Dientes MEDICINA

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Generalidades y clasificación. Son órganos de la boca que poseen caracteres de configuración, de estructura y de ordenación adecuados al desempeño de su misión principal: morder y masticar los alimentos.

Cada d. constituye una unidad orgánica independiente con un ciclo vital que le es propio, integrándose todo el conjunto de d. en beneficio de la economía común en un sistema dental o dentadura. La totalidad de los d. se halla dividida en dos mitades alineadas a lo largo del borde libre de los huesos maxilares, formando la arcada dentaria superior e inferior. Un d. ocupa su propio alvéolo dental en el maxilar, se relaciona con sus inmediatos vecinos de arcada y se contrapone al homónimo y vecino de la arcada opuesta.

La porción incluida dentro del alvéolo es la raíz o parte oculta; la porción libre en la cavidad bucal es la corona o parte visible y la zona de transición entre ambas es el cuello. La raíz fija el d. al maxilar y recibe los elementos nutricios (vasos y nervios) de éste, adaptándose entre sí en forma articulada por el periostio alveolar y el ligamento o periodonto, los cuales hacen el efecto de almohadilla, evitando así la rigidez de unión; está recubierto todo el conjunto por una membrana y por la encía. El conjunto de elementos que fijan la raíz al maxilar se llama parodonto o soporte de inserción, en tanto que el de los elementos que recubren (membrana y encía) se llama parodonto de protección. La corona, que está libre en la boca, varía de forma según sea la misión específica del d. en el acto de la masticación. Atendiendo a la forma de la corona y al número de raíces, los d. se clasifican en: 1) incisivos, con corona en forma de pala o de escoplo fino, apta para cortar los alimentos, y con una sola raíz; 2) caninos o colmillos, con corona en forma de cono terminada en punta, apta para rasgar el alimento, y con una sola raíz; 3) premolares, con corona cúbica cuya cara triturante tiene dos salientes (cúspides) con una depresión intermedia, y con una o dos raíces; 4) molares, con corona de igual forma que en los anteriores y en su cara triturante cuatro cúspides separadas por un surco en forma de cruz y dos o tres raíces. Los premolares y especialmente los molares son los destinados a masticar. El orden citado es el que siguen en cada hemiarcada desde la parte anterior a la posterior.

Estructura. Todos los d. constan de una capa externa dura que recubre una cavidad interna, la cual contiene a su vez una masa blanda llamada pulpa. La porción externa o envolvente presenta una superficie cerrada en toda su extensión, excepto en el punto extremo de la correspondiente raíz, donde un pequeño orificio da paso a un minúsculo conducto (canalículo radicular) que llega a la pulpa. Dentro de esta capa dura se distingue una más profunda, llamada dentina o marfil dentáreo, y otra superficial o más externa, formada por el esmalte de la corona y el cemento de la raíz. La pulpa está formada por una masa gelatinosa, y por tanto, blanda, por la que se distribuyen los elementos nutricios del d. que la atravesarán por finos conductillos hasta llegar a la dentina y terminar en el esmalte o en el cemento. La dureza del componente externo se debe a la gran cantidad de sustancias inorgánicas que contiene (sales de calcio). Las arterias destinadas a los d. proceden de ramas alveolares para la arcada superior y de ramas dentarias para la inferior, dependientes todas ellas de la arteria carótida externa. Las venas de los d. se dirigen a la vena yugular interna. Los nervios dentarios proceden de las ramas maxilares, a su vez derivadas del nervio trigémino. La linfa del periodonto es drenada a los ganglios submaxilares.

Función. La misión primordial encomendada a la dentadura, como sistema, es la masticación de los alimentos. Los d. incisivos se hienden en el alimento sólido y le cortan o dividen en porciones de menor volumen; los caninos, por su terminación aguda, desgarran o desbridan a los formados por fibras; los premolares, y sobre todo los molares, con sus caras triturantes los trituran y machacan. El proceso de la masticación, como primer paso importante para la digestión, requiere la labor conjunta de los d., de la lengua que desplaza el alimento en, la cavidad bucal, y de la saliva segregada que ahorra- en gran manera la fuerza de trituración. En el acto masticatorio la arcada dental superior permanece fija por pertenecer el hueso maxilar al macizo craneofacial; en cam= bio, la arcada inferior, junto con la mandíbula;. realiza movimientos de elevación, descenso, laterales,, proyección y retropulsión, merced a los músculos y la articulación temporomaxilar. Esta articulación permite combinar los movimientos que individualmente poseen los animales carnívoros, los herbívoros y los roedores, haciéndose posible la alimentación integral de los omnívoros. Otras funciones de los d. son más secundarias como es la de servir de complemento en el lenguaje, permitiendo una fonética más depurada, y la de complementar la estética del rostro para resaltar su evocación.

