Demencia MEDICINA

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Medicina

Es un déficit intelectual adquirido, bastante intenso e irreversible. Pertenece, pues, a la psicopatología de la inteligencia. Su causa inmediata es una lesión orgánica más o menos difusa de la corteza cerebral y en casos raros una lesión del tálamo óptico. Los procesos cerebrales responsables de la mayor parte de las d. son: la parálisis general, tumores de localización prefrontal y talámica, ciertas epilepsias, las enfermedades preseniles de Pick y Alzheimer, la árteriosclerosis, la involución senil y la corea de Huntington. Otras d. de aparición mucho menos frecuente que las anteriores, se deben a ciertas endocrinopatías (sobre todo el mixedema hipotiroideo y afecciones de la hipófisis) y las encefalopatías residuales traumáticas, tóxicas o infecciosas.

Los trastornos de la inteligencia en la demencia. Se distribuyen en dos series radicalmente diferentes: el déficit estructural y persistente y el pasajero o accidental. La estructura de la inteligencia adolece de un insuficiente desarrollo o integración en la oligofrenia o deficiencia mental, y de un deterioro o desintegración en el psicosíndrome orgánico (conjunto de enfermedades que producen un descenso del nivel psíquico ocasionado por un proceso cerebral orgánico), cuyos cuadros iritensos e irreversibles son las d. El déficit pasajero o accidental de los rendimientos intelectuales aparece en una amplia gama de estados psicóticos y neuróticos.

Aparte de las diferencias sintomatológicas existentes entre ambas series de trastornos intelectuales, hay una diferencia etiológica muy importante: en tanto que el déficit estructural de la inteligencia es psíquicamente primario y constituye la expresión de una lesión cerebral, el déficit accidental es psíquicamente secundario, ya que es el resultado de las influencias ejercidas por otros síntomas psicóticos o neuróticos sobre la actividad intelectual. El agente responsable del déficit estructural de la inteligencia no reside,, pues, en la psiquis sino en el cerebro. Conviene advertir que no siempre existe una relación de paralelismo entre la importancia y la extensión de la lesión cerebral y el grado del déficit intelectual. La lista de rasgos psicopatológicos que interfieren a veces la actividad de la inteligencia, haciendo disminuir los rendimientos de la misma, es extraordinariamente extensa. Casi comprende toda la psicopatología. En la práctica hay que poner un especial cuidado en no confundir el descenso de la actividad intelectual ocasionado por una depresión (v.) o una confusión mental (v.) -descenso que se extingue con la recuperación de la normalidad en las esferas de la afectividad y la conciencia, respectivamentecon un proceso demencial. Se hablará sobre este punto a propósito de las d. senil y arteriosclerótica.

Concepto de deterioro intelectual. Equivale en la terminología psiquiátrica a d. y toma más extensión en el lenguaje psicométrico abarcando todas las formas de descenso intelectual: las reversibles o pasajeras (secundarias a otros trastornos psíquicos) y las estructurales o irreversibles. Hoy contamos con tests psicológicos que nos permiten evaluar con bastante precisión los rendimientos intelectuales propios del sujeto y los correspondientes al momento actual. Una de las escalas más utilizadas al respecto es la de Weschler-Bellevue, que se distribuye en sub-tests resistentes al deterioro y sub-tests sensibles al mismo. El índice intelectual obtenido en los primeros señala los rendimientos propios del sujeto, es decir, el nivel intelectual que éste tenía antes de iniciarse la enfermedad psíquica. El índice conseguido en los sub-tests sensibles al deterioro indica el rendimiento intelectual en la actualidad. El cálculo del deterioro se basa en la diferencia entre los índices primero y segundo y comprende las secuencias siguientes:

Deterioro global=índice en los sub-tests resistentes-índice de los sensibles/índice de los sub-tests resistentes X 100.

Deterioro real=deterioro global-deterioro fisiológico (depende de la edad del sujeto).

El deterioro real es claramente patológico cuando su valor alcanza o supera el 20%.

