaltación de la irritabilidad y contractilidad uterinas. 4) Acción sensibilizadora de la fibra muscular uterina en el término del embarazo a la acción de la oxitocina, cuando ya no actúa la acción relajadora de la progesterona. 5) Influencia sobre el sistema nervioso neurovegetativo provocando un aumento del tono simpático y actuando a través de éste sobre la circulación capilar. 6) Acción inhibidora sobre la secreción de prolactina.

La progesterona aumenta inmediatamente después de la fecundación; el cuerpo lúteo gravídico se desarrolla extraordinariamente hasta llegar al cuarto mes, en que la placenta forma ya progestérona, la cual, puede sustituir a la formada en el cuerpo lúteo, iniciándose desde este momento su regresión.

La finalidad biológica del aumento de la progesterona es evidente, si tenemos en cuenta algunas de sus acciones. 1) Acción anabólica, favoreciendo los procesos de crecimiento y desarrollo que tienen lugar en la gestación. 2) Acción relajadora sobre la fibra muscular uterina. 3) Acción sobre la cortical. 4) Acción sobre el metabolismo de las grasas, hidratos de carbono y sustancias minerales. Además, sirve de depósito del ácido escórbico, cuyas necesidades aumentan necesariamente durante la gestación, influyendo además sobre la permeabilidad capilar y, por tanto, sobre la circulación capilar y formación de edemas. 5) Preparación de la glándula mamaria. Por tanto, su acción reguladora sobre tan importantes funciones debe conceptuarse como un fenómeno de adaptación del organismo a su función.

Desde el momento de la anidación, la hipófisis, que hasta entonces había sido el núcleo central o director de todo el sistema endocrino, se ve reemplazada por el epitelio corial. De él parten los diferentes estímulos sobre las restantes glándulas endocrinas, las cuales adaptan su funcionalismo para provocar las modificaciones metabólicas pertinentes según las necesidades del e. Así, p. ej., el aumento de la hormona tirótropa provoca un aumento de tiroidina con incremento del metabolismo basal, necesario a las mayores exigencias de la gestación, pasando de 30% a 35% la aceleración metabólica, y, además, provoca un aumento del tono del sistema neurovegetativo simpático., que posee una acción preferentemente vasoconstrictora y, por tanto, hipertensiva. Por esto, se ha observado por Bonilla y Botella Llusiá un aumento de la tiroxina en las embarazadas gestósicas. El aumento de tiroxina en sangre influye, además, sobre el metabolismo de los prótidos, calcio y fósforo, y ya sabemos cómo influye el calcio en la regulación del sistema neurovegetativo, y, a través de éste, sobre la circulación capilar y, por tanto, sobre la tensión arterial y formación de edemas.

Existe también un aumento de la hormona del crecimiento o de Evans, la cual responde a la necesidad de regular el. desarrollo. Debemos hacer resaltar que esta hormona, si bien se encuentra en la placenta, no por eso hemos de concluir que se forma en ella, sino que su origen es hipofisario. En todo caso, se almacena en la placenta para subvenir a las necesidades fetales.

En cuanto a la hiperfunción cortical, se pone en duda que sea provocada por un aumento de la hormona corticotropa hipofisaria, y se cree más posible que sea originada por el cuerpo lúteo gravídico, considerándose que esta hiperfunción tiene una finalidad compensadora de las necesidades metabólicas, influyendo en el metabolismo de las grasas, de los hidratos de carbono y en la circulación y fijación del calcio. De ella dependerían el aumento de los lipoides sanguíneos y la colesterina.

Por el contrario, así como observamos una hipertrofia del lóbulo anterior de la hipófisis, sin que exista una hiperfunción (sólo hay aumento de aquellas hormonas cuyo origen está situado en las células eosinófilas), en el lóbulo posterior no se da hipertrofia y, en cambio, observamos una marcada hiperfunción con aumento de la occitocina y vasopresina cuya importancia es innegable para explicar algunas de las modificaciones gravídicas, especialmente en lo que hace referencia al fisiologismo del músculo uterino, y la influencia de la vasopresina sobre el sistema neurovegetativo simpático y, por intermedio de éste, sobre la circulación capilar, interviniendo en casos patológicos como un factor hipertensivo de gran importancia. Por esto, el factor vasopresor se halla más aumentado en las gestosis, favoreciendo la tendencia angioespástica de los capilares de la embarazada. Por tanto, teniendo en cuenta que durante la gestación existe un aumento de tiroxina, vasopresina, una mayor movilización del calcio, dependiente, a su vez, del funcionalismo de la paratiroides, un aumento de la fijación del sodio por los tejidos, no sorprende la tendencia a los espasmos de los capilares, ya que todos los factores antes citados favorecen su aparición.