La sensibilidad para el dolor es muy acusada en la dentina, en tanto que el esmalte y el cemento no perciben la sensación dolorosa. Los d. carecen de sensibilidad térmica; sin embargo, las temperaturas extremas (por encima de 90° y por debajo de -15°) son sentidas y a la vez perjudiciales. La sensibilidad táctil no se manifiesta directamente, pero indirectamente, por medio del periodonto y de las encías, tenemos noticia de la presencia de un cuerpo extraño o resto alimenticio entre dos o más d.

Odontogénesis. El proceso de formación de un d. se realiza en el feto a partir de un germen dentario que progresivamente se desarrolla, diferenciándose en él los distintos sustratos a la par que se van sucediendo las diferentes fases de calcificación.

Dentición. El germen dentario o elemento formador del d. está inicialmente oculto en el maxilar y progresa lentamente hasta entrar en contacto con la encía, Aa cual se endurece en un punto, se ablanda después y se hace más fina permitiendo la salida de la corona del nuevo d.

Este proceso que tiene lugar primeramente en el niño se denomina primera dentición o temporal. La erupción de estos primeros d. se acompaña de aumento de saliva (sialorrea) y de la lógi(,a irritación del niño por sentir sus encías comprimidas por los órganos duros nacientes. Por regla general aparecen en primer lugar los incisivos nferiores, a los que siguen los incisivos superiores, ls incisivos laterales, los caninos y los molares; los primeros, aparecen al sexto mes de nacer y finaliza la erupción a los dos años. Esta primera dentadura está formada por 20 d. llamados de leche y la componen: 8 incisivos, 4 caninos y 8 molares (hay ausencia de premolares en ella); paulatinamente, los d. temporales o de leche se irán cayendo, hasta desaparecer todos. A los 6 ó 7 años surge la segunda dentición o permanente, que comienza por el germen del primer premolar inferior, seguido de su homónimo superior; en el séptimo año nacen los incisivos medios; en el octavo, los laterales y a partir del noveno, los primeros y segundos premolares. A los 11 años de edad aparecen los caninos, un año después los segundos molares y a partir de los 18, o más tarde, los terceros molares o muelas del juicio. En total la dentadura permanente está formada por 32 piezas (16 superiores y 16 inferiores), con 8 incisivos, 4 caninos, 8 premolares y 12 molares.

Gráficamente, estas denticiones pueden ser representadas de la forma siguiente:

la dentición o temporal:

i 2-2 , c 11-1 ,m 2-2 =20 d.

2-2 1-12-2 2a dentición o permanente:

2-2 1-1 2-2 3-3 I-, c-, P-, M-=32 d. 2-2 1-1 2-2 3-3

Lo dicho corresponde, naturalmente, a la dentición regular, pero puede suceder que ésta sea irregular, con anomalías que son por otro lado frecuentes; así, puede variar la época de dentición, siendo ésta precoz o tardía; puede variar el punto de erupción, el número total e incluso la posición que ocupan los d. Puede ocurrir que en el momento de la primera erupción, además de sialorrea e inquietud, se asocien otros trastornos como catarros, diarreas, eccemas, etc., los cuales no serían dependientes de la dentición, sino simplemente sobreañadidos; en este caso se dice que se trata de una dentición difícil.

La dentadura completa y regular con sus dos arcadas puestas en contacto, es decir, descansando una sobre la otra, tiene la propiedad de cerrar u ocluir la cavidad bucal, fenómeno conocido por oclusión dental, en la cual se da el contacto de los d. anteriores entre sí y las superficies triturantes de premolares y molares, con sus salientes y entrantes, descansan cada una sobre dos mitades vecinas de las piezas opuestas. La oclusión dental normal hace que la masticación, el lenguaje y la estética sean normales, en tanto que la mala oclusión predispone a las enfermedades de los d. y de la boca con posibles repercusiones generales y compromete la estética del rostro; esto ocurre aunque las piezas individualmente estén sanas; la ortodoncia trata de corregir estos defectos cuando es posible, es decir, durante la infancia.

