Alergia y Anafilaxia MEDICINA

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1. Generalidades. Con los conocimientos actuales no se puede hablar de alergia sin referirse al mismo tiempo a la anafilaxia e incluso a la inmunidad. La alergia o atopia es un fenómeno de hipersensibilidad, afín a la anafilaxia, aunque con claras diferencias. Una sustancia extraña al organismo, por lo general de carácter proteico, el alergeno o antígeno (polen, polvo, plumas, pelos, caspa, mohos, alimentos, sustancias químicas, medicamentos, etc.), da lugar a la producción de los denominados anticuerpos o reaginas, que tienen la particularidad de reaccionar con el antígeno, neutralizándolo o destruyéndolo, y que son vehiculados por la sangre o unidos a las células, con lo que el sujeto queda sensibilizado. Cualquier contacto posterior con el alergeno desencadena una reacción antígenoanticuerpo (AA) que estimula la formación de compuestos no conocidos con seguridad (histamina, serotonina y otros), los cuales,, al actuar sobre el órgano de choque o efector, hacen aparecer el cuadro alérgico.

También la anafilaxia se condiciona por un similar complejo AA, con reacciones violentas e inmediatas a los pocos segundos o minutos de una inyección del antígeno. Las diferencias biológicas son de matiz, y tal vez están basadas en una mayor actividad antigénica en la anafilaxia y en propiedades diferentes en los anticuerpos.

Todo radica, pues, en la presencia de tales anticuerpos en los seres vivos. Estas sustancias eran consideradas, desde la época de Jenner y Pasteur, como de carácter defensivo y constituían la base de la inmunidad adquirida o protección contra las enfermedades infecciosas. Mas en la anafilaxia y en la alergia, la combinación AA es deletérea y nociva; se dice que hay un estado de hipersensibilidad. En ambas circunstancias aparece una inmunorrespuesta, que indica la producción de anticuerpos, con el resultado de una inmunidad o bien de una hipersensibilidad. Esta última también se denomina, de una manera general, como inmunopatología y engloba no sólo la anafilaxia y la alergia, sino otros estados de hipersensibilidad ante los tejidos del propio organismo que llenan un fascinante y cada vez más amplio capítulo de la Medicina.

Como resume Criep, "inmunidad indica protección o resistencia contra la enfermedad a causa de la presencia de anticuerpos. Hipersensibilidad indica la producción de una enfermedad a causa de la presencia de anticuerpos".

El esquema de Pérez Tamayo que reproducimos (fig. 1) aclara estos conceptos. Hasta el momento, no se sabe por qué en un caso el complejo AA es inactivo y en el otro libera sustancias que provocan lesión tisular.

2. Clasificación. En su completa clasificación de la hipersensibilidad, Criep incluye la anafilaxia y alergia en el mismo grupo.

I. Reacciones de hipersensibilidad asociadas con anticuerpos circulantes (respuesta inmediata).

A. Inducida: 1, anafilaxia; 2, enfermedad del suero. B. Espontánea, "familiar". Atopia o alergia, asma bronquial, fiebre del heno, urticaria, edema angioneurótico y dermatitis atópica.

IIIIPIV. Otros grupos especiales de menor interés en este lugar (rechazo de homoinjertos, reacción tuberculínica, enfermedades por autoanticuerpos, reacciones transfusionales, enfermedades del colágeno, etc.).

3. Anafilaxia (del gr. ana, sin, y f ylax, protección). Es un cuadro clínico inicialmente obtenido por vía experimental en los animales de laboratorio. El término fue ideado por Richet y Portier en 1902 para definir la situación creada en perros a los que se inyectaban dosis sucesivas de un extracto de tentáculos de actinia (anémona marina). Si inyectaban en vena una primera y pequeña dosis, el animal sobrevivía; una segunda inyección a las dos o tres semanas de la anterior, producía la muerte del animal en pocos minutos en un choque anafiláctico.

De modo que en la anafilaxia se tiene una inyección preparante o sensibilizante de un antígeno, un periodo de latencia o de incubación y una inyección desencadenante del mismo antígeno. El choque anafiláctico puede producirse en muchas especies animales y, ocasionalmente, en el hombre cuando se realiza, p: ej., una segunda inyección de un suero animal. La fase de incubación es la requerida para que se formen los anticuerpos ante el estímulo del antígeno, se distribuyan por la sangre y se fijen en los tejidos o células del órgano de choque. La acción anafiláctica se realiza sobre los músculos lisos de los bronquios y vasos sanguíneos que sufren un espasmo, y sobre el tejido conjuntivo en el que aparece un edema o exudado gracias a la permeabilidad aumentada de los capilares. Pero en cada especie animal parece haber un órgano electivo en donde se produce la reacción, tal vez en razón de la mayor riqueza de músculo liso de tal órgano.