Características del deterioro intelectual. El deterioro intelectual propio de la d. se establece paulatinamente y suele acompañarse de una desestructuración progresiva global de la personalidad, afectando especialmente a los sectores más diferenciados de la misma: la voluntad, los valores y los sentimientos psíquicos y espirituales. Por regla general, ya antes de haber manifestaciones evidentes de declinación intelectual, se produce un descenso en el nivel de la personalidad; es decir, la personalidad pierde matices y se primitiviza. Unas veces la primitivización toma un carácter específico, consistiendo en la acentuación de ciertos rasgos del propio sujeto. Este se transforma en una "edición barata", una versión tosca y rudimentaria de él mismo. El sujeto ahorrativo se vuelve avaricioso; el amable, erótico; el excitable, colérico; el sereno, apático o indiferente; el generoso, pródigo; el previsor, desconfiado, etc. Para nombrar esta exageración caricaturesca de algunos rasgos de la personalidad premorbosa se han propuesto distintos nombres: descarrilamiento hipertípico (von Baeyer), deformación de la personalidad (Faust), primitivismo individual (Alonso-Fernández). Los deterioros producidos por la alcoholización y la involución senil suelen tomar inicialmente esta vía.

En otras ocasiones, la primitivización es de carácter inespecífico, consistiendo siempre en la reducción global de los sentimientos más elevados, los valores y la voluntad y la exaltación general de los impulsos, los instintos y los sentimientos elementales.. Semejante transformación., al contrario de la anterior, reduce las diferencias entre unos sujetos y otros, dando a todos ellos un amorfo perfil bastante homogéneo. Se extingue lo típico del sujeto; se nivelan los rasgos diferenciales entre unos individuos y otros; se imponen las cualidades humanas primitivas en sentido genérico. De esta última relación de datos se derivan, respectivamente, las denominaciones siguientes: descarrilamiento hipotípico (von Baeyer), nivelación de la personalidad (Faust), primitivismo genérico (Alonso-Fernández). La mayoría de los procesos demenciales (la enfermedad de Pick, la parálisis general, etc.) toman inicialmente la forma del primitivismo genérico.

La desestructuración producida en el sujeto por la d. abarca no sólo la personalidad y la inteligencia, sino ciertas facultades (memoria, actividad sensorial, fluidez verbal, habilidad psicomotriz, resistencia a la fatiga) llamadas por Rey Ardid agentes instrumentales de la inteligencia. Las manifestaciones más importantes de la d. consisten en el déficit de las funciones de la memoria, la comprensión, el pensamiento, la conceptuación y el juicio. Cualquiera de estas deficiencias puede sobresalir respecto a las demás y ocupar el primer plano clínico. La arcaica subdivisión de los procesos demenciales en las formas amnéstica, aperceptiva y noética se basaba en la prevalencia del déficit en la memoria, la comprensión y el pensamiento, respectivamente. El funcionamiento de la memoria resulta afectado en su triple dimensión: la fijación de nuevos hechos, la conservación de los recuerdos y la rememoración de los mismos. Especialmente ostensibles son los trastornos siguientes: el olvido de lo vivido o aprendido unos momentos antes (amnesia de fijación) y la pérdida progresiva de recuerdos que se va extendiendo desde la época reciente hasta la infancia (amnesia de conservación). Así tenemos, pues, que el déficit amnéstico propio de la d. afecta antes a la memoria reciente que a la antigua. Sucesivamente, p. ej., se van olvidando estos datos: Los actos de los días últimos y del mismo día, el reciente fallecimiento del cónyuge, los nombres de los hijos, el acontecimiento de la boda propia, etc. Para rellenar las lagunas amnésticas, el sujeto produce confabulaciones, que a veces toman matices fantásticos.

