Delirios

Este término tiene en psiquiatría un doble significado. Por una parte, engloba las vivencias delirantes y las ideas deliroides. Por otra, se refiere a los trastornos de la conciencia llamados d. oníricos.

El d., en el primer sentido, se llama wahn en lengua alemana. Comprende unidades psicopatológicas de dos categorías: las vivencias delirantes y las ideas deliroides. En tanto las vivencias delirantes representan vivencias de una estructura anormal, una estructura que no aparece en los sujetos normales, las ideas deliroides son juicios demasiado firmes y rígidos construidos sobre una base afectiva. También se llaman d. primario y secundario, respectivamente.

Delirios primarios. Las vivencias delirantes se producen casi exclusivamente en las psicosis esquizofrénicas. Además, casi todos los esquizofrénicos, sobre todo durante los primeros meses de su evolución, tienen vivencias delirantes. Como señalan Gruhle y López Ibor, hay tres modalidades básicas de vivencias delirantes: el humor delirante, la percepción delirante y la ocurrencia delirante.

El humor delirante o esquizoforia (López Ibor) es un estado de ánimo muy especial que se acompaña bien de presentimientos vagos (algo grande o terrible va a ocurrir) y sospechas oscuras, bien de vivencias de vaga significación (impresión de que algo muy extraño acontece a su alrededor) o de vivencias de lo puesto (impresión de que todo está puesto o preparado en el ambiente con objeto de probarle o filmar su vida). En el primer caso conduce a ocurrencias o inspiraciones delirantes. En el segundo, a las percepciones delirantes. Y es que el humor delirante precede siempre a la aparición de -percepciones y ocurrencias delirantes. Es la base estructural y el motivo de las mismas. La ordenación jerárquica de la trilogía de vivencias delirantes puede establecerse, por tanto, en dos órdenes: el predelirio, constituido por el humor delirante y el delirio propiamente dicho, en el que se incluyen las percepciones y las ocurrencias delirantes. El colorido del humor delirante es a menudo siniestro y amenazador. Los autores clásicos lo describían ’como "angustia perpleja". Pero también puede consistir en una tristeza profunda o una alegría desbordante. Su análisis permite comprobar que, en cualquier caso, implica una ruptura de la continuidad histórico-vital del sujeto. Se trata de un estado de ánimo psicológicamente incomprensible a la luz de la biografía del sujeto.

Ordenación estructural de los fenómenos delirantes primarios. La percepción delirante consiste en adjudicar un los significado incomprensible psicológicamente y relacionado con el propio sujeto a una percepción normal Por ejemplo:. ladridos de un perro significan que se me matará como a un perro. La percepción delirante no es ni una percepción ni un pensamiento ni una función intermedia entre ambas, sino, como dice López Ibor, un monstruo psicológico funcional, algo que no puede ordenarse con arreglo a las funciones psicológicas normales. La ocurrencia delirante es una inspiración psicológicamente incomprensible. A un esquizofrénico se le puede ocurrir, p. ej., que él asume el gobierno del mundo. En términos castizos podría hablarse de "corazonada delirante".

El dato básico común a todas las especies de vivencias delirantes consiste en que el sujeto las experimenta no como producidas por él mismo, sino como impuestas desde el exterior. Esta cualidad estructural no existe nunca en las vivencias normales. Los actos psíquicos normales tienen un carácter intencional. Para el delirante, sucede al revés: las intenciones residen en el exterior. Existe aquí, como señala López Ibor, una inversión de la flecha intencional. Las vivencias delirantes se acompañan, además, de una certidumbre superior a la convicción más potente. De aquí que constituyan para el enfermo una especie de revelación, que, por muy absurda que sea, es admitida sin la menor crítica. El delirante primario se siente dominado y sobrecogido por tales vivencias. K. Schneider indica que ello sucede porque en las vivencias delirantes se halla presente una clase especial de lo luminoso (de lo misterioso y lo tremendo, lo venerable y lo fascinante).