Fenomenología del choque anafiláctico. La aportación subsiguiente de una nueva dosis de antígeno provoca una interacción AA, liberándose una serie de sustancias mediadoras, que son las que actúan sobre los tejidos. Se supone que el complejo AA activa fermentos proteolíticos (demolición de la molécula proteica) como la tripsina y fibrinolisina; estas enzimas actúan sobre las células cebadas y las plaquetas ricas en histamina, acetilcolina, heparina, serotonina y algunas otras, todas ellas implicadas como responsables del efecto anafiláctico y del alérgico. La más importante parece ser la histamina. Hay muchas razones para suponerlo así: el que aumente en la sangre durante la anafilaxia, el que con histamina se produzca un cuadro similar al que nos ocupa y el que, los llamados medicamentos antihistamínicos tengan una acción protectora.

La anafilaxia en el cobaya origina un cuadro agudísimo y fatal parecido al asma. En el conejo, un intenso espasmo de las arteriolas pulmonares que producen una insuficiencia irreversible del ventrículo derecho. En el perro, contracción de las venas suprahepáticas con aumento congestivo del hígado y estasis de la vena porta. Las manifestaciones anafilácticas en el hombre son parecidas a las del cobaya.

El antígeno (del lat. anti, lo contrario, y del gr. genos, engendrar) puede introducirse por cualquier vía: parenteral, intravenosa, a través del peritoneo, por el conducto raquídeo, incluso por inhalación. o a través de la conjuntiva. Los antígenos más habituales son los sueros de animales y la clara de huevo.

Señalemos las propiedades más importantes de los anticuerpos anafilácticos, algunas de ellas diferentes a las de los anticuerpos alérgicos y que son la base distintiva entre la anafilaxia y la alergia: 1) son circulantes en la sangre y pueden fijarse en los tejidos; 2) resisten bien el calor (son termoestables); 3) pueden transferirse a otro animal por inyección de suero del animal sensibilizado (se consigue así una sensibilización pasiva); 4) atraviesan la placenta; 5) suelen ser precipitantes cuando se mezclan con el antígeno específico.

La duración de la hipersensibilidad es transitoria, de algunas semanas a un año según las especies. Desensibilización. La inyección de muy pequeñas dosis de antígeno hace desaparecer o atenuar la reacción ante una subsiguiente dosis mayor. Se supone que esas cantidades subletales de antígeno van neutralizando poco a poco a los anticuerpos unidos a los tejidos, sin dar lugar a manifestaciones clínicas.

Enfermedad del suero. A los cinco o diez días de la inyección de un suero antitóxico, como el antitetánico, antidiftérico, etc., aparece un cuadro brusco caracterizado por fiebre, urticaria, tumefacción de las articulaciones y aumento de tamaño de los ganglios linfáticos. El mecanismo de producción es perfectamente claro. Se trata de sueros heterólogos (de otra especie), lo más habitual de caballos, "extraños" al organismo humano, que actúan como antígenos. Éstos incitan la formación de anticuerpos de una manera progresiva, ya que la cantidad de suero que se inyecta es bastante grande y persiste en la sangre durante varios días. Cuando los anticuerpos alcanzan un nivel de concentración crítico, se unen con los restos de suero o antígeno que aún circulan por la sangre y se constituye una reacción AA, exactamente igual que en la anafilaxia. Es decir, que aunque el choque tarde unos días en aparecer, la reacción es inmediata porque surge en seguida de la unión AA. Sólo se precisa, por tanto, la inyección de una dosis única.

La enfermedad del suero aparece en un 40% de las personas que lo reciben por vía subcutánea, y en el 75% si se utiliza la vía intravenosa. La frecuencia de estas reacciones ha disminuido por el uso actual de los toxoides en vez de los sueros (el toxoide es un producto del cultivo de los gérmenes correspondientes), aunque no hayan desaparecido por completo porque los tales toxoides son proteínas que también pueden actuar como antígenos. El proceso suele ser leve, desapareciendo por completo en pocos días. En raras ocasiones se originan alteraciones irreversibles y muy graves de los pequeños vasos.

Dentro de este grupo de hipersensibilidad se incluye una lista cada vez mayor de reacciones a drogas y diferentes medicamentos, con lo que queda patente el riesgo de su aplicación indiscriminada: penicilina y otros antibióticos, sulfamidas, procaína, diferentes hormonas, vacunas, extractos de hígado, morfina, cocaína, yoduros, aspirina, antipirina, fenotiazinas, tranquilizantes y muchos más. La base inmunológica es la misma, aunque los anticuerpos son más difíciles de identificar. Las manifestaciones clínicas aparecen a nivel cutáneo (erupciones, prurito, urticaria, etc.), aunque en ocasiones remedan a las vistas en la enfermedad del suero.