La comprensión se entorpece considerablemente y pierde toda precisión y finura. El trastorno del pensamiento se refleja sobre todo en la reducción del número de representaciones posibles simultáneamente y la excesiva persistencia de las mismas (perseveración o machaconería). Prosperan los conceptos erróneos y los vagos o confusos. Descienden las capacidades de juicio y crítica. La pérdida de estas facultades asociada con la prevalencia de conceptos generales demasiado vagos y la elaboración de la situación presente basándose en datos aislados y accesorios de la misma, conduce a cometer tremendas insensateces, que pueden producir un resultado trágico o cómico. Un sujeto demenciado trata de salir a la calle por una ventana, en un quinto piso. Otro pide ayuda a un agente de policía para cometer un robo. La desorientación en el tiempo y el espacio suele establecerse bastante precozmente. Las ideas deliroides toman aquí unos caracteres notoriamente absurdos y grotescos. La d. puede evolucionar hacia la muerte o estabilizarse en cualquier momento evolutivo. El que ocurra una u otra cosa depende primordialmente de la naturaleza del proceso cerebral responsable y de la orientación terapéutica seguida. La aplicación precocísima del tratamiento correcto permite en algunas d. (parálisis general, tumor intracraneal, etc.) detener su marcha progresiva y dejar al sujeto con una recuperación prácticamente total. Muchas d. (presenil, senil, heredodegenerativa, etc.) son inaccesibles a toda clase de tratamientos.

Tipos clínicos de demencia. Parálisis general o d. paralítica. Es una enfermedad cerebral determinada por una sífilis muy antigua que ha permanecido latente en el organismo 10-15 años. Tiene un comienzo insidioso y se precede de un estado neurasteniforme, con múltiples quejas subjetivas sobre el organismo y los rendimientos psíquicos. Una vez que progresa puede tomar las formas siguientes: simple (d. estricta), expansiva o eufórica (con una gran euforia y extraordinario impulso a la actividad), melancólica o depresiva, paranoide (con ideas deliroides de persecución u otras), etc. Se acompaña de importantes alteraciones de las pupilas, lenguaje mal articulado, cara de máscara, temblores de manos, lengua y musculatura peribucal, trastornos de la coordinación motora y crisis de epilepsia o apoplejía (v.). El diagnóstico debe confirmarse siempre mediante análisis de sangre y de líquido cefalorraquídeo. El resultado del tratamiento depende estrictamente del momento en que se inicie. Muy buenos resultados cuando se aplica precozmente, en los tres primeros meses. Hay que emplear, sobre todo, elevadísimas dosis de penicilina y en algunos casos, provocar paludismo. Esta enfermedad, antaño muy frecuente, se ha vuelto muy rara, gracias a la eficacia del tratamiento penicilínico en la sífilis primaria y secundaria.

D. de algunos tumores localizados en un lóbulo frontal. Se manifiestan por d. que, por acompañarse muchas veces de disartria (lenguaje deficientemente articulado), anisocoria (pupilas de desigual tamaño), temblores y crisis epilépticas, recibe la denominación de d. seudoparalítica (aparentemente paralítica). A veces se asocia con una euforia infantil, llamada "moria". Ciertos tumores del tálamo óptico determinan una d. semejante también a la paralítica. La lesión bilateral del tálamo, sobre todo de índole vascular, se manifiesta por d.

La d. epiléptica. Aparece especialmente en las llamadas epilepsias temporales profundas, que se deben a una lesión irritativa localizada en la cara interna del lóbulo temporal, especialmente en el uncus y sectores adyacentes. Se describe en otro lugar (v. EPILEPSIA I y II.)

D. de las enfermedades de Pick y Alzheimer. Tienen algunos rasgos comunes: la atrofia cerebral bilateral en cuanto base lesional; la iniciación en la presenilidad, aunque hay formas juveniles; el cuadro clínico integrado por d. y signos cerebrales focales. La enfermedad de Pick se considera como una atrofia sistematizada. Se localiza estrictamente en ciertos sectores de los lóbulos frontales y temporales. Sus alteraciones psíquicas iniciales se parecen bastante a las de la d. paralítica. En el Pick frontal suele haber aquinesia y moria (euforia infantil) y en el temporal, afasia amnéstica (v. AFASIA). Las alteraciones cerebrales de la enfermedad de Alzheimer toman una localización más posterior -en los lóbulos occipitales y parietales- y se extienden más difusamente. Se considera como una forma maligna y precoz de la d. senil. En su etapa inicial, lo más característico es un déficit importante en la capacidad de fijación acompañado de afasia mixta, sensorial y amnéstica, agnosia visual y aproxia (síndrome afaso-apraxo-agnósico). Los trastornos parkinsonoides de la marcha y el tono muscular son muy frecuentes. Ambas enfermedades no tienen terapéutica y conducen a la muerte en un plazo oscilante entre uno y tres años.