La esencia formal del d. esquizofrénico primario tiene más relaciones con la vida afectiva que con el pensamiento. Por una parte, el humor delirante es la pieza estructural básica del d. esquizofrénico y brota, a su vez, de un trastorno de la actividad del "yo", que es el trastorno esquizofrénico fundamental. El primer sector de la personalidad que es invadido por la nueva fisonomía vivencial emanante de un yo dislocado y disregulado suele ser la afectividad. Así se constituye el predelirio, la base afectiva condicionante del d. Por otra parte en el d. esquizofrénico están muy comprometidos los sentimientos valorativos; dicho más concretamente: la experiencia emocional de las intenciones de los otros. El d. primario y la personalidad esquizofrénica son las dos caras de uno de los problemas psiquiátricos más importantes. En la esquizofrenia crónica se construye muchas veces un sistema de ideas bastante lógico y consecuente donde se asocian las vivencias delirantes primarias y las alucinaciones mediante juicios, razonamientos y explicaciones. Así se constituye un delirio sistematizado coherente, en el que resulta imposible distinguir las vivencias delirantes primarias de los elementos restantes. Tal d. sistematizado tiene más en común con lo deliroide que con lo delirante. En los d. esquizofrénicos abundan los temas de persecución, religiosos y eróticos. Sus contenidos más característicos se refieren a la destrucción o la creación del mundo.

Delirios secundarios. Las ideas deliroides o d. secundarios son juicios de estirpe psicopatológica. Hay ideas deliroides reactivas y secundarias. Las reactivas se montan sobre una reacción afectiva anómala a una vivencia y pueden consistir en ideas sobrevaloradas o falsas interpretaciones. Las secundarias se derivan de otros trastornos psíquicos. Su modelo más frecuente es los juicios con que se pretenden explicar las alucinaciones. En tanto lo delirante es un patrimonio casi privativo de la esquizofrenia, lo deliroide puede presentarse en la mayor parte de los tipos psiquiátricos morbosos. Sus elementos más representativos corresponden a los síndromes paranoides, es decir, a los desarrollos y reacciones paranoides (v.). Las ideas deliroides también son frecuentes en las psicosis producidas por noxas corporales, como procesos infecciosos, sustancias tóxicas, trastornos metabólicos, etc. A menudo se acompañan de obnubilación de la conciencia. Pero también pueden presentarse en el marco de una conciencia lúcida.

El modelo de este tipo de mayor importancia práctica es el delirio de celos alcohólico. Es de advertir que el d. celotípico puede aparecer en las distintas variedades etiológicas de los d., tanto en los primarios como en los secundarios. Ocurre aquí como siempre: los contenidos de los d. tienen mucha menos importancia psicopatológica y diagnóstica que la estructura de los mismos. La inespecificidad de los temas de los d. sólo tiene una excepción: los d. depresivos casi siempre versan sobre ideas de culpa, ruina o hipocondriacas. La distinción de lo deliroide y lo delirante tiene en la práctica una importancia primordial. Lo deliroide, contrariamente a lo delirante, tiene una estructura vivencial normal.

Delirio de celos. Los celos de amor de los alcohólicos se distribuyen en tres tipos: a) Reacciones esporádicas de celos, por proyectar sobre la mujer las dificultades sexuales ocasionadas por la pérdida de potencia sexual propia debida al alcohol. b) El d. de celos estable y sistematizado, que se constituye en el eje da la vida del enfermo: suele consistir en adjudicar a la mujer una conducta extraordinariamente escandalosa y conduce con frecuencia a agresiones y actos criminales, en especial contra la mujer objeto de los celos. c) El d. de celos con una estructura idéntica a las vivencias delirantes primarias, por lo que se interpreta como una psicosis esquizofrénica desencadenada por el alcoholismo.

Delirio depresivo. El d. depresivo propio de las depresiones endógenas y endógeno-reactivas, tiene algunas peculiaridades que deben citarse. Los temas del d. pertenecen casi exclusivamente a estas tres estirpes: el d. de culpabilidad, el hipocondriaco y el de ruina, es decir, sentimiento de culpa y autorreproches, temores a supuestas enfermedades corporales y a no disponer de lo suficiente para subsistir. Ello se debe a que la depresión borra todas las demás preocupaciones del hombre (las eróticas, de poder, etc.) y sólo respeta las "tres angustias primordiales del hombre: la salud del alma, la del cuerpo y la subsistencia económica" (K. Schneider). Weitbrecht y Tellenbach, con argumentos distintos, se inclinan a pensar que los d. depresivos son muchas veces primarios y psicológicamente incomprensibles. Ello no resulta convincente. Los d. depresivos se construyen sobre la base constituida por el síntoma nuclear de las depresiones: la tristeza somatovital, y son, por tanto, psicológicamente comprensibles. Lo que ocurre en ocasiones, como hace notar López lbor, es que la tristeza somatovital es experimentada por el sujeto con menos evidencia que los temas del d. La tristeza no asciende entonces al primer plano de las experiencias del sujeto, sino que permanece en el subfondo vivencial y dirige desde este lugar la construcción del delirio.