4. Alergia o atopia. En la actualidad parece que los conceptos están claros. Sin embargo, aún persiste mucho confusionismo y el vocablo alergia se utiliza abusivamente por doctos y profanos.

El término alergia (del gr. allos, cambiar, y ergon, acción; es decir, otra manera de responder) fue ideado por von Pirquet en 1906 para expresar los diferentes fenómenos de la primera y segunda vacunación contra la viruela; había una "alterada capacidad de reacción del organismo en determinadas circunstancias". Desde entonces, hubo múltiples discusiones sobre este concepto y un gran acopio de hechos experimentales, hasta que se le llegó a considerar como consecuencia de una reacción AA, circunstancias, por tanto, muy parecidas a las descritas en la anafilaxia. En 1922, Coca introdujo una nueva expresión, atopia (enfermedad extraña), que en realidad se utiliza como sinónimo de alergia.

Son situaciones de hipersensibilidad que aparecen tan sólo en los seres humanos y con un evidente carácter familiar o hereditario. Cualquier persona puede sensibilizarse con suero de caballo u otra proteína y crear así un estado anafiláctico, pero sólo un reducido número se hace alérgico, aunque nuestro ambiente está lleno de múltiples sustancias de carácter antigénico: los alergenos. Por otra parte, es casi imposible provocar la alergia en animales.

El que digamos que estos procesos son familiares no significa que sean heredados en un sentido estricto; no se hereda un asma o una urticaria, entre otras cosas porque los anticuerpos y antígenos alérgicos no atraviesan la placenta. Lo que se hereda es la especial disposición de los tejidos para reaccionar el "estado disreactivo" de Jiménez Díaz ante la presencia de alergenos, produciendo entonces los anticuerpos denominados reaginas. Esto es posiblemente lo que define la alergia, aunque no sea decir mucho: la heredada posibilidad de producir reaginas en determinadas circunstancias. La mayoría de las personas inyectadas con alergenos en cantidad no desarrollan un estado alérgico si no poseen aquella condición. Se desconoce por qué sucede esto así en discordancia con la casi obligada sensibilización anafiláctica.

Las reaginas ofrecen similaridades y diferencias con los anticuerpos anafilácticos. Ambas son producidas por la estimulación del alergeno y el antígeno, siendo específicas para ellos. Pero las reaginas son muy difíciles de localizar en el laboratorio; no precipitan o se neutralizan con el alergeno, son circulantes y sensibilizan la piel humana, tienen vida larga de años y son termolábiles (los anticuerpos anafilácticos tienen vida corta y son termoestables). Existen otras diferencias de más difícil comprensión.

La reacción AA atópica libera sustancias histaminoides (no siempre), responsables de la alteración tisular, que consiste en una dilatación capilar con formación de un líquido de edema o exudado, y un espasmo de los músculos de fibra lisa.

Puede haber situaciones (v. ASMA) de semiatopia, en las que el alergeno libere histamina sin una previa unión con la reagina (que puede no existir), como ocurre en algunas personas con la morfina, codeína, estricnina, papaverina, sales biliares, etc., e incluso por la acción del frío, calor, luz y esfuerzos físicos. Las alteraciones tisulares alérgicas se producen en un determinado órgano o sistema órgano de choque que puede ser diferente en cada enfermo, aun suponiendo que se trate de una sensibilización idéntica al mismo alergeno.

Enfermedades alérgicas. De ello se deduce la existencia de diferentes enfermedades alérgicas, siendo la más frecuente y típica el asma bronquial. Otras son algunas conjuntivitis y rinitis, como la fiebre del heno (v. CATARROS), urticarlas, dermatitis atópicas y edema angioneurótico, jaquecas, vómitos cíclicos y ciertas gastroenteritis, tal vez algunos espasmos de vías biliares y renales, algunas afecciones de la sangre, etc. Todos los cuadros alérgicos tienen en común el ser de brusca aparición, periódicos, o estacionales en ocasiones y totalmente reversibles (las alteraciones histológicas se normalizan por completo).

Etiología. Sobre todo en lo que a las alergias respiratorias se refiere, son concausas importantes las situaciones ambientales como temperatura, humedad, latitud geográfica, lugar de trabajo, polución y contaminación del aire. Estos factores coadyuvan en el determinismo alérgico, facilitando el aporte de los alergenos (mohos en el mas húmedos y templados, polen en las épocas de polinización, sustancias químicas en industrias). Otras veces son causa de acciones irritantes inespecíficas o desarrollan estados inflamatorios de las mucosas sobre los que se injertan reacciones alérgicas. Mas la causa fundamental es la presencia de alergeno y su aporte al organismo a través de las diferentes vías de ingreso (v. la lista que figura en el artículo ASMA). Como ya se ha dicho, para que surja Iz cnfermedad alérgica es preciso siempre una previa exposición al alergeno que estimularía, casi siempre, la formación de reaginas.