Patología. Existen anomalías dentarias, pudiendo alteirse la forma de todo o de parte del d. (surcos, orificios y plegaduras del esmalte, cúspides desiguales, raíces deformadas, con unión de varias y división de una), el volumen puede oscilar entre el enanismo y gigantismo dental, la posición puede cambiar por malos hábitos (niños chupadores del dedo, respiración bucal) o por aparecer en lugares diferentes (d. ectópicos en la nariz, en el cuello, etc.); la estructura también puede alterarse en el sentido neoformativo -tumores congénitos-, o en el de irregularidad por interrupción del normal desarrollo y calcificación del esmalte.

Lesiones adquiridas. Por el desgaste fisiológico o por frecuente rechinar de d. surgen las abrasiones; las erosiones aparecen en el cuello y tienen forma de cuña, son un desgaste originado por el continuo roce de un d. con otro; otras erosiones se producen por sustancias químicas y traumatismos externos, como las mutilaciones voluntarias que se practican algunos pueblos del Congo y de Malasia, limando bordes y cúspides para distinguir las familias. Pero la causa más frecuente de pérdida de tejidos dentarios es la caries.

Caries. Del latín caries. En realidad es una palabra tomada de la patología ósea donde significa o interpreta la inflamación y destrucción del hueso. El uso la ha consagrado a la enfermedad dental aunque no interpreta exactamente el mismo proceso que en el hueso. Se sabe que existía 20.000 años a. C. y que ha aumentado su frecuencia en el tiempo a medida que se fue imponiendo un refinamiento en el género de vida, de forma que puede afirmarse la relación directa entre el grado de cultura y la presencia de la enfermedad. Varias son las causas que predisponen a su padecimiento: la herencia, las anomalías de oclusión dental, la deficiente higiene bucal con depósito de residuos alimenticios, la deficiente insalivación. Al margen de estas causas favorecedoras de su aparición se citan situaciones de mayor frecuencia: la edad más propicia es la juvenil (6 a 13 años), en las mujeres embarazadas aumenta la incidencia, también en determinadas profesiones (panaderos, pasteleros) y en habitantes de regiones con aguas y suelos pobres en sales de calcio (carbonatos).

La caries es el resultado de la acción de bacterias productoras de ácidos, los cuales disuelven las sales de calcio de las porciones duras del d., haciéndose así accesibles las partes orgánicas, que son destruidas por las mismas bacterias; en definitiva, se produce una pérdida de sustancia o cavidad con destrucción de esmalte, cemento y dentina, que llega hasta la pulpa. La cavidad aparece más frecuentemente en el cuelo, y si está descubierta la raíz aparece en el cemento. En el lugar que ocupa la caries se aprecia una translucidez debida a la oquedad, con un tono de coloración sobreañadido, que es debido a la acción de las bacterias cromógenas, con tonalidad que oscila entre el amarillo pálido y el negro. Según sea la profundidad de la caries, se clasifica en superficial, media y profunda; según el tiempo de instauración se dice es aguda o crónica.

El síntoma más importante que produce es el dolor localizado en el d. enfermo, dolor que varía con la mayor o menor profundidad alcanzada y con -la rapidez de progresión. El odontólogo dispone de recursos para su diagnóstico que serán tanto más numerosos cuanto mayor sea la dificultad de éste; así puede bastar la simple observación o inspección, puede necesitarse la aplicación de determinados estímulos mecánicos, químicos o térmicos, e incluso precisarse la ayuda radiológica para su confirmación.

En el tratamiento de la caries se persigue ante todo: la detención del proceso instaurado, la evitación de una recaída y la sustitución del defecto dental producido con alguna sustancia adecuada con el fin de preservar la función de la pieza; este último proceder recibe el nombre de obturación dentaria, para el que se disponen de diferentes materiales plásticos sustitutivos y bien tolerados. Además del tratamiento dirigido al d. en sí, se dispone de otros de índole más general, como son el empleo de analgésicos y de antibióticos, sin olvidar que hay que combatir la causa determinante o favorecedora de la caries; si el caso lo precisara, se impondría la extracción dental y su sustitución posterior por prótesis.