Las depresiones de forma paranoide se caracterizan por acompañarse de ideas de perjuicio o autorreferencia. Estas ideas son muchísimo menos frecuentes en los depresivos que los tres temas señalados. Se vivencian a veces como algo merecido ("vendrán a encarcelarme y tienen razón para hacerlo"). Su base es el sentimiento de culpa. La manecilla de la culpa, dice Scheid, se desplaza entonces del autorreproche al castigo. Las ideas de perjuicio aparecen otras veces como reacciones del enfermo depresivo a conflictos ambientales. La tendencia al suicidio que abunda muchísimo entre los depresivos, adquiere su tonalidad máxima en los depresivos paranoides que se sienten acorralados ante la inminencia de un presunto encarcelamiento o algo semejante.

El hecho de que el d. depresivo tome un tema u otro entre los tres señalados depende mucho de los rasgos de la personalidad prepsicótica. "El religioso cree abandonar a Dios, el avaro cree perder su dinero y el hipocondriaco narcisista se siente despojado de su salud corporal" (Siebenthal). En las últimas décadas se han incrementado las ideas hipocondriacas y han descendido los sentimientos de culpa relacionados con una instancia meta-físico-religiosa. Esta modificación del d. depresivo parece deberse a dos factores: la invasión del cosmos por la actitud de ser-para-sí y la declinación de la de ser-para-otros; y la prevalencia de los cuadros depresivos atenuados sobre los intensos, ya que en tanto el d. hipocondriaco es propio de las depresiones leves, el d. de culpa sólo aparece en las depresiones intensas. Este segundo factor se halla concatenado con el primero, puesto que la pérdida en expresividad de los cuadros depresivos y otras psicosis parece deberse, en parte, a la reducción de las disponibilidades existenciales y espirituales del ser, y este estrechamiento existencial y espiritual se refleja en la prevalencia del ser-para-sí sobre el ser-para-otros.

También en las fábulas de los d. esquizofrénicos se ha producido una metamorfosis. Los temas religiosos y místicos son ahora mucho más raros que antes. Privan hoy los d. técnicos, cuyos contenidos versan sobre máquinas y artefactos. En los enfermos con manía endógena, que representa el modelo contrapuesto a la depresión y se caracteriza por exaltación vital, aparecen con frecuencia ideas deliroides de grandeza, relacionadas con el vigor físico, los rendimientos intelectuales, la potencia sexual o la posesión de bienes materiales. En cambio, no aparecen casi nunca las ideas de elevación metafísico-religiosa, que representan la imagen inversa del sentimiento de culpa tan frecuente en los depresivos.

Delirio onírico. El d. en cuanto alteración de la conciencia o d. onírico está integrado por estos dos elementos: la obnubilación de la conciencia y el onirismo. La obnubilación de la conciencia se caracteriza esencialmente por la dificultad en percatarse de las cosas y la lentitud del curso del pensamiento. Cuando es muy acentuada, se acompaña de incoherencia y desorientación. El onirismo es una actividad psíquica automática, constituida por fenómenos análogos a los sueños, especialmente visiones.

En el d. onírico hay tres grados. La forma más ligera es el subdelirium, cuya expresión clínica es muy discreta: una leve obnubilación de la conciencia acompañada de inquietud psicomotora, angustia o irritabilidad y una deformación perceptiva que puede conducir a experiencias alucinatorias. La forma intermedia es el estado oniroide o d. onírico subagudo, en el que el enturbamiento de la conciencia tiene un carácter moderado y existen además producciones alucinatorias visuales muy vivas. La forma acentuada del d. onírico es el d. agudo (delirium acutum). La conciencia se halla muy desorganizada. Por una parte, existe un intenso ofuscamiento de la conciencia, con desorientación e importantes alteraciones del pensamiento. Por otra, un onirismo muy desarrollado, que se caracteriza por la aparición de múltiples alucinaciones visuales: objetos, animales, personas, escenas, etc. El material alucinatorio está mal constituido, mal configurado y tiene una tonalidad grotesca o fantástica. Las visiones pueden ocupar todo el campo de la conciencia, mezclarse con la realidad o aparecer sólo aisladamente bajo la forma de escenas o figuras que carecen de congruencia con relación a los objetos del campo perceptivo real. Este último modo de aparecer de las alucinaciones es más propio de los estados oniroides que de los d. agudos.