Hasta aquí hemos hablado de las características endocrinológicas de la gestante y hemos visto cómo repercuten sobre el metabolismo, sobre el sistema neurovegetativo y la circulación capilar. Si tenemos en cuenta la trascendencia que tienen en el organismo, el hígado y el riñón, hemos de pensar que también ellos estarán sujetos a su influencia, orientando su funcionalismo a un fin biológico primordial: adaptar el organismo materno a las necesidades perentorias creadas por la gestación.

El hígado está sujeto a una hiperactividad elevada al límite fisiológico, por la sobrecarga de trabajo a que está sometido, aunque algunos autores, y entre nosotros Botella Llusiá, consideran que existe una discreta insuficiencia hepática fundándose en la incapacidad hepática para transformar en urea los grupos amínicos de los aminoácidos. El glucógeno está disminuido en la célula hepática, y no por esto debemos deducir una insuficiencia glucogénica hepática, puesto que, aunque exista glucosuria al final del e., no va acompañada de hiperglucemia. Por ello hay que pensar en un descenso del "umbral" de eliminación de la glucosa por el riñón, influido por la acción del tiroides, progesterona y suprarrenales. Yolcota considera el aumento de amilasa como una prueba de la hiperactividad hepática.

4. Concepto de la gestación. Mauriceau consideraba a la embarazada "casi una enferma y, el embarazo, una enfermedad de nueve meses", fundándose en las molestias que ordinariamente presenta la grávida. Sin embargo, no se atrevía a considerarlo como un estado patológico y decía que era un estado neutro, significando con ello que es un estado especial de la mujer en que con extrema facilidad se pasa del estado de salud al de enfermedad.

De Lee resucita la tesis sustentada por Simpson y otros autores y la considera un estado vecino de lo patológico, apoyándose en la mayor morbilidad y mortalidad de la embarazada, comprobadas por las estadísticas de Hirsch en la posibilidad de alteraciones patológicas consecutivas al e. y parto y, de una manera especial, en la existencia de procesos gestósicos graves y propios de la gestación.

Creemos que el cdncepto del e., como una simbiosis armónica y homogénea, quizá no llega a indicar la verdadera esencia de la gestación, puesto que parece significar que el huevo es algo extraño al organismo. Por esta razón consideramos como más acertada la idea de Seitz: "la madre y el feto constituyen una unidad biológica", con influencia recíproca y actuando la placenta como centro regulador de un normal cumplimiento de su alta misión.

Todo este complicado mecanismo de adaptación del organismo materno se llevará a cabo dentro de la más estricta normalidad, salvo aquellos casos en que existe algún órgano en meiopragia, el cual no podrá sufrir la hiperactividad propia de este estado, provocando entonces múltiples y variadas modificaciones patológicas.

La magnífica correlación funcional entre los diferentes órganos maternos se pone de manifiesto a cada instante, y es difícil separar entre sí las modificaciones endocrinas de las metabólicas, hepato-renales, sistema neurovegetativo y circulación capilar, ya que como hemos podido ver, todas ellas están tan íntimamente unidas entre sí, que sólo de una manera artificiosa o con fines didácticos pueden separarse unas de otras.

De ahí se desprende la trascendencia, desde el punto de vista médico-social, de la maternología o higiene del e., como medio de prevenir las alteraciones gravídicas. que pueden repercutir, no sólo sobre la morbilidad o mortalidad maternas, sino también sobre la vida misma del feto humano.

V. t.: ESTRÓGENOS Y GESTÁGENOS; GINECOLOGÍA; GLÁNDULAS; MUJER; OBSTETRICIA.

E. GIL VERNET.

BIBL.: E. GIL VERNET y J. BIEL, Gestosis, Barcelona 1948; M. LACOMME, Pratique Obstétricale, París 1960; F. E. HYITEN y I. LEITCH, Fisiología del embarazo, Barcelona 1967; J. BOTELLA, Patología obstétrica, Barcelona 1953; T. V. JASCHKE, Tratado de Obstetricia, Barcelona 1954; H. MARTIUS, Tratado de Obstetricia, Barcelona 1959; L. TOWNSEND, Obstetrics for student, Londres 1964.