Otras enfermedades dentales. La pulpitis o inflamación de la pulpa puede originarse por infección directa, o ser consecuencia de una caries previa; esta inflamación puede ser aguda, puede pasar a fase de supuración, incluso puede evolucionar hacia la necrosis o grangrena. Cuando la inflamación asienta en el ligamento que une el cemento con el periostio alveolar, llamado periodonto, se produce una periodontitis; si asienta en el parodonto se habla de parodontitis, con alteración, por tanto, de los tejidos fijadores del d., lo que determina movilidad dental e incluso caída del d., proceso conocido también por piorrea alveolar.

Interesa destacar la importancia de cualquier infección dental por el peligro que supone para la vida del propio d., por el riesgo de una invasión de los tejidos vecinos con producción de f lemones, abscesos y osteítis, y por el riesgo de emigración de la infección a tejidos y órganos distales por medio de los vasos sanguíneos y linfáticos.

Existe un tipo de infección dental que puede pasar desapercibido clínicamente; es el caso del granuloma dental, que cursa sin síntomas locales, evoluciona crónicamente y sus gérmenes tienen una virulencia atenuada; a pesar de su silencio, puede ocurrir que los gérmenes o sus toxinas se desplacen por la sangre a otros territorios con lo que se hace patente clínicamente.

Existen tumores dentarios, como son los adamantinomas, odontomas, dentículos y las perlas del esmalte; los quistes se clasifican en radiculares, paradentarios y foliculares.

En un aspecto más general, como corresponde a la Medicina interna, supone un signo de interesante aportación el estado de la dentadura ya que según sea éste se puede tener alguna noticia de otros procesos sufridos por el individuo o que se hallan en estado de actividad; así, p. ej., es conocida la relación de los d. con las enfermedades endocrinas (en el hipotiroidismo: retraso de la dentición, defectos en el esmalte, presencia de caries; en el hipertiroidismo: dentición adelantada y caída precoz; en la insuficiencia hipofisaria: retraso de la dentición; en la hiperfunción hipofisaria: dientes gigantes y diastema dentaria (d. separados); en la diabetes: piorrea alveolar con caída dental; en el hipc;,aratiroidismo: pobreza del esmalte por el déficit de calcio; en el hipogonadismo: retraso de la dentición; en los hipersuprarrenalismos: adelanto de la dentición; todos ellos como datos más característicos). En la tuberculosis pulmonar es frecuente la presencia de caries. En las alteraciones digestivas, con frecuentes vómitos y regurgitaciones ácidas, se producen erosiones dentales por descalcificación; en la cirrosis hepática abunda la piorrea. En ciertas intoxicaciones, fortuitas y profesionales, se producen erosiones y coloraciones típicas. Y en sujetos neurodistónicos y portadores de parásitos con repetido rechinar de d. se dan los desgastes consecutivos.

El estudio de los d. tiene también importancia legal, pues se puede conocer la identidad de un cadáver debido a la resistencia de los d. al paso del tiempo y al fuego; se puede determinar aproximadamente la edad por el estado de calcificación y de erupción dental; en caso de accidente laboral o en el de lesiones interesa conocer el defecto masticatorio y estético originado para su posible compensación. Por los hallazgos de un conjunto maxilodental, y en virtud de uno de sus diámetros, se puede reconstruir el arco cigomático, la cara, la cabeza y la talla, con el interés antropométrico que conlleva.

De la patología dental expuesta anteriormente se desprende la necesidad de una buena higiene dental que comprenda la limpieza diaria bucal especialmente por la noche, el cuidado de la masticación y la vigilancia periódica con el médico especialista, ya que como es norma en todas las ramas de la Medicina "más vale prevenir que curar".

J. R. LÓPEZ.PÉREZ.

BIBL.: H. APRILE, Anatomía odontológica, 4 ed. Madrid 1967; J. SZABó, Odontología práctica, Barcelona 1932; P. P. KRANZ, Estomatología clínica, Barcelona 1948; L. GROSSMAN, Odontología práctica, Barcelona 1963; L. LEGARRETA, Clínica de parodoncia, Madrid 1967; T. VELÁZQUEZ, Anatomía patológica dental y bucal, Madrid 1966; R. J. NAGLE, Prótesis dental, Madrid 1964.