También pueden presentarse alucinaciones auditivas, táctiles, quinestésicas, genitales y cenestésicas. Pero el grueso de la experiencia onírica está integrado siempre por las imágenes visuales alucinatorias. Las producciones oníricas suelen organizarse en torno al miedo y al pánico o a la euforia y la exaltación. Es más frecuente lo primero que lo segundo. También pueden organizarse sobre la base de un cierto tema. Los temas profesionales son bastante frecuentes. En esta coyuntura, el enfermo vive escenas propias de la vida profesional con una gran carga afectiva. La conciencia onírica tiene una construcción muy deficiente y una actualidad inmediata muy viva. Todo es vivido muy intensamente. Cada imagen alucinatoria suscita una gran resonancia afectiva y psicomotora. El enfermo con d. onírico agudo exhibe una gran actividad psicomotora: lucha contra las imágenes monstruosas y terroríficas, trata de huir de un incendio, se defiende contra los furiosos animales que le atacan, etc. En cualquier caso, la conducta y la vida emocional están dirigidas por las producciones oníricas lujuriantes y caóticas.

El estado somático suele estar afectado por dos clases de alteraciones: las que corresponden al proceso fundamental responsable del d. onírico y las secundarias a éste como fiebre, deshidratación, falta de apetito, trastornos gastrointestinales, taquicardia, hipotensión arterial y una eliminación insuficiente de orina. La evolución de los d. oníricos tiene lugar con gran rapidez. En unos días se decide la suerte del enfermo: la plena curación o el fallecimiento. l;ste puede deberse a la noxa somática productora del d. onírico o a distintos accidentes: infecciones intercurrentes, colapso vascular, uremia, etc. La aplicación precoz de un tratamiento integrado por las medicinas adecuadas para el proceso somático básico, rehidratación, sedación, tónicos cardiacos y antibióticos, suele tener éxito casi siempre. Todo d. onírico exige el establecimiento de un tratamiento adecuado con la máxima urgencia.

Causas. Las causas más frecuentes de los d. oníricos son los procesos infecciosos, las intoxicaciones, las carencias vitamínicas y distintas enfermedades cerebrales. Los ancianos caen en el d. onírico con extraordinaria facilidad. El diagnóstico precocísimo y la terapéutica consiguiente pueden salvar satisfactoriamente la apremiante situación. Los d. oníricos de los ancianos eran erróneamente interpretados hasta hace no mucho tiempo como demencias seniles. La causa de los mismos es difícil de descubrir algunas veces. Puede consistir en un brusco descenso de la tensión arterial, espontáneo o secundario a un medicamento, o en una neumonía silenciosa.

Vencido el d. onírico, el enfermo suele conservar sólo algunos recuerdos fragmentarios del mismo. Algunas veces ocurre que el enfermo, ya en estado de lucidez de conciencia, sigue creyendo en la realidad de sus experiencias oníricas. A esta incidencia se llama, impropiamente, d. residual. Generalmente, estas reliquias del d. onírico se extinguen paulatinamente en unas semanas o meses. Pero a veces sirven de núcleo para la construcción de un d. sistematizado (sistema de ideas deliroides), cuya fábula suele ser los celos o la persecución. Esto ocurre especialmente en los d. oníricos alcohólicos, cuyo modelo más representativo es el delirium tremens. Las peculiaridades de este d. frente a los demás d. oníricos son los siguientes: amplios temblores de las extremidades y la musculatura peribucal, afectividad oscilante entre la euforia y la irritabilidad, una obnubilación de la conciencia sólo ligera y un onirismo muy intenso, representado sobre todo por imágenes visuales de animales y menos veces por visiones de gentes diminutas: alucinaciones liliputienses o vivencias propias del trabajo: delirio profesional.

V. t.: ALUCINACIONES; CONFUSIÓN MENTAL; DEPRESIÓN; ESQUIZOFRENIA; PARANOIA; PERCEPCIÓN II; VIVENCIAS.

F. ALONSO-FERNÁNDEZ.

BIBL.: F. ALONSO-FERNÁNDEZ, Fundamentos de la psiquiatría actual, I y II, Madrid 1968; K. JASPERS, Allgemeine Psychopathologie, 8 ed. Berlín 1965; J. J. LóPEZ IBOR, Percepción y humor delirante, "Actas Luso-Españolas de Neurología y Psiquiatría" 12, 1953, 89-102; íD, Estudios sobre la esquizofrenia, "Actas LusoEspañolas de Neurología y Psiquiatría" 17, 1958, 107; íD, Las neurosis como enfermedades del ánimo, Madrid 1966; K. SCHNEIDER, Psicopatología clínica, Madrid 1961.