Alergia física. El calor, el frío, la luz solar y e1 esfuerzo, pueden provocar reacciones locales y generales caracterizadas por urticaria, edema, hiperemia, eczema de la piel y, a veces, asma. Naturalmente, estos agentes físicos pueden ser nocivos por sí mismos, dando lugar a otro tipo de lesiones. Pero pueden también provocar un verdadero desencadenamiento alérgico. Se cree que estos factores podrían desnaturalizar algunos elementos proteicos celulares, convirtiéndolos en autoantígenos, es decir, sustancias del propio organismo que se hacen "extrañas" y estimulan la formación de anticuerpos. Otros investigadores piensan en la posibilidad de una liberación directa de histamina, acetilcolina, etc.

Diagnóstico (v. ASMA). La especificidad se busca sobre todo en las pruebas cutáneas, ya que las reaginas tienen la característica de unirse a las células de la piel, sensibilizándola. Puesto el alergeno en su contacto o introducido en el espesor de la piel, aparece una positividad inmediata a los 15 6 30 minutos.

5. Otros procesos alérgicos. Existe un amplio grupo de procesos, también de base alérgica, distintos de los hasta aquí señalados. En él se incluyen las situaciones de hipersensibilidad en que faltan los anticuerpos circulantes, en las que la sensibilidad radica sólo en las células y dan respuestas tardías (o pruebas cutáneas a las 24 horas), como las dermatitis alérgicas por contacto y la alergia bacteriana tipo tuberculina. A dicho grupo pertenecen también muchas enfermedades de carácter autoinmune, en las que diferentes células y tejidos se vuelven "extraños" a su propio organismo y estimulan la formación de anticuerpos contra dichas células y tejidos, destruyéndolos; ciertas anemias, leucopenias y trombopenias (dismínución de hematíes, leucocitos y trombocitos o plaquetas), algunas afecciones del tiroides, ojos, testículos, riñón, etc.

Por último, se cree que las denominadas enfermedades del colágeno (artritis reumatoide, fiebre reumática, lupus eritematoso, periarteritis nodosa, esclerodermia, etc.) pudieran tener un mecanismo similar.

6. Tratamiento de la alergia y anafilaxia. Todos estos estados requieren las medidas antialérgicas generales. Como medicación sintomática se utilizan los estimulantes, del simpático (adrenalina, efedrina, alupen, aleudrina, etc.) o bien los inhibidores del vago (atropina y derivados). Son muy útiles los antihistamínicos y, si es preciso, los corticosteroides (cortisona, prednisona, dexametasona, etcétera). El calcio por vía endovenosa también es válido como coadyuvante.

Siempre que sea posible, debe eliminarse el contacto con el alergeno, alejándose de las costas si existe sensibilización a mohos, de las zonas de abundante polinización o de atmósferas pulverulentas, de lugares de trabajo, en los casos correspondientes. Especial cuidado debe tenerse si resulta implicado un medicamento. Cada vez es más frecuente la aparición de sensibilizaciones a diferentes antibióticos, en especial a la penicilina con procaina, con reacciones a veces mortales.

Desensibilización. Es posible crear un estado de sensibilidad disminuida. Esto puede ser muy necesario cuando sea ineludible inyectar un suero o toxoide (antitetánico el más usual) y exista certidumbre o sospecha de una aportación anterior. Se consigue con la inyección subcutánea de muy pequeñas cantidades del suero diluido al 1/10 6 1/1.000, duplicando o cuadruplicando varias veces las dosis con intervalos de 30 a 45 minutos. Una situación interesante a este respecto es la hipersensibilidad a la insulina cuando resulte imprescindible su aplicación.

En la átopia es más difícil conseguir una desensibilización; lo que se busca es un estado de hiposensibilidad, sobre todo en las alergias a polen, mohos, polvo de casa, con la reiterada administración de pequeñas dosis del extracto o "vacuna" correspondiente.

V. t.: ASMA; ANTIBIÓTICOS.

M. BONDÍA GARCÍAPUENTE.

BIBL.: C. JIMÉNEZ DíAz, El asma y otras enfermedades alérgicas, Madrid 1932; B. SÁNCHEZCUENCA, Anafilaxia y alergia, Madrid 1942; L. H. CRIEP, inmunología clínica y alergia, Madrid 1966.