D. senil. Al contrario de lo que ocurre en la arteriosclerosis cerebral, abunda más entre las mujeres que entre los hombres. Suele iniciarse después de los 70 años. Esta grave enfermedad no debe confundirse con la transformación psíquica y somática inmanente al envejecimiento, el cual representa una etapa normal en la vida humana. El cerebro se atrofia -por la pérdida de células nerviosas y neuronas- y se vuelve más duro y consistente por la deshidratación y una intensísima proliferación de las células de la glia. La desorganización psíquica se establece con bastante rapidez y deja al sujeto reducido a una vida puramente vegetativa. La muerte suele llegar unos seis u ocho años después del comienzo. En el tipo de d. senil llamado presbiofrenia, caracterizado por euforia, logorrea, amnesia de fijación y abundantes confabulaciones, la desintegración psíquica suele estabilizarse durante mucho tiempo en una fase intermedia.

D. arteriosclerótica. A diferencia de la mayor parte de las d. suele mantenerse en un grado medio, sin ocasionar la desorganización del núcleo de la personalidad. Se acompaña casi siempre de hiperemotividad, crisis afectivas de llanto, episodios confusionales, sobre todo durante la noche, e ictus apopléticos por trombosis vascular (V. APOPLE1fA). En su evolución se producen muchas fluctuaciones. Con el tratamiento adecuado se obtienen a veces resultados transitorios bastante favorables. Los trastornos psíquicos de los ancianos se catalogaban antes casi siempre como d. senil o arteriosclerótica, lo que implicaba un pronóstico desfavorable y una actitud terapéutica nihilista. Hoy, la psicosis de un anciano plantea un problema diagnóstico semejante al de la psicosis de un hombre joven o maduro. El cambio de criterio se debe a haberse comprobado que entre los ancianos menudean los trastornos psíquicos potencialmente curables, especialmente los cuadros depresivos y paranoides (v. PARANOIA) y el delirium tremens (V. CONFUSIÓN MENTAL).

D. de la corea de Hutington. Se caracteriza por la asociación de movimientos coreicos: movimientos involuntarios, irregulares y arrítmicos, con un proceso demencial progresivo. Se debe a una herencia de tipo dominante. La edad de comienzo oscila entre los 25 y los 60 años. El tratamiento sólo consigue algunos efectos sobre las descargas motoras y los episodios psicóticos agudos, que en esta enfermedad son muy frecuentes.

D. traumática. Suele ser producida por traumatismos craneales repetidos, especialmente entre los boxeadores, o por un traumatismo único, sobre todo en alcohólicos, arterioscleróticos y personas de edad avanzada. La forma mejor individualizada y más común corresponde a la d. pugilística, cuyo cuadro clínico, por acompañarse de temblores y disartria (alteración en Ja articulación del lenguaje), suele describirse como una d. seudoparalítica. También el alcoholismo y otras intoxicaciones crónicas (barbitúricos) pueden determinar una d. seudoparalítica. La d. toma unos caracteres extremos y conduce a la muerte bastante rápidamente cuando el cerebro del enfermo alcohólico experimenta una esclerosis laminar cortical o una degeneración del cuerpo calloso. Por lo demás, el tratamiento pertinente del alcoholismo suele mostrarse muy efectivo frente a los puntos de d. más frecuentes en el marco de la alcoholización crónica.

D. de Heller. Aparece en niños de tres a cuatro años. Progresa rápidamente. Puede haber o no sufrimiento cerebral orgánico. Se ha comunicado la curación de algún caso mediante la administración precoz de vitamina B6.

V. t.: AMNESIA; DELIRIOS; PSICOPATOLOGÍA;TEST PSICOLÓGICO.

F. ALONSO-FERNÁNDEZ.

BIBL.: F. ALONSO-FERNÁNDEZ, Fundamentos de la psiquiatría actual, I, II, Madrid 1968, 451-498; E. BLEULER, Tratado de Psiquiatría, Madrid 1967; R. REY ARDID, Psicología médica, Zaragoza 1964; 1. DELAY y S. BRION, Les démences tardives, París 1962; K. CONRAD y OTROS, Organische Psychosen und Hirnerkrankungen, en "Psychiatrie der Gegenwartv, II, Berlín 1960.